Justiça garante direito ao tratamento domiciliar e reforça que operadora não pode recusar cobertura recomendada por médico
A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde ainda é uma das principais reclamações dos beneficiários no Brasil. Entre os casos mais graves, estão aqueles em que pacientes idosos ou com doenças neurológicas têm o direito ao tratamento home care (internação domiciliar) negado, mesmo com laudos médicos que comprovam a necessidade.
Neste artigo, explicamos um caso real julgado em São Paulo–SP, em que a Justiça determinou que a operadora arcasse com todos os custos do atendimento domiciliar e pagasse indenização por danos morais, além de orientações sobre como agir em situações semelhantes.
O que é home care e por que os planos de saúde tentam negar?
O home care, ou internação domiciliar, é um tipo de atendimento prestado em casa com suporte de profissionais da saúde, indicado para pacientes que não precisam permanecer no hospital, mas ainda requerem cuidados especializados, como:
Enfermagem 24 horas;
Fisioterapia respiratória e motora;
Administração de medicamentos;
Fornecimento de insumos e equipamentos médicos.
Apesar de ser reconhecido como alternativa segura e eficaz, muitas operadoras de saúde tentam excluir essa cobertura do contrato, o que já foi considerado abusivo pelos tribunais em diversas decisões.
Caso real: plano de saúde é condenado por negar home care a paciente com demência
Em processo julgado pela Justiça de São Paulo, uma paciente idosa, diagnosticada com demência e múltiplas comorbidades, teve o pedido de home care negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o serviço não estaria previsto no contrato.
Contudo, o juiz entendeu que a negativa violava os princípios da boa-fé contratual, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, já que o tratamento havia sido prescrito por médicos.
A sentença determinou:
Cobertura integral do home care, incluindo:
Equipe multidisciplinar;
Medicamentos e insumos;
Equipamentos necessários;
Pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, devido ao sofrimento gerado pela recusa injusta.
O que diz a jurisprudência sobre negativa de home care?
Os tribunais brasileiros têm entendimento pacífico de que:
A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situações de urgência, risco ou vulnerabilidade.
A recusa indevida configura prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51) e pode gerar:
Ação judicial para exigir o tratamento;
Indenização por danos morais e materiais;
Multas por descumprimento de ordem judicial.
Atuação jurídica especializada em São Paulo–SP
Se você está em São Paulo ou em qualquer cidade do estado, e teve o tratamento home care negado, procure imediatamente um advogado especializado em Direito à Saúde. O acompanhamento jurídico é essencial para:
Avaliar o contrato do plano de saúde;
Reunir os documentos médicos adequados;
Entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato;
Buscar reparação por danos morais e financeiros.
Como agir em caso de negativa de home care?
Solicite laudo médico detalhado, com indicação expressa do home care;
Peça a negativa por escrito do plano de saúde, com justificativa;
Reúna exames e históricos médicos;
Procure um advogado de confiança para ajuizar a ação e pedir liminar.
O direito ao tratamento home care deve ser respeitado pelos planos de saúde, especialmente quando existe indicação médica. A Justiça tem reconhecido esse direito e garantido não só a cobertura, como também indenizações aos pacientes prejudicados.
Se você enfrenta uma situação parecida, não aceite a negativa passivamente. Busque orientação jurídica para garantir o seu direito à saúde, à dignidade e ao cuidado adequado.
Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.
Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.
Por que os planos de saúde negam coberturas?
As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:
O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.
Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa de cobertura
Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:
Urgência e Emergência
Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.
Cirurgias, Exames e Procedimentos
Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.
Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)
A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.
Home Care
É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.
Próteses e órteses
Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.
Tratamento psiquiátrico
Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.
Tratamento oncológico
A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.
Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares
Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.
Como agir diante da negativa do plano?
Siga o passo a passo:
Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.
Dúvidas frequentes
O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?
Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.
É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?
Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.
E se o plano negar atendimento em caso de urgência?
A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.
Quando procurar ajuda jurídica?
Você deve buscar orientação jurídica sempre que:
O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.
Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.
Quando o beneficiário do plano de saúde precisa de cuidados médicos, mas não necessita, obrigatoriamente, permanecer internado, o médico pode recomendar o home care, uma continuidade dos serviços prestados no hospital, mas dentro da casa do paciente.
Todos os planos de saúde da modalidade hospitalar devem cobrir esse tipo de atendimento, caso ele seja prescrito. Não há um tempo de duração específico para o home care, que deve ser fornecido até a alta do beneficiário.
Além possibilitar o tratamento humanizado, o home care diminui os riscos de uma internação, como explica a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados.
“Em internação home care, o beneficiário é submetido a menos riscos de agravamentos relacionados ao ambiente hospitalar, como infecções. Ao mesmo tempo, experimenta melhora na qualidade de vida por ficar mais próximo dos familiares e em casa. Ademais, a operadora tem menos gastos em relação à internação”, diz Estela.
Quando o beneficiário do plano de saúde solicita, por ordem médica, o home care, o convênio precisa providenciar uma equipe de enfermagem especializada para cuidar do paciente. Os profissionais se revezam nos cuidados, sendo responsáveis por administrar medicamentos e aplicar técnicas que aliviam as dores e ajudam na recuperação.
Além disso, os profissionais costumam atualizar o prontuário de cada paciente de modo remoto. Dessa forma, os médicos podem ter acesso ao quadro em tempo real e permanecer atentos caso seja necessário alterar algum procedimento.
A advogada explica ainda que não só as despesas com a equipe multidisciplinar, que pode incluir, além de técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos, psicólogos e outros profissionais, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Exames, medicamentos e outros itens para o atendimento em casa, como alimentação parenteral, devem ser custeados.
“A operadora, contudo, não é obrigada a arcar com fraldas, produtos de higiene, algodão, gaze e outros semelhantes”, explica Estela, que também frisa que adaptações que tornem a residência mais acessível, como a instalação de rampas, barras de apoio e pisos diferenciados, ficam a cargo da família do paciente.
Embora a lei seja clara a respeito do home care nem sempre os beneficiários têm seus direitos respeitados. Esse é o caso de um morador de São Paulo, diagnosticado com doença de Parkinson em 2019. Sem conseguir andar e necessitando de ajuda para tarefas cotidianas, ele necessita de cuidados profissionais domiciliares dia e noite.
A equipe médica recomendou o home care, mas a esposa do paciente, que foi nomeada sua curadora, precisou recorrer à Justiça para conseguir o tratamento domiciliar, embora a súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já tenha estabelecido que, havendo expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, é abusiva a exclusão do atendimento.
“Ante a negativa de cobertura do home care pela via administrativa, apenas uma decisão judicial pode determinar que a operadora forneça o serviço tal como prescrito por médico assistente até alta médica. Logo, a Justiça é a última esperança para o beneficiário concretizar seu direito de acesso à devida assistência médica”, defende Estela.
Se estiver necessitando de home care e não estiver conseguindo, não hesite em procurar um advogado especializado em saúde para ajudá-lo.
Home care: plano de saúde deve custear conforme recomendação médica. Quando um paciente é internado e recebe alta hospitalar, mas ainda precisa de cuidados médicos específicos, uma das soluções é a solicitação de assistência médica por meio de home care.
Nestes casos, o paciente requer um atendimento de alta complexidade, que exige alimentação e administração de medicamentos por meio de sonda, oxigênio, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou cuidados especializados por conta de escaras, feridas típicas de quem fica muito tempo acamado.
Nessa modalidade de atendimento, o paciente, por recomendação médica, é liberado da unidade de saúde, onde estaria mais sujeito a contrair uma infecção, por exemplo, e volta para casa, sendo acompanhado por uma equipe composta por enfermeiros e técnicos em enfermagem, conforme indicação médica. Muitas vezes, ele também conta com uma equipe multidisciplinar, envolvendo fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapia ocupacional e atendimento nutricional.
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care, todavia as operadoras costumam dizer que não são responsáveis pelo custeio. Isso não é verdade.
Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Os planos de saúde tentam se livrar da obrigação inserindo no contrato cláusulas de exclusão de home care, mas é possível, sim, obtê-lo, pois a conduta é abusiva sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, explica a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
“Se há cobertura da internação hospitalar, o plano de saúde deve garantir a extensão do seu tratamento deste paciente em sua residência, desde que haja indicação médica. O Poder Judiciário entende que essas negativas são abusivas e, inclusive, já se manifestou a respeito na Súmula 90 do TJ/SP, que é clara: ‘Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer’”.
Tatiana explica que se houver negativa do plano de saúde para custear o home care, o paciente deve procurar um advogado, levando documentos como relatório médico detalhado, laudos e exames que justifiquem a necessidade do home care.
Além disso, é necessário anexar documentos que comprovem a recusa do plano, além de documentos pessoais, carteirinha, comprovante de pagamento das três últimas mensalidades. Com isso, o profissional especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso e ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, contra a operadora. Normalmente, a liminar é analisada em poucos dias e, se for favorável, irá beneficiar o paciente de forma rápida.
Tatiana também esclareceu algumas dúvidas sobre o home care. Confira:
Para quem é indicado o home care?
O médico é quem define quais pacientes podem se beneficiar do home care, mas, normalmente, ele é indicado para pessoas de alta complexidade dependentes de profissionais especializados, oxigênio, equipamentos, alimentação parenteral, medicamentos endovenosos/intramuscular, que não precisam ficar mais internadas em ambiente hospitalar, mas ainda necessitam de cuidados médicos especializados em casa.
Qual a diferença entre atendimento domiciliar e internação domiciliar? Os dois se encaixam na categoria home care?
Sim, o home care pode ter os dois formatos. A internação domiciliar é voltada para pacientes clinicamente estáveis, mas que precisam de tratamento sob supervisão médica. É o caso de pessoas em cuidados ou paliativos, ou com processos infecciosos prolongados.
Esse tipo de home care oferece uma estrutura personalizada e requer equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico.
Já o atendimento domiciliar é indicado para casos menos complexos, que exigem a administração de medicamentos injetáveis ou a realização de curativos. Normalmente, são pessoas que podem precisar de reabilitação, com fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
Um cuidador pode substituir o home care?
Não, ele exerce funções diferentes daquelas oferecidas por um home care. O cuidador será responsável pela higiene do paciente, auxiliará a alimentação e poderá administrar medicamentos via oral. Ele cuida do bem-estar do paciente, assim como um familiar, e não necessita de conhecimento técnico.
A equipe do home care, por sua vez, tem conhecimentos específicos e administra remédios via endovenosa, podendo administrar alimentação parenteral, por exemplo. Essa equipe é coberta pelo plano de saúde, mas o cuidador, não.
Qual a vantagem do home care para o paciente?
Um paciente fora do ambiente hospitalar costuma ter uma recuperação mais rápida e corre menos risco de contrair infecções. Além disso, recebe assistência em um ambiente familiar. Outra vantagem é que, com o home care, ele libera leitos no hospital para quem realmente precisa de internação hospitalar.
E o plano de saúde, se beneficia?
Sim, pois o home care acaba reduzindo os custos, já que a internação domiciliar tem despesas menores do que a permanência prolongada em um hospital.
Qual a diferença entre hospital de retaguarda e home care?
Os hospitais de retaguarda, também conhecidos como unidades de transição ou de cuidados prolongados, são indicados para pacientes que, embora não precisem mais de cuidados intensivos, ainda necessitam de suporte médico para se recuperar adequadamente. Nesse ponto, eles se parecem muito com o home care.
Normalmente, eles são indicados para pacientes que não têm condições de receber a equipe de home care em casa, seja por serem sozinhas, seja por não terem condições adequadas.
