Negativa de tratamento

Planos de saúde: quais são os principais motivos de processos de usuários contra operadoras

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Estadão | Paula Ferreira | 13/07/2023 | Rafael Robba

 

Número de ações na Justiça disparou; segundo especialistas e representantes do setor, um dos motivos é a aprovação da lei que ampliou o rol de cobertura de tratamentos

Após uma baixa recorde no número de novos processos contra planos de saúde durante a pandemia, o judiciário tem visto a quantidade de ações contra as operadoras crescer novamente. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) obtidos pelo Estadão mostram que somente nos três primeiros meses deste ano, 25 700 novas ações foram abertas contra planos de saúde. Especialistas no tema e representantes de planos de saúde convergem em um ponto: o aumento do fluxo é puxado em grande medida por queixas relacionadas a negativas de cobertura, alavancadas pela lei que flexibilizou o rol de tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na última década, 2020 e 2021 foram os anos com menor demanda judicial contra planos de saúde, com 75 510 e 76 530 novos processos, respectivamente. A partir de 2022, os índices voltaram a subir: foram 88 110 ações judiciais movidas contra os planos.

De acordo com Richard Pae Kim, que coordena o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ (Fonajus), o fim da emergência em saúde pública pela Covid-19 também estimulou as pessoas a voltarem aos serviços de saúde; além disso, o desabastecimento de determinados grupos de medicamentos e a falta de especialistas em determinadas áreas da medicina, em vários municípios do país, e de alguns serviços de alta complexidade, impulsionam o cenário de ações pós-pandemia.

Para especialistas e fontes do setor de saúde suplementar, a lei aprovada no Congresso que flexibilizou o chamado “rol taxativo” da ANS é um dos pontos principais nessa equação. A medida fixou critérios para que as operadoras tenham de pagar por procedimentos que não estejam previstos pela agência. De olho nisso, a expectativa das operadoras de planos de saúde é que as demandas judiciais sigam em alta.

Com a decisão, os planos deverão custear tratamentos que tenham eficácia científica comprovada, que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

Dados

Judicialização é um dos grandes gargalos do setor de saúde suplementar

Casos novos e casos em tramitação.

 

Planos de saúde rescindem contratos e deixam crianças sem tratamento

Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, que é o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, critica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo.

Em entrevista recente ao Estadão, o presidente da ANS, Paulo Rebello, afirmou que a agência está evoluindo “para tentar encontrar soluções que antecedem o processo judicial”. Segundo ele, há fiscalização proativa por parte da ANS, que inspeciona as operadoras e responde a denúncias feitas pelos clientes.

Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), enumera os fatores identificados pelo setor: “Havia 46,9 milhões de pessoas cobertas em 2019 e agora temos cerca de 50,6 milhões, é natural que o volume de demandas seja um pouco mais elevado”, observa.

“Fora isso, temos um panorama de fraudes muito maior e os fraudadores utilizam tanto da reclamação à ANS, para poder agilizar o pagamento, quanto de demandas judiciais. Tendo um volume maior de fraudes, por conta disso, as operadoras implementam mais instrumentos de controle, e até para quem está fazendo a utilização correta do plano de saúde acaba gerando algum tipo de desconforto, que pode gerar uma reclamação”, diz. “Outro ponto é a questão do rol de cobertura, que criou uma incerteza gigante sobre o que é coberto e o que não é”, acrescenta.

Em um comunicado publicado no início de junho, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) usou a judicialização como um dos argumentos para justificar reajuste de 9,63% nos planos individuais.

“A saúde suplementar vem sofrendo efeitos diretos do aumento da inflação na saúde e dos custos de tratamentos, medicamentos, procedimentos hospitalares e terapias. Já no âmbito regulatório, os últimos anos foram marcados por mudanças legislativas e regulatórias que impactaram diretamente na sustentabilidade do setor, como exemplo da Lei 14.454/2022, que modificou o caráter taxativo do rol, criando condicionantes frágeis e muito subjetivas para obrigar planos a cobrir itens fora da lista. Isso também está relacionado com outro fator bastante conhecido, a judicialização, que é prejudicial a todo o sistema de saúde”, disse a FenaSaúde.

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Em nota enviada à reportagem, a FenaSaúde afirmou que “o aumento da judicialização causa inequidade de acesso, compromete a previsibilidade das despesas assistenciais e exige uma maior alocação de recursos em provisões de longo prazo, incluindo custos com honorários advocatícios, perícias médicas e possíveis indenizações.”

