Preço plano de saúde; reajuste plano de saúde

Plano de saúde, cada vez mais caro

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Valor Econômico | Por Beth Koike, De São Paulo –

O reajuste médio dos planos de saúde empresariais, modalidade que representa 67% do setor, deve ser de 19% neste ano, de acordo com dados da consultoria Aon.

Trata-se de um percentual acima do aumento de 17,9% aplicado em 2017. O argumento das operadoras de planos de saúde é que a introdução de novas tecnologias, o envelhecimento da população e o uso excessivo dos convênios médicos puxam para cima o custo da saúde, conhecido no setor como inflação médica. No entanto, outras modalidades de planos de saúde que enfrentam esse mesmo cenário está praticando reajustes menores em relação ao índice adotado em 2017.

No plano individual, a correção neste ano será de 10%, o que representa uma redução de 3,55 pontos percentuais. Os planos de saúde coletivos por adesão estão aumentando em média 18%, contra 22% do ano passado.

Chama atenção também que um dos critérios considerados para calcular o reajuste dos convênios individuais é a variação dos custos médicos hospitalares dos planos empresariais.

A diferença fica ainda mais gritante quando se considera que a inflação medida pelo IPCA fechou em 2,95% em 2017. Despesas como aluguel e dissídios de funcionários, que acompanham a inflação geral, poderiam ajudar a baixar o custo, mas a Abramge, entidade que representa as operadoras, justifica que os ganhos foram impactados negativamente pela queda de 5,3% no número de usuários, enquanto a quantidade de exames e terapias avançou 11,9% e 24%, respectivamente, de 2014 a 2016.

Considerando o acumulado entre 2013 e 2018, o preço do plano empresarial aumentou 158,35% e do convênio individual, 92,59%. Nesse período, os preços de serviços de saúde, que compõem o IPCA, variaram 79,65%, enquanto o próprio IPCA subiu 41,93%.

Diante de um cenário com índices tão distintos, afloram questionamentos sobre qual o indicador mais adequado para precificar os planos. Neste mês, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou um acréscimo de 10% no preço dos convênios voltados à pessoa física. O Idec, organização de defesa do consumidor, questionou e entrou na Justiça defendendo um reajuste de 5,7%, com base no IPCA-Saúde (que leva em consideração também produtos como óculos de grau e por isso é inferior ao IPCA-Serviços de Saúde). O caso chegou ao Tribunal Regional Federal (TRF) que manteve o percentual proposto pela ANS.

 

Indicadores

Há algum tempo interlocutores da área da saúde vêm sugerindo a criação de um indicador que sirva de balizador, a fim de evitar o atual problema. As conversas, no entanto, nunca avançaram. “O setor da saúde suplementar carece de um índice de referência que reflita o real custo da saúde no Brasil. Os atuais indicadores, além de confundirem a cabeça do consumidor, não cabem mais no seu bolso. Um índice dessa natureza vai fomentar uma saudável competição dentro do setor, em prol dos consumidores e das empresas mais eficientes”, disse José Seripieri Junior, fundador da Qualicorp, administradora de planos coletivos por adesão. Para a Abramge, a criação de um indicador dessa natureza vai engessar o setor. “Todo mercado regulado concentra, engessa, tira a liberdade e acaba aumentando o preço”, disse Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge.

Os questionamentos devem se agravar com o percentual médio de 19% pleiteado neste ano pelas operadoras para planos empresariais – o benefício representa a segunda maior despesa da área de recursos humanos, ficando atrás apenas da folha de pagamento. A negociação entre operadoras e as companhias contratantes do benefício é livre, ou seja, há espaço para embates que podem chegar à Justiça. “O número de ações contra o reajuste dos planos vêm aumentando. O problema é que falta transparência por parte das operadoras, que não deixam claro quais os critérios adotados para se chegar aos índices de reajuste”, disse o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.

Cobrança de 40% de procedimentos médicos pode dobrar mensalidade de plano de saúde

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A possibilidade de cobrança de 40% do valor dos procedimentos médicos dos usuários de planos de saúde preocupa as entidades de defesa do consumidor. As novas regras para franquia e coparticipação da Agência Nacional Saúde Suplementar (ANS), publicadas hoje no Diário Oficial da União, limitam a cobrança extra ao valor da mensalidade. Ou seja, quem tem um plano individual com mensalidade de R$ 500 pode pagar por mês até o mesmo valor de franquia e coparticipação, o que pode resultar num pagamento mensal à operadora de mil reais.

Para Paulo Miguel, diretor executivo do Procon-SP, a expansão do limite de coparticipação de 30% para 40% é absurda:

— Queria saber se a ANS fez alguma avaliação sobre a capacidade de reserva financeira dos usuários de planos de saúde para saber se eles têm condição de arcar com esses custos? Esse percentual é absurdo. O governo muda regras de cartão de crédito e cheque especial dizendo que quer diminuir o endividamento e empurra goela abaixo essas novas normas de plano de saúde que podem deixar o consumidor endividado de vez.

Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), não há justificativa técnica para um percentual de coparticipação de 40%.

— O dobro da mensalidade é muita coisa, mesmo com o limitador anual. A pessoa quando contrata um plano de saúde já escolhe um de mensalidade máxima que consegue pagar sem comprometer suas outras prioridades. E ela não vai saber com clareza que aquele plano pude custar em um ano inteiro o dobro do valor contratado — ressalta a advogada Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em Saúde do Idec.

Miguel e Ana Carolina também temem que o alto percentual de coparticipação nos procedimentos possam levar a redução do cuidado da saúde pelo consumidor.

— A pessoa que já está pagando franquia de procedimentos passados vai fazer como se precisar usar o plano novamente? — questiona a advogada do Idec.

Ana Carolina ressalta ainda o fato de a ANS não ter estabelecido regras para a forma de comunicar ao usuário do plano sobre as normas de cobrança de franquia e coparticipação:

— A ANS não se preocupou em dispor sobre regras de publicidade para esses planos que deixem claro o seu potencial de endividamento. A regulação ainda permite a cobrança de procedimentos de urgências e emergências.

O advogado especialista em direitos à saúde, Rafael Robba, concorda, e acrescenta que as operadoras precisam transmitir de forma clara e transparente, tanto na propaganda, quando no momento pré-contratual, quais são os valores aos quais o consumidor estará sujeito ao optar por um plano com franquia, com coparticipação ou sem tais mecanismos.

— É preciso que as operadoras transmitam de forma muito adequada esses novos parâmetros para que o consumidor entenda ao que estará sujeito e, assim, faça uma escolha consciente do que melhor atenda a seu perfil.

 

Robba ressalta que essa transparência não deve se limitar ao pré-contratual, mas é essencial para o momento da utilização do plano, já que a coparticipação, por exemplo, é um percentual do valor que o plano de saúde paga pelo procedimento ao prestador de serviço:

— Hoje, a gente não sabe quais são esses valores, quanto a operadora paga para o hospital ou para o médico pelo serviço que está sendo prestado ao usuário. Precisam dar transparência a esses valores, para que o consumidor saiba exatamente o que ele vai pagar quando faz um exame, quando vai a uma consulta. Essa questão da informação é muito sensível e é algo que a ANS precisa fiscalizar e punir os casos em que esses dados não são fornecidos ao cliente.

O advogado acrescenta que a ANS precisa adotar mecanismos para que os planos sem coparticipação e franquia não sumam do mercado, como aconteceu com os planos individuais e familiares.

Paulo Miguel também critica a cobrança em procedimentos de urgência e emergência e reforça a falta de participação das entidades de defesa do consumidor na formulação das regras de coparticipação e franquia:

— Não fomos ouvidos em momento algum. Criadas para proteger o consumidor, as agências reguladoras inverteram o seu papel.

Para a advogada do Idec, a forma como a ANS tratou da matéria revela que os instrumentos de participação social da agência são mecanismos pró-forma, que não proporcionam a efetiva consideração das demandas dos usuários.

 

Fonte: O Globo

cirurgia intrauterina pelo plano de saúde

Plano de saúde cobre cirurgia intrauterina para tratamento de mielomeningocele

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Ainda que não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as operadoras de planos e seguros saúde não podem restringir tratamentos quando há indicação médica expressa.

Uma paciente, com 23 (vinte e três) semanas de gestação, recebeu o diagnóstico de que seu filho apresentava mielomeningocele, defeito congênito que afeta a espinha dorsal, estando associado à hidrocefalia, herniação cerebral, comprometimento cognitivo e motor, além de disfunções do intestino e da bexiga.

Para diminuição das sequelas, foi indicada a realização de cirurgia fetal intrauterina de correção pré-natal, procedimento de alta complexidade que necessariamente deveria ser realizado até a 28ª (vigésima oitava) semana da gravidez.

Contudo, a operadora de plano de saúde do qual a paciente era beneficiária se recursou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no supramencionado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco haveria cobertura contratual.

Em recente decisão liminar proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, reconheceu-se a presença dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado pela pacienta e o perigo de dano caso se aguardasse o desfecho da ação para realização do tratamento, já que ultrapassaria o período gestacional indicado.

Na ação, a autora destacou que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é causa impeditiva para cobertura do tratamento, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para sua paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme Súmulas 96 e 102, que dispõem, respectivamente, que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Trata-se de grande conquista em prol do consumidor, com aplicação dos direitos básicos previstos em lei.

¹Mielomeningocele. https://www.neurocirurgia.com/content/mielomeningocele-cirurgia. Último acesso em 05/02/2018.

