Istoé Dinheiro | 16/02/2022 Read more »
Estadão | Izael Pereira, Iander Porcella, Daniel Weterman e Júlia Marques | 10/02/2022 | Rafael Robba Read more »
Jornal Nacional – Rede Globo | 10/02/2022 | Renata Vilhena Silva
Venda foi suspensa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que questiona a capacidade financeira dos novos sócios para garantir a sustentabilidade da operadora e o valor envolvido na operação.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu a venda da APS, uma empresa do Grupo Amil. O negócio impacta mais de 300 mil beneficiários do plano de saúde.
A Heloísa Lima enfrenta uma batalha contra uma doença degenerativa e rara: a atrofia muscular espinhal (AME). O tratamento depende de exames feitos a cada três meses e da aplicação de um medicamento em hospital. Ela é segurada individual da Amil, no Rio, há 17 anos. Paga R$ 1,8 mil por mês. Mas desde o fim de 2021, diz que está cada vez mais difícil conseguir exames pelo plano.
“Entrei em contato com o laboratório que sempre faço, só que ele já estava descredenciado. Então recorri a outro laboratório, que também costumo fazer, e também estava descredenciado e também não poderia mandar atendimento domiciliar”, conta Heloísa.
A administradora de empresas Eva Guerrero também está com dificuldades na Amil. Ela mantém quatro pessoas da família no plano individual há 20 anos. E percebeu que a partir de outubro, laboratórios em São Paulo começaram a ser descredenciados.
“O exame que antigamente eu fazia, o check-up, em um dia, eu demoro quatro, cinco dias agora. Eu preciso ir várias vezes na mesma unidade porque não tem agendamento, ou tenho que ir em unidades distintas, porque uma faz uma coisa, outra faz outra”, relata Eva.
As queixas são dos segurados de planos individuais da Amil. São pelo menos 340 mil pessoas nos estados de São Paulo, do Rio e do Paraná. E coincidem com uma sequência de negócios cheios de detalhes.
A gigante americana do setor de saúde – UnitedHealth Group – é a proprietária da Amil e de uma outra seguradora de saúde com apenas 11 mil clientes, do interior de São Paulo; a APS.
Em dezembro de 2021, a United – que estuda sair do Brasil – repassou toda a sua carteira de planos individuais para a APS. A ANS autorizou essa transferência.
A carteira individual é considerada extremamente deficitária porque os reajustes de preços são limitados e controlados pela ANS. Ao contrário dos planos coletivos empresariais, bem mais rentáveis e reajustados por outros critérios.
Em janeiro, uma nova tentativa de transação. Um grupo receberia R$ 3 bilhões da Amil para assumir os planos de saúde individuais e familiares que já estavam com a APS.
Ele é formado por três sócios: a empresa Seferin e Coelho; a Fiord Capital – uma gestora de investimentos criada em novembro do ano passado e liderada pelo sérvio naturalizado brasileiro Nikola Lukic – e uma pessoa física, Henning Von Koss.
Na quarta (9), a Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu impedir a Amil de fechar a venda para o grupo. A ANS proibiu que os atuais sócios da APS se retirem do quadro social da empresa e questionou a capacidade financeira dos novos sócios para garantir a sustentabilidade da operadora e o valor envolvido na operação.
“Nós não temos qualquer conhecimento desses grupos, nós não recebemos qualquer documentação até agora relacionada a esses investidores, razão pela qual a gente só pode se manifestar quando a gente conseguir avaliar todos os documentos que eles possivelmente apresentem”, afirma Paulo Rebello, diretor-presidente da ANS.
Representantes do grupo afirmam que têm experiência nas áreas de saúde e administração financeira. Mas especialistas em saúde suplementar dizem que esse negócio ainda precisa de muitas explicações. Afinal, o que está em jogo são as vidas e a saúde de 340 mil brasileiros – muitos deles idosos.