 

Judicialização da saúde é um dos principais gargalos do setor

O passivo de ações que acumulam na Justiça faz com que nem mesmo as baixas recordes de novos processos ao longo da pandemia tenham conseguido reduzir o fluxo. Segundo os dados do CNJ, pelo menos desde 2020, quando o número total de processos em tramitação começou a ser contabilizado pelo conselho, a quantidade de ações aguardando resolução judicial aumentou quase 16%, passando de 106 510 ações naquele ano para 123 190 em 2023.

A psicóloga Priscila Antunes já entrou na justiça contra o plano de saúde pelo menos três vezes para garantir direitos aos pais idosos. Na ação mais recente, ela cobrou cobertura para fornecer tratamento para o pai em casa. Elzimar Antunes, de 77 anos, tem demência em nível avançado: não anda, quase não fala e se alimenta por sonda. O médico do idoso recomendou que ele recebesse assistência completa em domicílio, o que foi negado pelo plano de saúde.

“Conseguimos, via judicial, tudo aquilo que o médico dele achou pertinente”, relata Priscila, acrescentando que o pai paga o plano coletivo há quase 30 anos. “É um sentimento de impotência, de decepção por sermos tão antigos no plano, que é top internacional, e que pagamos com sacrifícios. Pagamos o plano para ter paz e acabamos tendo que nos desgastar para, no final, eles precisarem oferecer via justiça o que poderiam ter oferecido sem chegarmos a esse ponto.”

Após liminar obtida na justiça, o plano passou a providenciar home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, medicamentos, técnico de enfermagem 24 horas, visita mensal de médico, suporte de oxigênio, entre outros serviços. Antes disso, Priscila também já havia entrado na justiça para reverter reajustes abusivos do plano coletivo e reaver cobrança indevida, e foi vitoriosa em todas as situações.

 

Reajustes abusivos e rescisões de contrato

Os beneficiários também têm buscado a justiça para acionar as operadoras por reajustes abusivos e rescisões de contrato em planos coletivos.

“Essa prática acaba sendo muito mais comum em empresas de poucas vidas. Como é muito difícil contratar um plano individual e familiar às vezes a única opção que as famílias têm é contratar o plano por CNPJ. Apesar de serem planos empresariais, são aqueles que abarcam só três ou quatro vidas da mesma família. E é muito comum que a operadora acabe cancelando o plano daquela empresa. Esses casos acabam indo para justiça e, neste ano, tivemos aumento significativo de procura de clientes com esse tipo de demanda”, descreve Robba.

Com o acúmulo de processos, o judiciário tem buscado alternativas para facilitar a análise das ações pelos magistrados e agilizar decisões para que os pacientes não esperem por muito tempo. No fim do ano passado, o plenário do CNJ aprovou a regulamentação do Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (e-Natjus), criado para qualificar as decisões judiciais no âmbito da saúde. O e-Natjus é uma plataforma que reúne pareceres da área baseados em evidências científicas. De acordo com Kim, conselheiro do CNJ, o Fonajus está focado em desenvolver uma política para que o judiciário atenda adequadamente demandas relacionadas à área.

“Com a plataforma digital, essas decisões poderão ser tomadas com base em informação técnica, ou seja, levando em conta as evidências científicas. De quebra, esse auxílio técnico permite conferir mais rapidez ao processo, que poderia, por exemplo, ficar parado por meses aguardando uma perícia”, explica Kim.

A FenaSaúde defende que é necessário adotar estratégias de mediação e canais de ouvidoria para “manutenção da sustentabilidade do sistema”, e elogiou iniciativas como o NAT-Jus.

Para Novais, representante da Abramge, um elemento que poderia contribuir para evitar que tantas demandas cheguem à justiça é a adoção de protocolos e diretrizes clínicas para nortear as indicações dos médicos. Segundo ele, muitas vezes os profissionais recomendam tratamentos e medicamentos específicos e mais custosos enquanto poderiam recomendar outros com a mesma eficácia.

plano de saúde; home care; coparticipação ilegal; internação domiciliar; STJ; decisão judicial; direitos do paciente; cláusula abusiva; saúde suplementar; ANS.

