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Estadão | Paula Ferreira | 05/07/2023
Propostas para modificação na legislação estão próximas de votação na Câmara dos Deputados. Entenda os principais pontos em discussão
Depois de 17 anos de tramitação, o Projeto de Lei (PL) 7419, que altera a legislação sobre planos de saúde, está finalmente próximo de ser analisado no plenário da Câmara dos Deputados. Ele será avaliado junto aos 270 PLs adicionados à primeira proposta desde 2006.
Um estudo feito pela Consultoria Legislativa da Câmara identificou pelo menos 11 temas que os projetos pretendem modificar na lei, entre eles estão regras para custear estadia de acompanhantes em hospitais, ampliação da cobertura feita pelos planos, reajuste de mensalidades, rescisão unilateral de contrato, entre outros. O estudo ressalta, no entanto, que algumas das modificações pretendidas já foram sanadas com alterações na regulação dos planos, como a aprovação de lei que ampliou o escopo de procedimentos cobertos pelos planos desde que atendam a critérios específicos. Entre os projetos apensados no texto principal, há propostas de 2003, anteriores ao próprio PL 7419.
A alteração da lei é vista como uma janela de oportunidades não só pelos usuários, mas também pelas operadoras dos planos de saúde. No caso dos beneficiários, entre os principais pontos em jogo estão a imposição de limites aos reajustes das mensalidades para planos coletivos e regras mais rígidas para rescisão unilateral de contrato. O pleito por limitar os reajustes de mensalidade feitos pelos planos cresceu em decorrência da crise econômica e dos altos índices de aumento registrados nos últimos anos.
Ex-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sócio da M3BS Advogados, Rogério Scarabel, destaca que é preciso fazer uma análise cuidadosa para que mudanças não causem desdobramentos negativos no setor. Ele cita, por exemplo, a necessidade de encontrar uma maneira para que a incorporação de novas terapias não gerem ônus para empresas e consumidores.
“(É preciso) entender o impacto das incorporações de tecnologia no financiamento e como isso pode ser melhor equacionado”, diz. “É complexo revisitar a lei atacando consequências sem entender os porquês daquela regulação. Quando fala dessa forma: vamos limitar reajuste e impedir rescisão, por exemplo, é preciso entender o contexto em que isso vai ser colocado”.
Caso o projeto de lei sofra alterações na Câmara, o que deve acontecer, voltará ao Senado para análise. Só depois de passar novamente pelo crivo dos senadores é que o PL irá para sanção presidencial.
Atualmente, os planos de saúde atendem cerca de 50,5 milhões de pessoas, a maior parte delas, 41,5 milhões usam convênios coletivos.
Consumidores x operadoras
Neste ano, o reajuste dos planos de saúde individuais foi de 9,63%. Essa modalidade tem os aumentos de mensalidade limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas ainda assim há críticas constantes sobre os valores. O principal problema, no entanto, é focado nos reajustes de planos coletivos, que não passam pelo crivo da agência. Segundo o painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS, no ano passado a taxa média de reajuste nessa modalidade foi de 11,64%. O valor é uma ponderação dos diversos reajustes aplicados pelas operadoras nesse formato. Olhando individualmente, no entanto, há contratos cujo aumento chegou a mais de 100%.
O relator do projeto de alteração da lei, deputado Duarte Júnior, quer limitar a concessão de reajuste nessa modalidade. Ele ainda estuda qual será o formato para limitar o aumento de preços, mas a medida não é vista com bons olhos pelas operadoras. Fontes do setor falam apenas em submeter os reajustes a critérios “transparentes”, mas não necessariamente limitá-los. As empresas argumentam que os custos da saúde não param de subir, sobretudo com incorporação de tecnologias e tratamentos mais caros. Esse é um dos pontos mais sensíveis para as operadoras.
A ANS incorporou no início do ano, por exemplo, o Zolgensma, conhecido como “remédio mais caro do mundo” e indicado para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal, cujo preço chega a R$ 6,5 milhões no Brasil. A lei determina que quando uma terapia é incluída no Sistema Único de Saúde (SUS), deve ser coberta pelos planos. Além da inclusão de novas terapias, no ano passado, legislação aprovada no Congresso instituiu que os planos deverão pagar por procedimentos que não estejam no rol da ANS, caso eles atendam a alguns critérios de comprovação científica e recomendação médica.
As empresas argumentam que o financiamento de determinados medicamentos pode “quebrar” a maior parte delas e que, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), 62% das empresas do setor não faturam por mês o preço do medicamento. Entre os inúmeros projetos de lei que tramitam em conjunto com o PL 7419, há propostas que ampliam ainda mais o escopo de cobertura dos planos, o que é visto com preocupação pelas operadoras.