É comum que as operadoras de planos de saúde neguem a continuidade do tratamento em hospitais de retaguarda sob a justificativa de exclusão contratual. Nesses casos, também é possível acionar a Justiça em busca da internação, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde devem garantir cobertura para internações necessárias à recuperação do paciente. A autorização da internação, se o local mais adequado, segundo os médicos, for um hospital de retaguarda, a internação deve ser autorizada.
Paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde
Apesar das nítidas vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor, ou seja, o paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde.
Sob o mesmo ponto de vista, se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica e o paciente tem direito ao home care. A decisão do tratamento a ser fornecido é do médico, e não do plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.
Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o TJSP editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a cobertura para home care ou internação domiciliar.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação hospitalar;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
O QUE É HOME CARE?
Home care é um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar. O home care é indicado para doentes crônicos quando não há mais necessidade de internação hospitalar, permitindo dar continuidade ao tratamento em casa. Internação domiciliar e atendimento domiciliar são os dois formatos de serviço.
INTERNAÇÃO DOMICILIAR: atende pacientes clinicamente estáveis que precisam completar o tratamento sob supervisão médica, seja para tratar de processos infecciosos prolongados ou cuidados paliativos. Além disso, consiste no uso de uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico, traqueostomia ou gastrostomia.
ATENDIMENTO DOMICILIAR: atende casos menos complexos em que é necessário a administração de medicação injetável, por exemplo, antibióticos e anticoagulantes, ou a realização de procedimentos como curativos e sondagens. Além disso, pessoas que necessitam de reabilitação também podem receber em casa o atendimento de fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
DIFERENÇAS ENTRE O SERVIÇO DE HOME CARE E UM CUIDADOR
É comum existir um certo equívoco em relação aos serviços prestados pelos profissionais de saúde do home care e as funções de um cuidador. Por isso, a família deve estar atenta às necessidades médicas do paciente no momento da contratação e escolha dos serviços.
As principais diferenças e funções do serviço de home care e de um cuidador são:
HOME CARE: a equipe envolvida deve estar habilitada tecnicamente, pois suas funções exigem conhecimentos específicos para cuidar de forma integrada do paciente. Eles são responsáveis por administrar medicamentos via endovenosa, fazer exercícios especializados, como fisioterapia e fonoaudiologia, realizar coleta de exames, entre outros.
CUIDADOR: em geral, o cuidador não necessita de conhecimento técnico. Ele é responsável pelos cuidados básicos do paciente, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração da agenda de medicamentos via oral. O plano de saúde não cobre cuidador, pois não realiza procedimentos médicos e nem cuidados de enfermagem. Sua função é exclusivamente cuidar do bem-estar do paciente do mesmo modo que um familiar faria.
As funções de cada profissional se complementam e são de extrema importância para a recuperação do paciente. Enquanto o cuidador oferece cuidados básicos e bem-estar, os profissionais de saúde de home care possuem formação especializada para exercer as recomendações do médico.
VANTAGENS PARA O PACIENTE, HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE
Primeiro, um paciente afastado do ambiente hospitalar tem uma recuperação mais rápida e com menos riscos de complicações e infecções. Além disso, o paciente tratado em casa recebe assistência individualizada e humanizada em um ambiente confortável e próximo dos familiares.
Da mesma forma, um paciente que recebe assistência em casa permite uma rotatividade maior nos hospitais, liberando leitos para outros pacientes que realmente necessitam de internação.
Por fim, o home care é uma alternativa de redução de custos para os planos de saúde. Visto que os custos de uma internação domiciliar são menores que os custos decorrentes de uma permanência prolongada em um hospital.
Em resumo, o home care deve ser considerado como continuação da internação hospitalar, mudando, apenas, o local de tratamento do paciente. Assim, se houver prescrição médica para internação ou atendimento domiciliar, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir. Fique atento! Qualquer cláusula contratual de exclusão de home care é considerada nula e os direitos do consumidor podem ser questionados judicialmente.