É ilegal a cobrança de percentual de coparticipação em home care, decide Terceira Turma

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STJ | 31/03/2022
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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que é ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

A decisão teve origem em ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais ajuizada por uma beneficiária e sua filha contra a operadora de plano de saúde, em razão da recusa de cobertura do serviço de home care, durante 24 horas por dia, bem como do tratamento medicamentoso prescrito à mãe.

Segundo os autos, apesar das recomendações médicas para o acompanhamento da paciente em tempo integral, o plano se recusou a oferecer tal cobertura, alegando que a beneficiária não atendia aos critérios de elegibilidade para a concessão do serviço 24 horas, devendo, nesse caso, ser cobrada coparticipação.

 

Modificação do local de tratamento não exime o plano da cobertura

 

A sentença – mantida em segundo grau – declarou que, se a doença é coberta pelo contrato, a simples modificação do local do tratamento não basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário.

No STJ, a operadora sustentou que a possibilidade de cobrança da coparticipação está prevista no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/1998; portanto, não haveria ilicitude de sua conduta nem direito a reparação, conforme o artigo 927 do Código Civil.

 

Modalidades de home care e cobrança de coparticipação

 

Em seu voto, a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, explicou que, como definido pela Terceira Turma, o home care pode ocorrer em duas modalidades: a assistência domiciliar – atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio; e a internação domiciliar – atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

“Ambas as turmas da Segunda Seção do STJ assentaram entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, afirmou a magistrada.

Ela observou que o artigo 1º da Lei 9.656/1998 autoriza expressamente a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que a obrigação para o consumidor figure de forma clara no contrato. De acordo com o STJ – acrescentou a relatora –, a coparticipação é legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas não podendo impedir o acesso ao tratamento.

 

Exceção aos eventos relacionados à saúde mental

 

Porém, a magistrada lembrou que os artigo 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, para essa hipótese, os valores sejam prefixados e não sofram indexação por procedimentos ou patologias.

No caso dos autos, Nancy Andrighi ressaltou que a própria operadora informou que foi estabelecida em contrato a coparticipação do beneficiário sobre o total das despesas suportadas pelo plano no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores.

“É forçoso concluir pela ilegalidade da cláusula que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação domiciliar, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental”, disse a ministra.

Quanto à compensação por dano moral, a relatora lembrou que, em regra, o simples descumprimento contratual não gera dano moral de forma automática, mas a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde, pois isso agrava o seu quadro de aflição psicológica – circunstância que, no caso, foi apurada pelo tribunal de origem.

Home care: Paciente consegue tratamento

Home care: Paciente consegue tratamento

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Home care: Paciente consegue tratamento. Após receber o grave diagnóstico de neoplasia maligna da mama, a paciente iniciou severo tratamento oncológico, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e ingestão de diversos medicamentos em combate ao câncer.

Entretanto, a doença não regrediu e a beneficiaria sofreu uma descompensação cardiorrespiratória, sendo imediatamente transferida para a Unidade de Terapia Intensiva.

Equipe médica decide por Home Care

Considerando o complexo quadro da beneficiária, que já idosa e afligida por um carcinoma mamário metastático, dispneia aos mínimos esforços, dependência de oxigenoterapia e técnico de enfermagem, a equipe médica condicionou sua alta hospitalar ao Home care, tendo em vista o risco de contrair infecções oportunistas em ambiente hospitalar.

Plano de saúde nega cobertura

Apesar da gravidade da doença, para sua surpresa, seu plano de saúde recusou o custeio dos serviços de internação domiciliar.

O home care é uma extensão da internação hospitalar, que para melhor possibilitar a qualidade de vida ao paciente é prescrito em âmbito domiciliar, portanto, devidamente coberto pelo contrato do plano de saúde.

Home care: Paciente consegue tratamento

Diante da negativa abusiva, o Juiz da 14ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou a emissão de autorização para tratamento em regime domiciliar (“home care”), nos termos da indicação médica, no prazo de 48 horas.

