Veja Saúde | Tatiana Kota | 03/02/2022 Read more »
UOL | Henrique Santiago | 06/02/2022 | Marcos Patullo e Rafael Robba
A aposentada Shirley Pinto, 61, descobriu um câncer no pulmão e diz que não está conseguindo tratar adequadamente a doença no plano de saúde da Amil por causa da saída de um hospital referência no setor. Assim como ela, outros clientes reclamam de descredenciamentos de hospitais, confusão na orientação de pacientes e dificuldade de realizar até exames rotineiros.
Segundo eles, os problemas acontecem desde o fim do ano passado, e os clientes associam tudo à transferência da carteira de planos individuais e familiares da Amil para outras empresas.
A Amil repassou mais de 330 mil planos de usuários de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná para duas empresas: A APS (Assistência Personalizada à Saúde) e o fundo de investimentos Fiord Capital.
A APS pertence ao grupo United Health Brasil, que também é dono da Amil, e a Fiord é uma empresa fundada em novembro de 2021, um mês antes da troca de negócios.
Especialistas afirmam que o descredenciamento da rede só é possível em casos excepcionais, desde que haja substituição por opções equivalentes. A Amil negou irregularidades e disse que segue as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Leia a nota da empresa mais abaixo.
Sem hospital, pagou exame do bolso
Em novembro de 2021, a aposentada Shirley Pinto, 61, descobriu que estava com células cancerosas no pulmão. Após se recuperar do baque, ela ouviu do médico que teria de retornar ao Hospital Paulistano para passar por uma biopsia guiada por tomografia.
Ao tentar marcar o exame por telefone, soube que seu plano da Amil havia sido excluído do hospital. Sem encontrar opções disponíveis no convênio, Shirley pagou cerca de R$ 6.000 do próprio bolso para descobrir que seu pulmão esquerdo está com adenocarcinoma, um tumor maligno, em estágio inicial.
Ela abriu uma reclamação no site da ANS. Em seguida, a Amil solicitou o envio do pedido médico, mas demorou cinco dias para responder, segundo a paciente.
Com a confirmação, Shirley deveria ser submetida a dois exames adicionais para saber se o câncer seria extraído por meio de cirurgia ou quimioterapia. Mais uma vez, tentou agendar os procedimentos na página da Amil. Sem sucesso.
A aposentada iniciou 2022 sem saber como irá tratar o câncer. É cliente da operadora há mais de 10 anos e paga mensalidade de quase R$ 1.400.
Ela foi informada da chegada da APS em 27 de dezembro, dia da biopsia, e recebeu uma carta em casa com o mesmo conteúdo em 6 de janeiro.
Além da perda do Hospital Paulistano, outros hospitais e laboratórios foram eliminados do seu plano, como o Samaritano Paulista e o CDB (Centro de Diagnósticos Brasil).
“Estou revoltada por ser impedida de enfrentar uma uma doença contra a qual poucos têm força para brigar. Como vou guerrear se nem os exames consigo fazer?”, diz Shirley, que desembolsou mais R$ 800 para passar novamente no médico.
O Procon-SP (Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor de São Paulo) recebeu 131 reclamações contra a Amil entre 1º e 18 de janeiro, nove a menos do que em dezembro de 2021. O órgão prometeu analisar a transferência de contratos para a APS.
A ANS registrou 2614 reclamações contra a Amil em janeiro, 13% a mais do que em dezembro de 2021. As críticas são voltadas para o atendimento, reembolso e gerenciamento de atividades como autorizações prévias, por exemplo.
Atendimento negado
A representante comercial autônoma Letícia Fantinatti, 55, soube que seu convênio havia sido repassado para a APS enquanto pesquisava um novo plano de saúde na internet. Um dia antes, em 20 de dezembro, ela buscou internação no Hospital Samaritano, que foi negada.
Letícia convive desde 2015 com falta de potássio, cuja origem não foi identificada, mas causa uma série de problemas, como cãibras, fraqueza muscular, alteração dos batimentos cardíacos e da respiração. Em uma dessas crises ela foi até o hospital, como sempre faz em situações mais graves, de três a quatro vezes ao mês.
Quando já estava na sala de triagem, foi informada que seu plano havia sido descredenciado do hospital. Ao ligar para a central de atendimento da Amil, ouviu que deveria procurar assistência no Hospital Paulistano.
Entrou em seu carro e dirigiu até lá para descobrir que também não havia atendimento disponível. “Eu queria chorar, estava em crise e não tinha potássio. Eu temia pela minha vida.”
“O aplicativo da Amil informa que posso ser atendida nos hospitais que estava acostumada a ir, mas se vou até o local me negam atendimento.”