Estadão | Paula Ferreira | 13/07/2023 | Rafael Robba
Número de ações na Justiça disparou; segundo especialistas e representantes do setor, um dos motivos é a aprovação da lei que ampliou o rol de cobertura de tratamentos
Após uma baixa recorde no número de novos processos contra planos de saúde durante a pandemia, o judiciário tem visto a quantidade de ações contra as operadoras crescer novamente. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) obtidos pelo Estadão mostram que somente nos três primeiros meses deste ano, 25 700 novas ações foram abertas contra planos de saúde. Especialistas no tema e representantes de planos de saúde convergem em um ponto: o aumento do fluxo é puxado em grande medida por queixas relacionadas a negativas de cobertura, alavancadas pela lei que flexibilizou o rol de tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na última década, 2020 e 2021 foram os anos com menor demanda judicial contra planos de saúde, com 75 510 e 76 530 novos processos, respectivamente. A partir de 2022, os índices voltaram a subir: foram 88 110 ações judiciais movidas contra os planos.
De acordo com Richard Pae Kim, que coordena o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ (Fonajus), o fim da emergência em saúde pública pela Covid-19 também estimulou as pessoas a voltarem aos serviços de saúde; além disso, o desabastecimento de determinados grupos de medicamentos e a falta de especialistas em determinadas áreas da medicina, em vários municípios do país, e de alguns serviços de alta complexidade, impulsionam o cenário de ações pós-pandemia.
Para especialistas e fontes do setor de saúde suplementar, a lei aprovada no Congresso que flexibilizou o chamado “rol taxativo” da ANS é um dos pontos principais nessa equação. A medida fixou critérios para que as operadoras tenham de pagar por procedimentos que não estejam previstos pela agência. De olho nisso, a expectativa das operadoras de planos de saúde é que as demandas judiciais sigam em alta.
Com a decisão, os planos deverão custear tratamentos que tenham eficácia científica comprovada, que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.
Dados
Judicialização é um dos grandes gargalos do setor de saúde suplementar
Casos novos e casos em tramitação.
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados
“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, que é o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, critica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo.
Em entrevista recente ao Estadão, o presidente da ANS, Paulo Rebello, afirmou que a agência está evoluindo “para tentar encontrar soluções que antecedem o processo judicial”. Segundo ele, há fiscalização proativa por parte da ANS, que inspeciona as operadoras e responde a denúncias feitas pelos clientes.
Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), enumera os fatores identificados pelo setor: “Havia 46,9 milhões de pessoas cobertas em 2019 e agora temos cerca de 50,6 milhões, é natural que o volume de demandas seja um pouco mais elevado”, observa.
“Fora isso, temos um panorama de fraudes muito maior e os fraudadores utilizam tanto da reclamação à ANS, para poder agilizar o pagamento, quanto de demandas judiciais. Tendo um volume maior de fraudes, por conta disso, as operadoras implementam mais instrumentos de controle, e até para quem está fazendo a utilização correta do plano de saúde acaba gerando algum tipo de desconforto, que pode gerar uma reclamação”, diz. “Outro ponto é a questão do rol de cobertura, que criou uma incerteza gigante sobre o que é coberto e o que não é”, acrescenta.
Em um comunicado publicado no início de junho, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) usou a judicialização como um dos argumentos para justificar reajuste de 9,63% nos planos individuais.
“A saúde suplementar vem sofrendo efeitos diretos do aumento da inflação na saúde e dos custos de tratamentos, medicamentos, procedimentos hospitalares e terapias. Já no âmbito regulatório, os últimos anos foram marcados por mudanças legislativas e regulatórias que impactaram diretamente na sustentabilidade do setor, como exemplo da Lei 14.454/2022, que modificou o caráter taxativo do rol, criando condicionantes frágeis e muito subjetivas para obrigar planos a cobrir itens fora da lista. Isso também está relacionado com outro fator bastante conhecido, a judicialização, que é prejudicial a todo o sistema de saúde”, disse a FenaSaúde.
Em nota enviada à reportagem, a FenaSaúde afirmou que “o aumento da judicialização causa inequidade de acesso, compromete a previsibilidade das despesas assistenciais e exige uma maior alocação de recursos em provisões de longo prazo, incluindo custos com honorários advocatícios, perícias médicas e possíveis indenizações.”