Advogada Renata Vilhena Silva
A advogada Renata Vilhena já representa clientes que estão entrando na Justiça contra a Amil. Elar diz que o grupo é desconhecido para assumir um negócio tão importante.
“Parece uma grande emboscada para os consumidores. Esse grupo dos idosos, dos planos individuais que têm reajuste controlado está indo para uma empresa que ninguém sabe quem é, não tem uma sede, não tem os funcionários e as pessoas ficam realmente muito inseguras”, destaca a advogada, especializada em direito da saúde.
De qualquer forma, a ANS reforça que a Amil não pode deixar os segurados com o atendimento prejudicado.
“Qualquer operação de rede, ele precisa fazer uma equivalência contratando o mesmo serviço para que os consumidores sejam atendidos. Então, isso eles precisam fazer e, o fazendo, têm que comunicar os seus beneficiários com antecedência mínima de 30 dias”, destaca Paulo Rebello.
A Amil declarou que não houve nenhum ajuste atípico na rede credenciada. Que todos os anos há mudanças na rede de hospitais, consultórios e laboratórios. E que seguiu rigorosamente as normas da ANS.
O UnitedHealth Group Brasil, dono da Amil, informou que, depois dos questionamentos da agência reguladora, está revisando o processo de compra e venda da APS.
Já o grupo que pretende comprar a APS afirmou que os sócios têm longa experiência no setor de saúde e na área financeira. Que considera o negócio viável financeiramente e que poderá trazer melhorias ao serviço prestado.
UOL | Henrique Santiago | 06/02/2022 | Marcos Patullo e Rafael Robba
A aposentada Shirley Pinto, 61, descobriu um câncer no pulmão e diz que não está conseguindo tratar adequadamente a doença no plano de saúde da Amil por causa da saída de um hospital referência no setor. Assim como ela, outros clientes reclamam de descredenciamentos de hospitais, confusão na orientação de pacientes e dificuldade de realizar até exames rotineiros.
Segundo eles, os problemas acontecem desde o fim do ano passado, e os clientes associam tudo à transferência da carteira de planos individuais e familiares da Amil para outras empresas.
A Amil repassou mais de 330 mil planos de usuários de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná para duas empresas: A APS (Assistência Personalizada à Saúde) e o fundo de investimentos Fiord Capital.
A APS pertence ao grupo United Health Brasil, que também é dono da Amil, e a Fiord é uma empresa fundada em novembro de 2021, um mês antes da troca de negócios.
Especialistas afirmam que o descredenciamento da rede só é possível em casos excepcionais, desde que haja substituição por opções equivalentes. A Amil negou irregularidades e disse que segue as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Leia a nota da empresa mais abaixo.
Sem hospital, pagou exame do bolso
Em novembro de 2021, a aposentada Shirley Pinto, 61, descobriu que estava com células cancerosas no pulmão. Após se recuperar do baque, ela ouviu do médico que teria de retornar ao Hospital Paulistano para passar por uma biopsia guiada por tomografia.
Ao tentar marcar o exame por telefone, soube que seu plano da Amil havia sido excluído do hospital. Sem encontrar opções disponíveis no convênio, Shirley pagou cerca de R$ 6.000 do próprio bolso para descobrir que seu pulmão esquerdo está com adenocarcinoma, um tumor maligno, em estágio inicial.
Ela abriu uma reclamação no site da ANS. Em seguida, a Amil solicitou o envio do pedido médico, mas demorou cinco dias para responder, segundo a paciente.
Com a confirmação, Shirley deveria ser submetida a dois exames adicionais para saber se o câncer seria extraído por meio de cirurgia ou quimioterapia. Mais uma vez, tentou agendar os procedimentos na página da Amil. Sem sucesso.
A aposentada iniciou 2022 sem saber como irá tratar o câncer. É cliente da operadora há mais de 10 anos e paga mensalidade de quase R$ 1.400.
Ela foi informada da chegada da APS em 27 de dezembro, dia da biopsia, e recebeu uma carta em casa com o mesmo conteúdo em 6 de janeiro.