Outro ponto de embate entre os anseios de consumidores e empresas é a rescisão unilateral de contrato. É proibida a rescisão unilateral por parte da operadora com base na “seleção de riscos” do paciente, ou seja, exclusão de beneficiários por sua condição de saúde ou idade. Atualmente, para planos individuais, a quebra de contrato por parte da operadora é prevista em casos específicos que incluem fraude e inadimplência por período determinado.
Nos planos coletivos, além dessas previsões, outras cláusulas podem ser incluídas em contrato pelas duas partes. Há denúncias de empresas que têm utilizado a brecha de forma abusiva. No mês passado, o tema foi debatido durante audiência pública na Câmara dos Deputados devido a denúncias de cancelamentos unilaterais de contratos de pacientes autistas.
O setor de saúde suplementar também tem manifestado a intenção de ampliar as possibilidades de configurações de planos de saúde, que hoje são restritas. Uma das ideias seria a possibilidade de fornecer convênios que incluam apenas consultas e exames, deixando de fora a previsibilidade de tratamento. O modelo seria uma estratégia das operadoras para baratear custos e aumentar as receitas.
“A lei já tem mais de 20 anos e o mundo mudou muito nesse tempo. Na saúde as mudanças foram ainda mais intensas. Por isso, a lei precisa ser atualizada, rever dispositivos que engessam em demasia o setor, inibem inovações em termos de produtos e planos”, defende José Cechin, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Em números gerais, o setor de planos registrou lucro líquido de R$ 968 milhões no primeiro trimestre do ano. A redução na margem para lucro é o que tem preocupado as empresas. No mesmo período, o setor teve um prejuízo operacional de R$1,7 bilhão, isso significa que apenas o dinheiro obtido pelo pagamento de mensalidades não foi suficiente para manter as contas equilibradas devido ao alto custo dos serviços prestados. Diante disso, as empresas mantiveram o lucro devido a recursos vindos de aplicações financeiras.
O Estadão procurou a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) para comentar sobre o tema, mas ambas afirmaram que vão aguardar a finalização do relatório relativo ao projeto de lei para se posicionar sobre o assunto.
Histórico
Desde que o primeiro projeto de lei foi protocolado no Senado, duas comissões especiais foram criadas no Congresso para acompanhar o tema. A primeira comissão foi instituída no final de 2016 na Câmara, mas foi concluída sem que o relatório do então deputado Rogério Marinho fosse votado. Na época, alterações previam, por exemplo, redução do valor de multas aplicadas às operadoras. Outra medida queria obrigar as operadoras a ofertarem planos individuais ou familiares a beneficiários de planos coletivos.
As mudanças propostas pelo deputado foram alvo de críticas tanto por parte dos órgãos de defesa do consumidor quanto pelas operadoras de planos de saúde, o que dificultou a tramitação do projeto. Em 2021, uma nova comissão foi instalada na Câmara para debater o tema, ficando também sem desfecho até o término da legislatura em 2022. Em maio deste ano, o deputado Duarte Júnior (PSB-MA) foi escolhido como relator do tema na Casa. O PL agora tramita em regime de urgência, ou seja, Duarte apresentará seu texto diretamente no plenário para apreciação dos deputados.
Relatório
Ex-presidente do Procon do Maranhão, o deputado Duarte Júnior tem afirmado publicamente que pretende construir um texto que favoreça o consumidor. Em entrevista ao Estadão, o parlamentar antecipou algumas medidas que quer incluir no texto, como a previsão de limitação para reajustes de planos coletivos. Atualmente, os aumentos de mensalidade nessa modalidade são feitos a critério dos planos.
Outro ponto antecipado pelo relator é a derrubada da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato por parte dos planos de saúde. Duarte Júnior também quer ampliar o escopo de profissionais de saúde que podem solicitar exames; ampliar a fiscalização de prestadores de serviço; e incluir punição para as operadoras que negarem exames sem embasamento legal.
“Hoje, é vantajoso para o plano de saúde negar o atendimento ao consumidor. E é caro para o consumidor buscar seus direitos. Vamos colocar na lei uma condenação com caráter punitivo, coercitivo e pedagógico para desestimular negativas ilegais. A gente tem de punir, seja com multa ou transformando em crime, porque não pode ficar como está”, afirmou Duarte Júnior ao Estadão. A seguir, acompanhe um raio-x dos projetos.
Acompanhantes
O PL 7.419 foi protocolado em 2006 no Senado com a intenção de alterar a lei 9.656, de 1998, e incluir a previsão de que os planos de saúde cobrissem as despesas de acompanhantes de menores de dezoito anos inclusive em caso de internação na UTI ou similar. Além desse projeto, há outros que tratam da regulação relacionada ao custeio das despesas de acompanhantes. Por ser a proposta mais antiga sobre planos de saúde vinda do Senado, o PL 7.419 é o principal e a ele, no decorrer do tempo, outras propostas foram sendo apensadas para que fossem analisadas conjuntamente por se tratar de tema semelhante.