O magistrado fundamentou sua decisão na Súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que prevê:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de” home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Decisão judicial: “(…) De todo o exposto, é possível extrair tanto a verossimilhança das alegações da requerente – uma vez que há comprovação do vínculo contratual, do estado de saúde da parte autora e da necessidade do tratamento, quanto o próprio perigo de dano na demora na concessão da tutela.
Desta feita, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para obrigar a requerida a emitir, no prazo 48 horas, nos termos da indicação médica de fls. 43, a autorização para tratamento em regime domiciliar (“home care”), sob pena de multa única a ser oportunamente arbitrada, sendo certo que para a fixação do montante será considerado eventual descumprimento. (…)”

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

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Home care plano de saúde

Home Care

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O home care é uma internação prestado na residência do paciente para continuidade do tratamento hospitalar. É uma modalidade que tem se revelado uma opção segura e eficaz para pacientes portadores de doenças crônicas ou agudas.

Segundo números do censo do núcleo nacional das empresas de serviços de atenção domiciliar (NEAD), atualmente, no Brasil, mais de um milhão de pacientes recebem atenção domiciliar.

O sistema de home care é bastante vantajoso não só para o paciente, que conta com a presença de seus familiares e com o conforto de sua residência, como para a operadora de saúde, enquanto é menos custoso do que o regime de internação hospitalar.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o home care?

O home care não consta entre as coberturas obrigatórias do rol de procedimentos da ANS. Entretanto, os Tribunais entendem que o plano de saúde não pode limitar os tratamentos prescritos aos pacientes, como o home care.

A questão é que, a partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para uma doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido – mesmo que não esteja no rol da ANS. Ou seja, a operadora não poderá alegar exclusão contratual.

Todavia, ao procurar o plano de saúde para autorizar o home care, o paciente recebe, na maioria das vezes, a negativa para tal tratamento. O argumento utilizado é, justamente, a exclusão contratual.

As negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica e não cabe à operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente. Assim, elas são obrigadas a respeitar a prescrição da equipe médica, a única responsável pelo tratamento indicado.

Diante da negativa, os pacientes não possuem outra solução a não ser buscar o Poder Judiciário para ser concedido o tratamento.

O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde e áreas relacionadas, como inventário, seguro de vida e previdenciário.

Em caso de dúvidas, entre em contato.

Paciente tem direito a home care pelo plano de saúde

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Em geral, home care significa atenção à saúde no domicílio, que permite ao paciente ser internado em sua própria residência, com o cuidado intensivo e multiprofissional, caracterizado pelo deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para o seu lar. É uma modalidade que tem se revelado uma opção segura e eficaz, direcionada a pacientes portadores de doenças crônicas ou agudas.

Atualmente no Brasil, mais de 1 milhão de pessoas recebem atenção domiciliar, seja atendimento (cuidado ambulatorial residencial) ou internação (hospitalização em casa). Os números são do censo do núcleo nacional das empresas de serviços de atenção domiciliar (NEAD).

O que explica esse aumento pela procura dos serviços domiciliares é o fato do home care ser um sistema que traz inúmeras vantagens tanto para o paciente, que corre menos risco de infecção, que conta com a presença constante de seus familiares e com o conforto de sua residência, como para a operadora de saúde, na medida em que é menos custoso que o regime de internação hospitalar.

Aliás, o que deve ficar claro é que a internação especial em regime de home care não é um desejo do paciente, e sim uma indicação médica, que não prescreve por mero comodismo do enfermo, mas para resguardar a saúde e propiciar o adequado tratamento ao necessitado.

Todavia, o beneficiário ao procurar seu plano de saúde para que autorize a internação domiciliar, recebe, na maioria das vezes, a negativa para tal tratamento, sob o fundamento de exclusão contratual, mesmo existindo vantagens para ambas às partes.

Com efeito, as negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe a operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a prescrição da equipe médica, a qual é a única responsável pelo tratamento indicado.

Diante da negativa dos planos de saúde, os pacientes e consumidores não possuem outra solução a não ser buscar o Poder Judiciário para que seja concedido o tratamento que melhor atende suas necessidades.

Desse modo, o TJ/SP, diante de reiteradas decisões, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal paulista, editou a súmula 90 em fevereiro de 2012, que diz:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Com isso, a Justiça se torna a principal aliada do consumidor contra as negativas dos planos de saúde, especificamente, quanto aos serviços de home care. Portanto, qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina.

Diante do exposto, à luz das normas protetivas ao consumidor, o TJ/SP, firmou entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos serviços de home care, são abusivas e não devem prosperar, e qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina, podendo ser combatida na Justiça.

Fonte: Migalhas

 

*Caio Henrique Sampaio Fernandes advogado e sócio no escritório Vilhena Silva Advogados.