Além da perda do Hospital Paulistano, outros hospitais e laboratórios foram eliminados do seu plano, como o Samaritano Paulista e o CDB (Centro de Diagnósticos Brasil).
“Estou revoltada por ser impedida de enfrentar uma uma doença contra a qual poucos têm força para brigar. Como vou guerrear se nem os exames consigo fazer?”, diz Shirley, que desembolsou mais R$ 800 para passar novamente no médico.
O Procon-SP (Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor de São Paulo) recebeu 131 reclamações contra a Amil entre 1º e 18 de janeiro, nove a menos do que em dezembro de 2021. O órgão prometeu analisar a transferência de contratos para a APS.
A ANS registrou 2614 reclamações contra a Amil em janeiro, 13% a mais do que em dezembro de 2021. As críticas são voltadas para o atendimento, reembolso e gerenciamento de atividades como autorizações prévias, por exemplo.
Atendimento negado
A representante comercial autônoma Letícia Fantinatti, 55, soube que seu convênio havia sido repassado para a APS enquanto pesquisava um novo plano de saúde na internet. Um dia antes, em 20 de dezembro, ela buscou internação no Hospital Samaritano, que foi negada.
Letícia convive desde 2015 com falta de potássio, cuja origem não foi identificada, mas causa uma série de problemas, como cãibras, fraqueza muscular, alteração dos batimentos cardíacos e da respiração. Em uma dessas crises ela foi até o hospital, como sempre faz em situações mais graves, de três a quatro vezes ao mês.
Quando já estava na sala de triagem, foi informada que seu plano havia sido descredenciado do hospital. Ao ligar para a central de atendimento da Amil, ouviu que deveria procurar assistência no Hospital Paulistano.
Entrou em seu carro e dirigiu até lá para descobrir que também não havia atendimento disponível. “Eu queria chorar, estava em crise e não tinha potássio. Eu temia pela minha vida.”
“O aplicativo da Amil informa que posso ser atendida nos hospitais que estava acostumada a ir, mas se vou até o local me negam atendimento.”
Letícia não sabe mensurar quantos hospitais e laboratórios deixaram de fazer parte da sua rede. Não foi notificada da entrada de estabelecimentos substitutos à altura. Ela já buscou teleconsulta, só que a espera de até oito horas a desanimou. Seu convênio custa cerca de R$ 1.100 por mês.
Nas últimas semanas, entrou em contato com escritórios de advocacia para saber o que pode ser feito no seu caso. Ela pretende entrar na Justiça. “Eu não aceito essa transferência arbitrária.”
Exames básicos são recusados
Ana Karine de Almeida, 41, não consegue mais fazer exames de rotina. Ela começou a suspeitar que havia “uma movimentação estranha” em novembro, quando a autorização para um procedimento demorou 20 dias. Até então, era só elogios à Amil.
Cliente da empresa há mais de 15 anos, a gerente de uma escola de idiomas optou por um plano robusto que cobre uma rede hospitalar e laboratorial de ponta na cidade de São Paulo. Mora em Barueri, na região metropolitana, e geralmente se desloca até a capital para receber atendimento médico.
“Eu pago muito caro, e meu uso é muito baixo”, resume.
Ela desembolsa aproximadamente R$ 1.800 para bancar o seu plano e o da mãe, uma idosa de 66 anos. Até agora, perdeu atendimento em sete hospitais, inclusive o único disponível em Barueri.
Reprodução de tela do aplicativo da Amil com tempo de espera acima de 45 minutos para atendimento em teleconsulta Imagem: Reprodução
Amil nega problemas
Procurada pelo UOL, a Amil disse em nota que só pôde informar seus clientes sobre a transferência à APS após a aprovação pela ANS, em 22 de dezembro. Disse também que não há irregularidades no serviço prestado aos clientes desde que passou o bastão para a operadora que faz parte do grupo United Health Brasil.
A Amil afirma ainda que as movimentações na rede credenciada seguem as normas da agência reguladora.