Reajuste
No radar do relator Duarte Júnior, mudanças na regulamentação dos reajustes dos planos também foram propostas ao longo dos anos. A principal demanda está relacionada a um maior controle por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em relação aos planos coletivos. De acordo com o estudo da consultoria da Câmara, as propostas também sugerem regras para o reajuste anual e exigência de mais transparência para justificar os aumentos. Há projetos que propõem fixar um teto para os reajustes, outros que sugerem a necessidade de autorização da ANS para concessão do aumento.
Ao Estadão, o relator do PL confirmou querer estabelecer regra para limitar a concessão de reajuste em planos coletivos. O deputado ainda analisa qual a melhor forma para estabelecer a limitação, se os parâmetros já constarão na lei ou se serão delegados à ANS. Os reajustes exorbitantes dos planos coletivos estão entre as principais críticas feitas ao setor de saúde suplementar. Atualmente, a ANS regulamenta o reajuste apenas dos planos individuais.
Rescisão de contratos
Um dos pontos mais polêmicos em relação à regulamentação de planos de saúde diz respeito à possibilidade de as operadoras rescindirem contrato com os clientes. Atualmente, pode haver rescisão unilateral em caso de fraude comprovada; inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência. Nesse caso, o consumidor deverá ser notificado até o 50º dia de atraso. No caso de planos coletivos, pode haver rescisão caso haja perda de vínculo com a empresa contratante do plano, ou caso haja previsão em contrato.
Entre os quase 300 projetos em análise, há proposta que impede a rescisão unilateral, por exemplo, por inadimplência caso o beneficiário comprove a manutenção de vínculo empregatício, mas não esteja recebendo remuneração integral por culpa da empresa.
O relator do projeto pretende tornar nula a cláusula que prevê a rescisão unilateral do plano. Duarte Júnior também quer aumentar os prazos para suspensão de serviço em caso de inadimplência. Hoje as empresas podem fazê-lo caso haja 60 dias de atraso, consecutivos ou não, no período de um ano. A proposta é alterar para 90 dias consecutivos.
Ressarcimento do SUS
Um tema abordado no conjunto de projetos diz respeito ao ressarcimento feito pelos planos ao Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, já existe obrigatoriedade de reembolsar o poder público em caso de despesas de beneficiários de planos que tenham sido atendidos pelo SUS, mas parte das propostas quer definir regras sobre como isso deve ser feito. Uma das propostas, por exemplo, quer permitir que as dívidas das operadoras com o SUS possam ser convertidas total ou parcialmente em prestação de serviço de saúde por parte dos planos a usuários do SUS.
Ampliação da cobertura
Segundo a Consultoria da Câmara, um dos principais pontos verificados nos projetos sobre planos abordam a ampliação da cobertura oferecida, viabilizando, por exemplo, o acesso a serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, entre outros. Um dos projetos propõe, por exemplo, que os planos sejam obrigados a garantir fisioterapia a pacientes que estejam com covid-19 ou se recuperando da doença.
Outra proposta prevê que os planos tenham que garantir cobertura para internação domiciliar na modalidade home care caso haja indicação médica. O projeto justifica que há jurisprudência que “considera abusiva a cláusula dos contratos de plano de saúde que exclui ou limita o tratamento domiciliar (home care) quando há indicação médica”.
Inclusão de procedimentos
Em setembro de 2022, uma lei aprovada no Congresso derrubou o chamado “rol taxativo” dos planos de saúde e instituiu previsão para que tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) sejam pagos pelas operadoras desde que tenham eficácia comprovada cientificamente, e que tenham recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.
Há PLs apensados ao projeto principal que tratam da inclusão de procedimentos como redução de estômago, cirurgias estéticas para reparação, reprodução assistida, e vacinas. No caso destas últimas, há propostas que tratam da inclusão generalizada de imunizantes, ou aqueles que abordam vacinas específicas como a imunização contra HPV ou contra covid-19. Algumas dessas propostas são posteriores à aprovação da lei que derruba o rol taxativo
Carência
O prazo para que os beneficiários possam começar a usar os serviços do plano após a contratação, chamado de período de carência, também é alvo dos parlamentares que propuseram mudanças na lei dos planos. Uma das propostas é a redução desse prazo no caso de pré-natal e gravidez de alto risco, ou para cobertura de doenças preexistentes. Também há proposta para limitar o prazo de carência por 90 dias e para descartá-la em caso de necessidade de atendimento de urgência ou emergência.
Atendimentos de urgência e emergência
As modificações relacionadas a esse tipo de atendimento, muitas vezes, estão relacionadas ao prazo de carência. Uma delas, por exemplo, estabelece que internações decorrentes de pandemias estejam classificadas como urgência para serem dispensadas da carência. Outra proposta quer fixar prazo de duas horas para que as operadoras autorizem exames solicitados como procedimentos de urgência e emergência.