>> Decisão comentada por Patrícia Gomes Dantas, advogada bacharel em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura e pós-graduada em Direito do Consumidor pela Escola Paulista da Magistratura – EPM. OAB: 310.886

Cobrar franquia em planos piora saúde e pune só pacientes

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Entidades de defesa dos direitos do consumidor criticam as mudanças estudadas pelo governo para cobrar franquia e coparticipação em consultas e exames. Elas dizem que as empresas estão culpando injustamente os clientes pelos problemas do setor, que o desperdício de recursos precisa ser resolvido pelas próprias operadoras e que as cobranças podem prejudicar a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças.

O governo estuda criar regras sobre a oferta de planos de saúde com franquia, de forma semelhante a um seguro de carro. Para usar o plano, o cliente teria que pagar um valor adicional, além das mensalidades. Também seria regulada a coparticipação, que significa pagar uma parte de consultas e exames (vários planos já fazem isso, mas não existe uma regulação formal).

 

Todas as mudanças só valeriam para novos contratos. Os atuais planos não teriam alterações.

 

 

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), agência reguladora do setor, e as operadoras de saúde dizem que as regras vão suprir lacunas na legislação, reduzir o valor das mensalidades e diminuir o desperdício de recursos com consultas e exames feitos sem necessidade. As empresas são contra limitar o valor das cobranças e oferecer um pacote mínimo de serviços grátis.

 

Ninguém faz exame só porque quer, diz Idec 

 

Para o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), é importante que o consumidor tenha consciência dos custos do serviço de saúde, mas ele não é culpado pelo desperdício. O poder do consumidor de acionar os serviços de saúde por iniciativa própria, diz o instituto, é restrito a consultas e a alguns exames. Procedimentos mais caros e internações em hospitais são sempre feitos a pedido do médico.

Ninguém faz um exame, uma tomografia, por exemplo, porque quer. Faz porque o médico pediu, diz Ana Carolina Navarrete, advogada do Idec especializada no setor.

“Quem procura o médico está numa situação de vulnerabilidade porque tem algum problema de saúde e precisa dele. Se o profissional diz que você deve fazer determinado exame, como você pode responder que não? Que conhecimento técnico você tem para recusar?” Ana Carolina Navarrete, advogada do Idec.

Rodrigo Serra Pereira, coordenador do Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do estado de São Paulo, diz que podem existir casos de clientes que fazem exames e consultas sem precisar, mas essa não é a regra. Segundo ele, o “argumento das empresas é só retórico”

“É fácil jogar a culpa na parte mais fraca”, diz. “Mas o problema é outro, pode ser a má gestão das operadoras, por exemplo, ou as relações entre elas, os médicos e os hospitais, que são complexas. Não é o consumidor.”

A necessidade de as operadoras terem uma melhor gestão também é citada pelo advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde. “A utilização indevida dos serviços é um risco ao qual as operadoras estão sujeitas, mas existem outros mecanismos eficazes para diminuir esse gasto, sem ser a cobrança de franquia, como as auditorias, por exemplo”.

 

Prejuízo à prevenção de doenças

 

O Idec e o núcleo da Defensoria afirmam que as cobranças podem ter um efeito negativo na saúde dos beneficiários dos planos de saúde porque eles não deixariam de usar só serviços desnecessários – deixariam de usar tudo. “Isso acaba retardando o diagnóstico de doenças e prejudicando a prevenção”, afirma Pereira.

A ANS diz que as normas vão contemplar um pacote mínimo de consultas e exames isentos de franquia e coparticipação, o que pode evitar ou amenizar o risco para a prevenção. Também deve ser estabelecido um limite mensal e anual no valor da franquia, para “proteger a exposição financeira do beneficiário”, segundo a agência.

As operadoras são contrárias ao limite e ao pacote mínimo por entenderem que o mercado de planos de saúde é capaz de se regular sozinho, com a competição entre as empresas.

Navarrete, do Idec, diz que essa ideia de autorregulação funciona em alguns mercados, mas não no de saúde, devido ao fosso entre o acesso das empresas e dos consumidores à informação. “A assimetria entre o consumidor e o plano de saúde é muito grande. A empresa sabe tudo. Sabe o que está vendendo e sabe quais são os preços de cada procedimento”, diz. “O consumidor não tem o mesmo nível de informação técnica.”

 

Planos podem ser negativos para idosos e doentes crônicos

 

Um ponto positivo das normas em estudo, segundo Pereira e Rafael Robba, é que elas vão criar regras mais claras para práticas que já existem no mercado. Tanto a franquia quanto a coparticipação estão previstas em resolução da ANS desde 1998, mas nunca haviam sido regulamentadas. Embora a franquia, em geral, não seja adotada, a cobrança da coparticipação já acontece em diversos planos.