“A empresa reitera que não houve nenhuma modificação de rede credenciada e de contrato vigente com os beneficiários em função da transferência de carteira ocorrida no dia 1º de janeiro de 2022.”
O que dizem os advogados
O UOL conversou com os advogados especialistas em direito à saúde Rafael Robba e Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva, e Melissa Kanda, do escritório Farah Kanda, para responder a perguntas sobre o que os conveniados da Amil devem fazer se notarem alterações no plano de saúde. Confira as respostas abaixo:
Com a transferência da carteira de planos da Amil para a APS, o descredenciamento da rede da Amil pode acontecer?
A APS pratica uma conduta ilegal e abusiva ao descredenciar os hospitais. Quando o plano de saúde inclui na rede credenciada um prestador de serviço, ele cria no consumidor uma expectativa de que essa empresa que está listada ficará à disposição durante toda a vigência do contrato.
Se acontecer a substituição de um prestador de serviço, a empresa é obrigada a incluir um substituto que se equipare ao que foi excluído, ou seja, deve estar na mesma região e ter a mesma qualidade de serviço. No entanto, essa é uma medida excepcional.
Se o cliente paga para fazer exames, a Amil tem de reembolsar?
Se os exames estão previstos como de cobertura obrigatória no rol da ANS e o plano de saúde não garantiu, o beneficiário pode ser ressarcido. Isso pode ser feito por meio judicial, solicitando o ressarcimento pelos valores pagos e a manutenção da rede credenciada.
Quanto tempo a operadora tem para responder aos clientes?
Depende. Situações de urgência e emergência precisam de autorização de imediato. Cada procedimento dispõe de um prazo máximo de acordo com o atendimento que o paciente necessita. Eles podem ser vistos na Resolução Normativa 259 da ANS.
Pacientes com doenças graves têm prioridade?
Sim, porque o tratamento não pode ser interrompido e a nova operadora de saúde tem de garantir a continuidade, inclusive, no mesmo hospital. A reclamação deve ser registrada no site da ANS.
Quais outros canais devo consultar para fazer reclamações?
O consumidor pode acessar a ouvidoria da Amil e também os órgãos de defesa do consumidor. No caso dos clientes da Amil, é recomendável acessar as páginas do Procon de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Se o problema não for resolvido, é recomendável entrar com ação judicial.
Uma situação cada vez mais comum é a negativa de planos de saúde de custearem medicamentos e tratamentos prescritos a seus segurados. Em geral, eles alegam só ser obrigados a fornecer remédios e procedimentos que constam no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que estipulou uma lista do que deve ser necessariamente coberto. Quando o paciente tem uma doença rara, que exige fármacos importados, muitas vezes com valores que chegam a centenas de milhares de dólares, o quadro torna-se ainda mais complexo. Read more »
JOTA | Renata Só Severo | 16.01.2022
Consumidor Moderno | Ivan Ventura | 14.01.2022
Correio Braziliense | 14/01/2022
Valor Econômico | Arthur Rosa | 13/01/2022
Pelo menos quatro recentes decisões, da 3ª e 4ª Turmas, são favoráveis a pacientes
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem obrigado planos de saúde a fornecerem medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), apesar de haver entendimento, firmado por meio de recursos repetitivos, em sentido contrário. Há pelo menos quatro recentes decisões favoráveis a pacientes – três da 3ª Turma e uma da 4ª Turma.
Em 2018, o STJ bateu o martelo sobre a questão. A 2ª Seção definiu, naquela ocasião, que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa (Tema 990). O entendimento foi o de que a Lei de Controle Sanitário (nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.
Para o relator dos recursos repetitivos (REsp 1712163 e REsp 1726563), ministro Moura Ribeiro, “o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei nº 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.
Agora, porém, os ministros têm flexibilizado em algumas situações esse entendimento. Alegam haver diferença com os casos julgados por meio de recursos repetitivos. Seguem a linha adotada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em julgamento sobre fornecimento pelos Estados de medicamentos sem registro na Anvisa.