Reembolso
Entre os projetos, há proposta para regular o reajuste de valores de reembolso de forma que os percentuais acompanhem os aumentos concedidos nas mensalidades dos planos. Outro projeto prevê direito a reembolso de despesas realizadas no exterior. A regra valeria se o serviço estiver previsto na cobertura mínima prevista pela ANS e para contratos que incluam pagamento de reembolso para prestadores de serviço que não sejam da rede própria, credenciada, contratada ou referenciada do plano.
Credenciamento e descredenciamento
Um dos focos das mudanças na lei dos planos deve ser os critérios para relação de prestadores de serviço com as operadoras. O relator pretende incluir previsão para que a ANS possa fiscalizar o serviço prestado por hospitais e clínicas. Os projetos de lei sob sua análise incluem ainda outros pontos. Um deles propõe, por exemplo, que os planos devem manter pelo menos três contratados, referenciados ou credenciados, por especialidade médica. Outro fala sobre a atualização em tempo real da rede de credenciados.
Manutenção de contrato
O levantamento da Consultoria da Câmara compilou ainda propostas que pretendem fazer modificações em relação a critérios para manutenção do plano no caso de titulares demitidos, aposentados ou mortos. Já há critérios para a manutenção do plano, no entanto, as propostas tentam aprofundar o detalhamento deles. Atualmente, a lei estabelece que caso haja rompimento do vínculo empregatício sem justa causa, o funcionário poderá manter o plano desde que assuma o pagamento integral.
No caso de morte, os dependentes também poderão manter o plano. Para aposentados, a lei determina que o plano poderá ser mantido caso tenha havido contribuição por no mínimo dez anos para o plano em questão. A cobertura deverá ser mantida como era durante o contrato de trabalho. No caso de planos coletivos, caso a contribuição seja menor que esse prazo, o aposentado poderá manter o plano pelo mesmo tempo que contribuiu desde que pague integralmente.
Uma das medidas, por exemplo, propõe que em caso de morte os dependentes possam manter o plano e a mensalidade possa ser reduzida proporcionalmente. Outro prevê um detalhamento no pagamento a ser feito pelo aposentado, incluindo que caso assuma o plano, o beneficiário terá de pagar o mesmo valor que era pago pela empresa. A medida proíbe que o aposentado seja incluído em uma carteira diferente, com valores distintos.
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Veja Saúde | Tatiana Kota | 02/06/2023
A controvérsia da sustentabilidade financeira na saúde suplementar: apesar de lucros recordes, operadoras alegam prejuízo acumulado. O resultado foi a quebra de contratos, deixando muitas famílias desassistidas. E agora?
Novas questões sacodem o universo da saúde suplementar à medida que os planos de saúde revelam um panorama financeiro desfavorável.
Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados
O debate da vez trata de um prejuízo acumulado pelas operadoras de espantosos R$ 11,5 bilhões em 2022, apesar dos lucros recordes de R$ 18,7 bilhões em 2020 e R$ 3,8 bilhões em 2021.
As operadoras argumentam que esse rombo é resultado de decisões desfavoráveis para as empresas, como a lista exemplificativa de cobertura obrigatória, o fim da limitação de sessões de terapia e o aumento dos custos com insumos.
Entretanto, soa estranho que tais alegações sejam justificativas plausíveis em apenas 8 meses de vigência da Lei n. 14.454/2022, que trata do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seria uma simples lei capaz de causar tamanho estrago, ou os dados divulgados pelas operadoras escondem inconsistências?
Quebras de contratos
Independentemente da resposta, a realidade é que as operadoras já tomaram medidas que consideram necessárias para a suposta sustentabilidade do setor, como rescisões contratuais.
Testemunhamos inúmeros relatos de famílias que tiveram seus planos de saúde cancelados sem justificativa, resultando na interrupção de tratamentos multidisciplinares para crianças com transtorno do espectro autista (TEA) e outros pacientes vulneráveis.
O Ministério Público de São Paulo até mesmo iniciou um inquérito civil para investigar as denúncias de rescisões de contratos de beneficiários em tratamento médico.
Vale ressaltar que a ANS determinou, no ano passado, o fim da limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para portadores de autismo. Assim como a cobertura de qualquer método ou técnica recomendada para o tratamento do autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento.
Coincidentemente, esse foi o grupo mais afetado pelos cancelamentos unilaterais.
O que parecia ser um benefício se transformou em pesadelo para muitas famílias que dependem do sistema de saúde suplementar para garantir as terapias de seus filhos.
No cerne da questão, está a obrigação da operadora de garantir a continuidade dos serviços médicos para pacientes internados ou em tratamento, desde que o usuário esteja em dia com as mensalidades.
Contudo, as operadoras de planos de saúde invocam cláusulas presentes em contratos empresariais e coletivos por adesão. Isso permite o cancelamento a qualquer momento, sem necessidade de justificativa, desde que seja comunicado com 60 dias de antecedência.
Isso deixa o consumidor desamparado e à mercê das empresas.
A estratégia desumana, no entanto, não possui amparo legal.