Letícia não sabe mensurar quantos hospitais e laboratórios deixaram de fazer parte da sua rede. Não foi notificada da entrada de estabelecimentos substitutos à altura. Ela já buscou teleconsulta, só que a espera de até oito horas a desanimou. Seu convênio custa cerca de R$ 1.100 por mês.
Nas últimas semanas, entrou em contato com escritórios de advocacia para saber o que pode ser feito no seu caso. Ela pretende entrar na Justiça. “Eu não aceito essa transferência arbitrária.”
Exames básicos são recusados
Ana Karine de Almeida, 41, não consegue mais fazer exames de rotina. Ela começou a suspeitar que havia “uma movimentação estranha” em novembro, quando a autorização para um procedimento demorou 20 dias. Até então, era só elogios à Amil.
Cliente da empresa há mais de 15 anos, a gerente de uma escola de idiomas optou por um plano robusto que cobre uma rede hospitalar e laboratorial de ponta na cidade de São Paulo. Mora em Barueri, na região metropolitana, e geralmente se desloca até a capital para receber atendimento médico.
“Eu pago muito caro, e meu uso é muito baixo”, resume.
Ela desembolsa aproximadamente R$ 1.800 para bancar o seu plano e o da mãe, uma idosa de 66 anos. Até agora, perdeu atendimento em sete hospitais, inclusive o único disponível em Barueri.
Reprodução de tela do aplicativo da Amil com tempo de espera acima de 45 minutos para atendimento em teleconsulta Imagem: Reprodução
Amil nega problemas
Procurada pelo UOL, a Amil disse em nota que só pôde informar seus clientes sobre a transferência à APS após a aprovação pela ANS, em 22 de dezembro. Disse também que não há irregularidades no serviço prestado aos clientes desde que passou o bastão para a operadora que faz parte do grupo United Health Brasil.
A Amil afirma ainda que as movimentações na rede credenciada seguem as normas da agência reguladora.
“A empresa reitera que não houve nenhuma modificação de rede credenciada e de contrato vigente com os beneficiários em função da transferência de carteira ocorrida no dia 1º de janeiro de 2022.”
O que dizem os advogados
O UOL conversou com os advogados especialistas em direito à saúde Rafael Robba e Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva, e Melissa Kanda, do escritório Farah Kanda, para responder a perguntas sobre o que os conveniados da Amil devem fazer se notarem alterações no plano de saúde. Confira as respostas abaixo:
Com a transferência da carteira de planos da Amil para a APS, o descredenciamento da rede da Amil pode acontecer?
A APS pratica uma conduta ilegal e abusiva ao descredenciar os hospitais. Quando o plano de saúde inclui na rede credenciada um prestador de serviço, ele cria no consumidor uma expectativa de que essa empresa que está listada ficará à disposição durante toda a vigência do contrato.
Se acontecer a substituição de um prestador de serviço, a empresa é obrigada a incluir um substituto que se equipare ao que foi excluído, ou seja, deve estar na mesma região e ter a mesma qualidade de serviço. No entanto, essa é uma medida excepcional.
Se o cliente paga para fazer exames, a Amil tem de reembolsar?
Se os exames estão previstos como de cobertura obrigatória no rol da ANS e o plano de saúde não garantiu, o beneficiário pode ser ressarcido. Isso pode ser feito por meio judicial, solicitando o ressarcimento pelos valores pagos e a manutenção da rede credenciada.
Quanto tempo a operadora tem para responder aos clientes?
Depende. Situações de urgência e emergência precisam de autorização de imediato. Cada procedimento dispõe de um prazo máximo de acordo com o atendimento que o paciente necessita. Eles podem ser vistos na Resolução Normativa 259 da ANS.
Pacientes com doenças graves têm prioridade?
Sim, porque o tratamento não pode ser interrompido e a nova operadora de saúde tem de garantir a continuidade, inclusive, no mesmo hospital. A reclamação deve ser registrada no site da ANS.
Quais outros canais devo consultar para fazer reclamações?
O consumidor pode acessar a ouvidoria da Amil e também os órgãos de defesa do consumidor. No caso dos clientes da Amil, é recomendável acessar as páginas do Procon de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Se o problema não for resolvido, é recomendável entrar com ação judicial.
Mudanças no controle da Amil podem impactar o segmento de planos individuais e gerar maior concentração de mercado; clientes transferidos reclamam de rede credenciada Read more »
Olhar Digital | Matheus Barros | 2/02/2022 Read more »
O Globo | Ligia Bahia | 29/01/2022 Read more »
Jota | Saúde Suplementar | Rafael Robba | 30/01/2022 Read more »
Uma situação cada vez mais comum é a negativa de planos de saúde de custearem medicamentos e tratamentos prescritos a seus segurados. Em geral, eles alegam só ser obrigados a fornecer remédios e procedimentos que constam no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que estipulou uma lista do que deve ser necessariamente coberto. Quando o paciente tem uma doença rara, que exige fármacos importados, muitas vezes com valores que chegam a centenas de milhares de dólares, o quadro torna-se ainda mais complexo. Read more »
O Globo | Naira Trindade | 24/01/2022 Read more »
“Fui diagnosticado com câncer de próstata e recebi prescrição médica para iniciar o tratamento. Porém, ao solicitar autorização de cobertura, meu plano de saúde NEGOU medicamento e procedimento.”