Judicialização da saúde é um dos principais gargalos do setor
O passivo de ações que acumulam na Justiça faz com que nem mesmo as baixas recordes de novos processos ao longo da pandemia tenham conseguido reduzir o fluxo. Segundo os dados do CNJ, pelo menos desde 2020, quando o número total de processos em tramitação começou a ser contabilizado pelo conselho, a quantidade de ações aguardando resolução judicial aumentou quase 16%, passando de 106 510 ações naquele ano para 123 190 em 2023.
A psicóloga Priscila Antunes já entrou na justiça contra o plano de saúde pelo menos três vezes para garantir direitos aos pais idosos. Na ação mais recente, ela cobrou cobertura para fornecer tratamento para o pai em casa. Elzimar Antunes, de 77 anos, tem demência em nível avançado: não anda, quase não fala e se alimenta por sonda. O médico do idoso recomendou que ele recebesse assistência completa em domicílio, o que foi negado pelo plano de saúde.
“Conseguimos, via judicial, tudo aquilo que o médico dele achou pertinente”, relata Priscila, acrescentando que o pai paga o plano coletivo há quase 30 anos. “É um sentimento de impotência, de decepção por sermos tão antigos no plano, que é top internacional, e que pagamos com sacrifícios. Pagamos o plano para ter paz e acabamos tendo que nos desgastar para, no final, eles precisarem oferecer via justiça o que poderiam ter oferecido sem chegarmos a esse ponto.”
Após liminar obtida na justiça, o plano passou a providenciar home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, medicamentos, técnico de enfermagem 24 horas, visita mensal de médico, suporte de oxigênio, entre outros serviços. Antes disso, Priscila também já havia entrado na justiça para reverter reajustes abusivos do plano coletivo e reaver cobrança indevida, e foi vitoriosa em todas as situações.
Reajustes abusivos e rescisões de contrato
Os beneficiários também têm buscado a justiça para acionar as operadoras por reajustes abusivos e rescisões de contrato em planos coletivos.
“Essa prática acaba sendo muito mais comum em empresas de poucas vidas. Como é muito difícil contratar um plano individual e familiar às vezes a única opção que as famílias têm é contratar o plano por CNPJ. Apesar de serem planos empresariais, são aqueles que abarcam só três ou quatro vidas da mesma família. E é muito comum que a operadora acabe cancelando o plano daquela empresa. Esses casos acabam indo para justiça e, neste ano, tivemos aumento significativo de procura de clientes com esse tipo de demanda”, descreve Robba.
Com o acúmulo de processos, o judiciário tem buscado alternativas para facilitar a análise das ações pelos magistrados e agilizar decisões para que os pacientes não esperem por muito tempo. No fim do ano passado, o plenário do CNJ aprovou a regulamentação do Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (e-Natjus), criado para qualificar as decisões judiciais no âmbito da saúde. O e-Natjus é uma plataforma que reúne pareceres da área baseados em evidências científicas. De acordo com Kim, conselheiro do CNJ, o Fonajus está focado em desenvolver uma política para que o judiciário atenda adequadamente demandas relacionadas à área.
“Com a plataforma digital, essas decisões poderão ser tomadas com base em informação técnica, ou seja, levando em conta as evidências científicas. De quebra, esse auxílio técnico permite conferir mais rapidez ao processo, que poderia, por exemplo, ficar parado por meses aguardando uma perícia”, explica Kim.
A FenaSaúde defende que é necessário adotar estratégias de mediação e canais de ouvidoria para “manutenção da sustentabilidade do sistema”, e elogiou iniciativas como o NAT-Jus.
Para Novais, representante da Abramge, um elemento que poderia contribuir para evitar que tantas demandas cheguem à justiça é a adoção de protocolos e diretrizes clínicas para nortear as indicações dos médicos. Segundo ele, muitas vezes os profissionais recomendam tratamentos e medicamentos específicos e mais custosos enquanto poderiam recomendar outros com a mesma eficácia.