Isso porque o entendimento predominante no Poder Judiciário é de que as rescisões unilaterais de contratos empresariais com menos de 30 vidas, sem motivação idônea e com beneficiário em tratamento, são consideradas abusivas.
Quanto à rescisão de contratos individuais/familiares, o artigo 13, parágrafo único, da Lei 9.656/98 permite o cancelamento por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia.
No entanto, essa modalidade sofre intervenção da ANS e está se tornando cada vez mais rara no mercado de saúde suplementar.
Diante desse cenário de desamparo, o Poder Judiciário tem acolhido as demandas dos beneficiários para permanecerem nos convênios, caracterizando como abusiva a conduta das operadoras ao expulsar os usuários mais vulneráveis.
Agência Brasil | Bruno Bocchini | 29/05/2023
Pacientes em tratamento relatam fim de contrato de forma repentina
O deputado federal Duarte Jr. (PSB-MA), relator do Projeto de Lei 7419 de 2006, que propõe alterações na Lei dos Planos de Saúde, informou nesta segunda-feira (29) que irá apresentar o parecer no dia 7 junho, na Câmara dos Deputados. O deputado disse que irá sugerir a proibição da rescisão do contrato unilateralmente pelos planos de saúde.
“A rescisão unilateral do contrato, que já é proibida pelo próprio Código de Defesa do Consumidor, lá no Artigo 51, estabelece essa rescisão unilateral como cláusula nula de pleno direito, mas é importante consignar, ratificar na nova lei dos planos de saúde, para que medidas como essa não possam ser mais realizadas, possam ser extintas”, disse Duarte.
Duarte participou de audiência pública na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo (Alesp), que debateu abusos das operadoras e o papel de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foram colhidos depoimentos de usuários sobre o aumento abusivo de mensalidades, o descredenciamento massivo de clínicas e hospitais e o cancelamento unilateral, por parte dos planos, de contratos de pacientes em tratamento.
“Essas empresas têm uma isenção na declaração do Imposto de Renda. Então, elas são incentivadas do ponto de vista fiscal e não podem somente receber, ter o bônus de receber, e não assumir o seu ônus, quando o consumidor mais precisa”, afirmou o parlamentar.
Nas últimas semanas, a deputada estadual de São Paulo, proponente da audiência pública, Andréa Werner (PSB), recebeu, ao menos, 235 denúncias de cancelamentos unilaterais de contratos de operadoras de saúde, citando Unimed Nacional, Bradesco Saúde e Amil, de pacientes com tratamentos em andamento. Entre as terapias interrompidas estão as que tratam Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou mesmo câncer.
“Até agora, a gente já mandou paro Ministério Público mais de 200 casos de cancelamento unilateral de contratos de pessoas em tratamento de câncer, crianças autistas, doenças crônicas graves. Todos [cancelamentos] ilegais”, ressaltou a deputada.
Andréa Werner propõe, como medida emergencial, uma ação civil pública para reverter os cancelamentos abusivos. “Muitas pessoas não têm como pagar um advogado para reverter isso, mas também não têm renda baixa o suficiente para poder ir na Defensoria Pública. A gente espera que isso vire uma ação civil pública e que o MP possa reverter esses cancelamentos para que essas pessoas possam continuar seus tratamentos”.
Além de propor que a nova lei dos planos de saúde proíba o rompimento unilateral dos contratos de usuários em tratamento pelas operadoras, a deputada propõe que as operadoras passem a arcar com os gastos de um acompanhante nos casos em que o paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) for menor de 18 anos ou tiver deficiência.
“A gente colocou também que se for descredenciar alguma clínica, a nova credenciada tem que ter mesma qualidade, porque eles estão descredenciando clínicas que dão tratamento para autistas, ou outras crianças com deficiência, e substituindo por clínicas que, às vezes, não têm nem alvará do Corpo dos Bombeiros.”
Decisão da Justiça
O advogado, professor e especialista em Direitos Humanos, Marcelo Válio, destacou que já há um entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que os planos de saúde não podem rescindir contrato de pacientes em tratamento.
“Se levarmos em consideração somente a legislação, os planos têm a possibilidade do cancelamento unilateral de planos coletivos. Entretanto, o STJ já se posicionou no seguinte sentido: aquele que estiver em tratamento, até a alta médica, não pode ter o seu contrato coletivo rescindido unilateralmente por parte do convênio.”
“Infelizmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é uma autarquia especializada, que deveria regulamentar e fiscalizar os planos de saúde, ela se apega tão somente a legislação e se esquece totalmente da realidade que é a decisão por parte do STJ”, criticou o advogado.
Segundo Válio, o STJ não levou em consideração somente as regras contratuais e a legislação específica, uma vez que a questão é de direito à vida. “Nós temos que respeitar certos princípios: princípio do direito à saúde, princípio ao direito à ampla assistência à saúde. E também um dos princípios mais importantes que nós temos, constitucionalmente falando, que é o princípio da dignidade da pessoa humana”.