Como se não bastasse todo o desgaste emocional com a doença, muitos pacientes oncológicos travam também uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.
Plano de saúde nega Radioterapia IMRT e medicamento Abiraterona. Entenda o caso.
Após receber o diagnóstico de câncer de próstata, o paciente se submeteu a tratamento quimioterápico, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. Devido a gravidade do quadro clínico, o médico prescreveu início de Radioterapia IMRT e uso do medicamento Zytiga (Abiraterona) por tempo indeterminado.
Considerando que a doença possui cobertura contratual e a radioterapia foi solicitada junto ao hospital devidamente credenciado, o paciente acionou o plano de saúde para obter autorização do tratamento. Contudo, a operadora NEGOU a cobertura do medicamento e da radioterapia, sob o argumento de que não estariam previstos no Rol da ANS.
Fique atento aos seus direitos! A negativa de cobertura é considerada abusiva.
1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Paciente recorre ao Poder Judiciário para garantir tratamento de câncer de próstata
Paciente recorre ao Poder Judiciário para garantir tratamento de câncer de próstataNesse momento, o beneficiário que pagou pontualmente as mensalidades do plano de saúde, tinha a expectativa de que a contraprestação seria devida e necessária. Porém, se vê totalmente desamparado pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que estava aflito para iniciar o tratamento oncológico.
Sem condições de suportar com os custos elevados do tratamento e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura da radioterapia IMRT e do medicamento Abiraterona.
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Liminar concedida: Justiça determina cobertura integral do tratamento de câncer de próstata
Ao analisar o caso, o juiz da 39ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde disponibilizasse as sessões de Radioterapia IMRT conforme prescrição médica, bem como fornecimento do medicamento Abiraterona, até alta definitiva, no prazo de 48 horas.
Na decisão, o magistrado citou um caso semelhante a respeito do direito ao tratamento oncológico:
“Plano de saúde – Negativa de cobertura da Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT), pelo procedimento não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames e medicamentos necessários ao tratamento – Autonomia médica na indicação do procedimento adequado ao paciente – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Recurso desprovido” (TJSP, 4ª Câmara de Direito Privado: Apelação Cível nº 1053149-87.2020.8.26.0002, Rel. Des. Alcides Leopoldo).
Felizmente, o Poder Judiciário tem entendimento favorável para que os pacientes diagnosticados com câncer de próstata possam realizar o tratamento oncológico através do plano de saúde. O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, seja ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não.
Importante destacar que, há situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento de forma particular.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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Migalhas | 13.01.2022 | Barbara Areias Rezende
A partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes.
Muitos funcionários que têm plano de saúde vinculados à relação de emprego talvez não saibam, mas a lei 9.656/98 – que regulamenta os planos de saúde – garante a manutenção dessa assistência médica, mesmo após a demissão sem justa causa.
O objetivo é amparar o funcionário demitido e resguardar o acesso à saúde no período de vulnerabilidade a partir de dois cenários possíveis: a manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou por prazo indeterminado.
O único critério que diferencia os cenários é a condição do funcionário na ocasião da demissão, pois, para fazer jus à manutenção do plano de saúde por prazo indeterminado, é necessário que esse funcionário já esteja aposentado antes mesmo da rescisão do contrato de trabalho. Para aquele que ainda não se aposentou, o prazo máximo de permanência no plano de saúde será de 02 (dois) anos.
Ainda que louvável a garantia de extensão do plano de saúde, a lei estabelece requisitos objetivos para acesso a esse direito.
Advogada Barbara Areias Rezende, Vilhena Silva Advogados
O primeiro requisito é justamente a participação conjunta do funcionário no pagamento do plano de saúde, por meio de descontos em seu holerite. Ou seja, ao longo da relação de trabalho, o funcionário contribuirá com a empresa no custeio do plano de saúde, sem limite mínimo de valores.
A contribuição do plano de saúde é uma opção que a empresa disponibiliza aos funcionários, e não uma obrigatoriedade. Sendo assim, se não há descontos mensais e fixos no holerite do empregado, mas apenas descontos ocasionais de coparticipação, esse empregado já não preenche o primeiro requisito.
Para análise desse requisito é importante ficar atento a todo o período em que o funcionário trabalhou na empresa, porque, se em algum momento houve a contribuição direta ao plano de saúde (descontos fixos em holerite), é possível que esse funcionário faça jus à extensão desse plano.