No entendimento dos ministros do STF, medicamentos sem registro da Anvisa podem ser concedidos pelo Estados em situações excepcionais (Tema 500). Em casos envolvendo doenças raras e ultrarraras, em que há registro em agências estrangeiras de renome e quando não há substituto terapêutico com registro no Brasil.
Recentemente, a 3ª Turma do STJ obrigou uma operadora a cobrir a importação do medicamento Thiotepa/Tepadina, para tratamento de câncer. No caso, os ministros levaram em consideração que, apesar de ainda não ser registrado pela Anvisa, teve a importação autorizada em caráter excepcional pela própria agência.
Em seu voto (REsp 1886178), a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, afirma que “a autorização da Anvisa para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco”.
Em outro caso (REsp 1885384), também julgado pela 3ª Turma, o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, diz que, em se tratando de caso de doença ultrarrara, com incidência menor ou igual a um caso para cada 50 mil habitantes, “há substancial diferença material entre o caso em julgamento e os paradigmas, suficiente a amparar a necessidade de não aplicação da ‘ratio decidendi’ dos precedentes que deram ensejo ao Tema 990/STJ (distinguishing)”.
O caso é de uma paciente que requereu o fornecimento pela operadora de plano de saúde do medicamento Kineret (Anankira). É destinado ao tratamento de uma doença ultrarrara denominada Síndrome de Schnitzler.
Advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
A 3ª Turma, em outro caso relatado pelo ministro Paulo de Tarso Sanseverino (REsp 1816768), também concedeu medicamento a paciente, com um tipo de câncer raro (Síndrome de Sesary). No caso, o produto (Targretin, princípio ativo Bexaroteno) chegou a ter registro na Anvisa, que teria sido cancelado por mero desinteresse comercial, não por razões sanitárias, o que justificaria, segundo o relator, uma distinção com o Tema 990. Caso semelhante foi julgado pela 4ª Turma (REsp 1956342).
Para o advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, as decisões demonstram a necessidade de a jurisprudência evoluir e de se discutir os limites da aplicação do Tema 990 do STJ, em especial nos casos em envolvem doenças raras e ultrarraras. Um possível caminho para esse debate, acrescenta, é a aplicação do entendimento firmado pelo Supremo.
“Inevitavelmente, o STJ terá que estabelecer critérios para excepcionar a tese firmada no Tema 990 e impedir que a sua aplicação fria e literal acarrete injustiças”, afirma o advogado.
O advogado Rodrigo Araújo, do Araújo & Jonhsson Advogados Associados, que assessora o paciente do caso julgado pela 4ª Turma, diz que essa flexibilização já era esperada desde a formulação da tese pelo STJ. “A tese, em si, já foi uma surpresa à época em que foi firmada”, afirma. “Não há como prever [na tese] toda e qualquer situação.”
De acordo com o advogado, o entendimento majoritário do STJ, na época, era no sentido de que a cobertura de medicamento importado, mesmo sem registro na Anvisa, era devida pelos planos de saúde, desde que prescrito por médico, tivesse justificativa clínica e não houvesse outro fármaco similar disponível no país.
Já no entendimento do advogado Alexandre Tallo de Souza, do escritório Dagoberto Advogados, que atua para planos de saúde, essas decisões representam um retrocesso. Ele lembra que a Resolução Normativa nº 465, de 2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atualizar o rol de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, exige que o medicamento tenha registro ativo (artigo 17).
“A autorização [da Anvisa] garante a segurança do fármaco. Essas decisões contrariam a própria tese firmada pelo STJ e provocam um grande desequilíbrio na relação contratual”, diz o advogado.
Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que as operadoras “prestam todo e qualquer atendimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e é de extrema importância que este seja respeitado, pois a lista serve como diretriz para a precificação dos planos de saúde por meio de cálculos atuariais”.
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Folha de S. Paulo | Cláudia Collucci | 10.01.2022 | Rafael Robba