Plano cortado repentinamente
A acompanhante terapêutica e estudante de psicologia Débora de Mello Rodrigues, mãe de Lourenzo, de 7 anos, diagnosticado com autismo e apraxia da fala, relatou que teve o plano de saúde de seu filho cortado pela operadora repentinamente.
“Ele estava fazendo os tratamentos com terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional. A gente tem uma gama gigante de profissionais e tudo isso foi cortado, do dia para noite. A gente está num momento muito delicado, não tem justificativa. Talvez ele seja uma criança muito cara para o plano”, contou. De acordo com ela, inicialmente, o plano mudou a clínica em que Lourenzo fazia o tratamento. “Eles enviaram um telegrama falando que a gente iria mudar para uma outra clínica. Nós fomos visitar a clínica, e era totalmente sem os profissionais adequados. Primeiro, foi isso que aconteceu”.
Em maio, a família recebeu um e-mail informando que teriam prazo de um mês para fazer a portabilidade para outro plano de saúde ou sair.
Negativa de tratamento
O funcionário Público Sadrac Leite Silva, pai de Leonardo, de 8 anos, diagnosticado com câncer, disse que o plano de saúde se negou a fazer o tratamento de radioterapia na criança e, logo em seguida, informou o rompimento unilateral do contrato.
“Nós ficamos desesperados, o que a gente pode fazer agora, porque o caso dele é um tumor, que já está até prejudicando a visão dele. Não pode esperar meses, ele não pode interromper o tratamento. A gente ficou de mãos atadas sem ter nada que fazer”.
Morador de São Paulo, Silva afirmou que a operadora de saúde chegou a apresentar uma alternativa: levar o filho para fazer o tratamento na Bahia. “De maneira desumana, eles deram uma alternativa para a gente, que teria à disposição um plano no estado da Bahia. A gente não tem condições, como que eu vou fazer um tratamento no estado da Bahia? Eu moro aqui em São Paulo, é sem cabimento. Fiquei completamente desesperado”.
ANS
Em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disse reiterar o compromisso de fiscalizar o mercado de planos de saúde no país conforme as regras legais previstas na Lei 9.656/1998. A ANS informou que é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão de beneficiários em qualquer modalidade de plano de saúde.
“Nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade e também não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos.”
Segundo a ANS, nos planos coletivos, podem ocorrer duas situações para cancelamento: a exclusão pontual de um beneficiário ou a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora).
“Quando o cancelamento do plano não é solicitado pelo próprio consumidor, a operadora pode excluir o beneficiário somente em caso de fraude ou de perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se estiver previsto em contrato. Vale ressaltar que, à exceção dessas duas hipóteses, a responsabilidade da exclusão do beneficiário de plano de saúde é sempre da pessoa jurídica contratante do plano.”
*Matéria atualizada no dia 31/05/2023, às 15h46, para inclusão do posicionamento da ANS.
Brasil de Fato | Thalista Pires | 01/01/2023 | Emerson Nepomuceno
Usuários de planos individuais sofrem com mudanças bruscas; a disputa não é apenas regulatória, mas de modelo de saúde
Cris Braga é paciente oncológica. Depois de diversas cirurgias e tratamentos ao longo de mais de uma década, ela precisa passar por avaliações periódicas de saúde por conta do risco de recidivas. Em setembro, com pedidos médicos para diversos exames em mãos, a radialista ligou para o laboratório usual e recebeu a informação de que seu plano de saúde havia descredenciado aquele serviço. Assustada, ligou para o hospital em que faz seu tratamento em busca de orientação. Para sua surpresa, descobriu que o serviço de diagnósticos do estabelecimento também havia sido descredenciado de seu plano.
Ela conta que não recebeu nenhum aviso do plano de que a rede credenciada mudaria. “Eu havia ido ao médico dias antes e fui atendida normalmente”, afirma. Com uma série de pro
Emerson Nepomuceno, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados
cedimentos invasivos realizados ao longo dos anos, ela precisa de atendimento especializado para conseguir fazer os exames. “Não é qualquer laboratório que consegue realizar os procedimentos. Tenho os braços esvaziados e isso dificulta muito o exame. Por isso, sempre faço nos mesmos lugares”, explica.
A mudança na rede de cobertura é prevista em lei. O plano tem a prerrogativa de trocar seus fornecedores, mas há regras para que isso aconteça. Como explica Emerson Nepomuceno, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, a empresa deve avisar o cliente com 30 dias de antecedência. Além disso, não é permitido o simples descredenciamento da rede. É preciso que haja uma substituição. “Se essas condições não forem respeitadas, a mudança não pode acontecer”, explica.
Além da questão legal, a mudança na rede credenciada traz uma consequência mais nefasta para quem está em tratamento. “Esse tipo de quebra é algo terrível para o usuário, até pelo impacto ao longo da sua trajetória de cuidado. A questão da assistência, da quebra do vínculo com o profissional de confiança, tudo impacta o direito à saúde. No campo da saúde suplementar, até pela desregulamentação, há menos proteções”, afirma Matheus Falcão, analista do Programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).