O segundo requisito diz respeito ao tempo mínimo de contribuição do plano de saúde para que, assim, o funcionário tenha acesso aos prazos máximos garantidos na lei (dois anos e prazo indeterminado).
Para aquele que ainda não se aposentou, o tempo de contribuição é fundamental para o cálculo da garantia de manutenção do plano de saúde. A lei estabelece que esse funcionário terá direito a usufruir do plano, após a demissão, pelo período equivalente a 1/3 (um terço) do tempo total que contribuiu para o plano de saúde enquanto era funcionário.
Nesse cenário, o prazo de manutenção deve ser, no mínimo, de 06 (seis) meses e, no máximo, de 24 (vinte e quatro) meses. Isto é, a manutenção do plano de saúde após o vínculo empregatício deve, necessariamente, ultrapassar 06 meses, caso contrário, a empresa estará descumprindo o que determina a legislação.
Para aquele já aposentado na ocasião da demissão, o tempo mínimo de contribuição para manutenção vitalícia do plano de saúde é de 10 (dez) anos. Se, contudo, o funcionário demitido sem justa causa não tenha alcançado os dez anos de contribuição, a manutenção do plano será garantida na razão de um ano para cada ano de contribuição.
A análise do primeiro e segundo requisitos ao funcionário demitido e aposentado deve ser feita em conjunto e com bastante cautela, pois, ainda que esse funcionário, no ato da demissão sem justa causa, não esteja contribuindo mensalmente para o plano de saúde, terá direito à manutenção vitalícia do plano de saúde se, no período total da relação empregatícia, já tiver contribuído por dez anos.
O preenchimento de ambos os requisitos garantirá, portanto, a extensão do plano de saúde ao funcionário demitido sem justa causa (por prazo determinado e indeterminado), extensão essa que também vinculará os dependentes inscritos no plano de saúde quando da vigência do contrato de trabalho.
Um benefício ainda mais seguro aos dependentes é que, além de aproveitarem a manutenção do plano de saúde, poderão usufruir desse direito mesmo com o falecimento do ex-funcionário (titular do plano de saúde). Essa garantia consta expressamente na lei e, por isso, o cancelamento do plano de saúde nesse contexto é considerado abusivo.
Para o exercício da manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou indeterminado, é fundamental que esse funcionário assuma o pagamento integral do plano de saúde.
A definição de pagamento integral nada mais é do que o valor descontado do holerite do empregado, somado ao valor que a empresa pagou à operadora pelo plano desse funcionário. O total dessa soma será a exata quantia que o funcionário demitido e aposentado assumirá no período de manutenção do plano de saúde.
Com a garantia de extensão do plano de saúde, o funcionário passa, então, a ser denominado como funcionário inativo e é essencial que a Operadora de Saúde mantenha as mesmas condições de cobertura, rede credenciada e preço que são disponibilizadas aos empregados ativos da empresa, assim entendido como aqueles que ainda permanecem com vínculo empregatício.
Isso significa que, mesmo com a responsabilidade de pagar a integralidade do plano de saúde, o funcionário inativo não pode ter qualquer diferença de tratamento em relação ao funcionário ativo, sob pena de invalidar a finalidade de proteção estabelecida na lei de planos de saúde.
Muitos são os casos em que o funcionário inativo é surpreendido com alterações contratuais, principalmente do método de preço da mensalidade após fazer jus à manutenção do plano de saúde. Nesses casos, é necessário analisar se essas alterações também foram aplicadas aos funcionários ativos. Caso a resposta seja negativa, há sérios indícios de violação à lei 9.656/98.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, órgão superior do Poder Judiciário que analisa violação de lei federal, reconheceu que as condições do plano de saúde de vínculo empregatício devem atingir todos os beneficiários, ativos e inativos, inclusive em relação à forma de fixação do preço de mensalidade, sendo vedada à Operadora aplicar metodologia diferente de cobrança entre as carteiras de empregados e ex-empregados.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça – que, inclusive, deve prevalecer entre os tribunais brasileiros por se tratar de entendimento que uniformizou a interpretação da lei 9.656/98 sobre o tema – permite uma proteção e equidade aos funcionários inativos, para serem tratados como se ativos ainda fossem perante a Operadora de Saúde, com a ressalva apenas de pagamento integral da mensalidade.
Portanto, a partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes, sem qualquer imposição contratual específica à nova condição de inativo, que, eventualmente, não se aplique aos funcionários ativos.
A observância dos pontos acima permite uma relação de transparência e pleno exercício do direito conferido pela lei 9.656/98 ao beneficiário vulnerável, devendo ser constantemente monitorada, a fim de evitar qualquer abusividade e ameaça à manutenção do plano de saúde.
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