Caso as novas regras sejam confirmadas, os especialistas orientam o consumidor a obter o máximo de informação possível sobre os custos envolvidos em cada plano oferecido pelas operadoras.

Para idosos e pessoas com doenças crônicas, o cuidado deve ser redobrado, já que a cobrança da franquia e da coparticipação com o uso frequente do plano de saúde pode compensar eventuais quedas nas mensalidades, jogando para cima os gastos totais.

 

Fonte: Portal Uol | Economia

STJ limita acesso a medicamentos não disponíveis no SUS

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No ano passado, o Governo do Estado gastou R$ 936 milhões com a compra de remédios não disponíveis na rede pública para pacientes que conseguiram ordem judicial. Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), em 2017 foram distribuídas 14.357 ações contra o Estado e prefeituras para fornecimento de medicamentos. Só em Santos foram 156.

A chuva de processos e a constante judicialização da saúde fez com que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definisse critérios para a tramitação de ações para obtenção de medicamentos que não constam da lista do Sistema Único de Saúde (SUS).

Juízes de todo o País só deverão deferi essas solicitações quando forem atendidas três condições: laudo médio fundamentado que comprove a necessidade do medicamento e a ineficácia de outros tratamentos oferecidos pelo SUS; comprovação de incapacidade financeira do paciente em arcar com o custo do medicamento; e a existência de registro da droga na Anvisa.

Para a advogada Tatiana Harumi Kota, especializada em Direito de Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, o paciente encontra dificuldades para obter medicamentos que estão fora do SUS. “De certa forma, a decisão do STJ favorece o acesso a medicamentos que estão fora da lista do SUS, desde que respeitados alguns requisitos. No entanto, a restrição financeira do paciente ofende a Constituição e a exigência do registro na Anvisa retarda o início do tratamento, uma vez que o processo de aprovação é demorado para que  todos os trâmites burocráticos possam ser cumprido”.

Fonte: A Tribuna

Cancelamento plano de saúde empresarial

Cancelamento do plano de saúde empresarial pela operadora é ilegal

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Muitos consumidores buscam a proteção do Poder Judiciário para impedir o cancelamento unilateral de contratos empresariais. Nesses casos, o Judiciário tem reprovado o comportamento das operadoras e reconhece, em diversas decisões, a ilegalidade do cancelamento.

Muitos não sabem disso, mas os contratos de planos de saúde empresariais podem ser cancelados pelas operadoras, sem qualquer motivo, mediante uma simples notificação com 60 dias de antecedência.

Essa é uma prática comum dos planos de saúde, especialmente quando os beneficiários de determinado plano empresarial deixam de ser interessantes para a operadora por estarem em tratamento ou serem pessoas idosas.

Por outro lado, a contratação de novos planos de saúde por pessoas idosas ou portadoras de doenças preexistentes tem sido cada vez mais difícil, o que torna a rescisão imotivada de um contrato empresarial uma conduta perversa, que coloca o beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade

Dificilmente o consumidor é informado, no momento da contratação de um plano de saúde empresarial, acerca da possibilidade desse plano ser cancelado de forma unilateral pela operadora. Na maioria dos casos, o consumidor é surpreendido com o cancelamento de seu contrato em meio a um tratamento de saúde ou quando já está na fase idosa.

Por conta de condutas como essa, muitos consumidores buscam a proteção do Poder Judiciário para impedir o cancelamento unilateral de contratos empresariais. Nesses casos, o Judiciário tem reprovado o comportamento das operadoras, conforme é possível verificar na decisão proferida pelos Desembargadores da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgarem o Recurso de Apelação nº 1028373-25.2017.8.26.0100:

Em que pese a argumentação das rés, pelo que se observa a fls. 37, trata-se de contrato celebrado em nome de empresa, com poucos beneficiários (quatro), o que configura contrato familiar travestido de coletivo.

Assim, cabível, no presente caso, a aplicação extensiva do artigo 13, § único, II, da Lei 9.656/98, que veda a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou falta de pagamento por período superior a 60 dias, o que não ocorreu no presente caso.

A rescisão unilateral do contrato, neste momento, implicaria na interrupção da cobertura do tratamento dos beneficiários do plano, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, o que não pode ser admitido.

Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem garantido aos beneficiários de contratos de planos de saúde empresariais a mesma proteção concedida aos consumidores de planos individuais e familiares, proibindo que a operadora cancele um contrato, exceto quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.

LEIA MAIS: O cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora na visão do Poder Judiciário

*Decisão comentada por Rafael Robba é advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados. Bacharel em Direito pela Univ. Santo Amaro – UNISA, pós-graduado em Responsabilidade Civil pela Fund. Getúlio Vargas (FGV), Mestre e Doutorando em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina da USP e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. OAB: 274.389 rafael@vilhenasilva.com.br