Casos se avolumam
Situações como esta vêm se tornando públicas com frequência. Em dezembro de 2021, por exemplo, a operadora Amil surpreendeu os consumidores que tinham plano individual com a venda de toda a carteira de clientes dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná deste tipo para a empresa APS (Assistência Personalizada à Saúde), pertencente ao mesmo grupo econômico. Cerca de 340 mil planos foram atingidos. A APS tinha, antes da transferência, apenas 11 mil clientes.
A mudança não foi uma simples troca de CNPJ. Os clientes passaram, imediatamente, a relatar mudanças importantes na rede credenciada, com diminuição nas coberturas. As reclamações se avolumaram. O Idec foi uma das entidades que oficiou a ANS sobre os problemas. A pressão da sociedade deu resultado e, em abril de 2022, a ANS interveio na negociação e suspendeu o negócio “em razão da ausência de informações à reguladora sobre a suposta aquisição do controle societário da APS”.
“Era papel da Agência analisar o pedido para além dos aspectos formais e burocráticos e interpretar os sinais do mercado que, neste caso, eram preocupantes desde o início e foram denunciados pelo Idec mais de uma vez, desde 2021. Situações como essa não podem voltar a acontecer”, afirmou à época Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec.
A empresária Alana Buaride passou por um problema semelhante ao de Cris Braga. Também cliente de um plano familiar da SulAmérica, recebeu em 16 de setembro um e-mail da empresa informando de que a partir do dia 19 – apenas três dias depois – teria acesso só a um laboratório para a realização de exames. Ela passou por tratamento de câncer na tireoide e faz acompanhamento há mais de sete anos. “Por conta das diferenças entre os laboratórios, preciso fazer exames sempre no mesmo laboratório”, diz.
Dificuldades para planos individuais
Todos os casos mencionados têm em comum o fato de envolverem planos individuais. Eles exemplificam uma questão que vem sendo apontada por especialistas como um problema. As grandes empresas do setor, cada vez mais concentrado nas mãos de poucos empresários, buscam livrar-se de planos de saúde individuais ou familiares.
Isso acontece porque esse tipo de contrato é fortemente regulado pela ANS. Os reajustes, por exemplo, são calculados pela agência, e não pelo mercado. Em oposição, os planos coletivos ou empresariais podem ser reajustados livremente, dentro do entendimento de que há margem para negociação entre os contratantes e as operadoras.
Em 2022, por exemplo, a ANS permitiu um aumento de 15,5% para os planos individuais, que representam 16% dos contratos no país. Já os reajustes de planos coletivos são mais difíceis de medir, justamente por falta da regulação. De acordo com a ANS, os planos empresariais com até 29 participantes tiveram, em 2022, um reajuste médio de 8,7%. Há registro de operadoras, no entanto, que chegaram a aumentar as mensalidades em mais de 100%.
Matheus Falcão, do Idec, afirma que há, de fato, um movimento das operadoras para dar preferência aos planos coletivos. “Existe uma tendência do mercado de sempre buscar as soluções que são desreguladas, ou seja, tentar ofertar para o consumidor aquele tipo de plano de saúde que tem menos proteção por parte do Estado”, explica. “Há essa tendência até de se criar pessoas jurídicas quase artificiais, pequenos CNPJs, por exemplo MEIs, para que se contrate um plano só nesse esquema de plano empresarial.”
Falcão explica que o consumidor desse plano pode sofrer reajustes muito elevados. “Alguns reajustes que chegam à casa dos dois dígitos e existe pouquíssima transparência no setor”, diz “O setor apresenta resultados econômicos muito bons, inclusive é um dos poucos que se mostrou lucrativo na pandemia.” Por isso, o Idec defende a regulamentação dos reajustes também para os planos coletivos.
Grandes conglomerados
Alana Buaride, que pretende entrar com um processo contra a sua operadora de saúde, diz enxergar esse tipo de mudança como uma tendência nos planos de saúde: restringir ao máximo o acesso a serviços que não façam parte do mesmo conglomerado econômico.
Essa é uma realidade do setor de saúde suplementar. Com cada vez menos concorrência, os consumidores acabam ficando sem opções. A própria SulAmérica está envolvida em uma gigantesca aquisição: a Rede D’Or conseguiu, no dia 12 de dezembro, o sinal verde do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), para a compra da SulAmérica. A Rede D’Or já era dona de 29,8% das ações da SulAmérica. O restante das ações foi arrematado por R$ 6,1 bilhões. O negócio havia sido fechado em junho.
Em entrevista ao site Outra Saúde, o sanitarista José Sestelo, autor do livro Planos de Saúde e Dominância Financeira, afirmou que esse tipo de aquisição é inédito no Brasil. “Vale registrar o ineditismo de ver uma seguradora tradicional, empresa do setor financeiro com atuação forte em seguro-saúde, passar a ser controlada por um grupo do setor de serviços na saúde. Os novos controladores revelam que o seu interesse pela compra está baseado na complementaridade de atuação dos dois grupos.”, afirma.
“Penso que pode ser também uma evidência do espalhamento do modus operandi da financeirização nas estratégias corporativas de empresas, cujo objetivo social declarado não se encaixa formalmente no setor financeiro, mas que, na prática, são geridos como se fossem empresas financeiras. É um binômio hospital/seguradora que vai ocupar um lugar de destaque em nosso sistema de saúde, especialmente no controle de leitos hospitalares”, diz Sestelo.
Modelo de cuidado e regulação
Essa tendência no setor da saúde impõe um desafio regulatório importante no país. Em uma área altamente oligopolizada, a concorrência diminui e há pouco que os consumidores possam fazer. “Isso tudo aponta para um quadro muito relevante de que é necessária uma mudança na regulação e no aprimoramento dos mecanismos de fiscalização. Quem é responsável por isso é sobretudo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas particularmente a diretoria colegiada da ANS, que é a instância política máxima dessa agência, que toma ou não essas decisões de regulamentar e proteger mais ou menos quem consome plano de saúde”, explica Matheus Falcão.
O Idec, como entidade que representa os direitos dos consumidores, vem construindo sugestões que possam contrabalancear o apetite das empresas pela maximização de seus lucros. “As nossas propostas começam na regulação dos reajustes dos planos coletivos. Hoje as operadoras de planos de saúde têm muita liberdade para definir e estabelecer reajustes muito elevados”, diz o advogado.
Mas esse é apenas o começo. Para ele, é preciso realizar uma discussão bastante aprofundada da relação entre público e privado, ou seja, do fluxo financeiro entre o estado e o setor de saúde suplementar. “É um setor que se beneficia muito da existência do Sistema Único de Saúde, também tem incentivos financeiros e até por isso deveria ter também uma responsabilidade socioeconômica muito maior com a sociedade. Isso passa não simplesmente com um compromisso das empresas, mas sobretudo por uma regulação maior por parte da ANS”, defende Falcão.
Outro lado
Procurada para se manifestar sobre as mudanças na cobertura dos planos de Cris Braga e Alana Buaride e sobre tendência de direcionar clientes para os planos coletivos, a SulAmérica se limitou a responder que “houve ajustes na rede referenciada laboratorial apenas” e que todas as alterações seguiram as normas da ANS.
Leia a nota na íntegra:
– A SulAmérica não realizou o descredenciamento de laboratórios de sua rede. O que houve recentemente foram alguns ajustes na rede de atendimento laboratorial (exames de análises clínicas e imagem) na cidade de São Paulo, unicamente para alguns planos Exato e individuais.
– A realização de exames em regime hospitalar, durante internação e atendimento em pronto-socorro, não sofreu nenhum ajuste.
– No caso das beneficiárias mencionadas, houve ajustes na rede referenciada laboratorial apenas. Os ajustes foram comunicados com antecedência, e informados onde poderiam realizar os seus exames laboratoriais dentro de qualificados prestadores da sua rede credenciada, em diversos endereços em SP.
– A SulAmérica segue todas as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem atuado fortemente para que seus prestadores orientem adequadamente os(as) beneficiários(as), para que nenhum(a) deixe de ser atendido(a).
– Os canais de atendimento ao consumidor estão à postos para atender qualquer dúvida de nossos(as) beneficiários(as) pelo aplicativo, site, whatsapp ou telefone.
Edição: Glauco Faria
Convidada: Dra. Vivian Coski Read more »
CNN Brasil | Rudá Moreira | 21/09/2022 Read more »
Estadão | Rafael Robba | 26/08/2022 Read more »
O Globo | Aguirre Talento e Mariana Muniz | 11/08/2022 Read more »
G1 | Fernanda Martinez | 08/06/2022 | Rafael Robba
O julgamento pode alterar o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar, nesta quarta-feira (8), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças.
Em fevereiro, um pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva voltou a suspender o processo, que havia começado em setembro.
O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde.
“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.
A pedido do g1, o advogado ajudou a responder as principais dúvidas sobre assunto.
Qual a diferença entre as coberturas exemplificativa e taxativa?
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados.
Assim, na exemplificativa – o entendimento atual – a lista da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Já na taxativa, ela lista tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura.
Como os planos de saúde aprovam os tratamentos atualmente?
Hoje, a maior parte do Judiciário entende que a lista da ANS é exemplificativa e que os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Quando uma empresa nega um tratamento que cumpra essas condições, o paciente geralmente entra na Justiça e consegue a liberação da cobertura do plano de saúde para seu problema.
Se a cobertura se tornar taxativa, o que muda?
Se o STJ aprovar a cobertura taxativa, as decisões judicias devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
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