plano pejotinha; falso coletivo; plano de saúde; reajuste abusivo; plano por adesão; ANS; MEI; direito à saúde; plano familiar; Vilhena Silva; FenaSaúde;

Adesão a planos de saúde sem controle de preço da ANS cresce 63% em 6 anos

Posted by & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Wanderley Preite Sobrinho | UOL | 27/01/2021

 

Em 2015, Renato Assad, que hoje tem 62 anos, foi convencido por um corretor a contratar um plano de saúde para ele, esposa e filha, em vez de optar por convênios individuais ou familiares, então “indisponíveis”. Um dos argumentos era o preço. Ele contratou o plano, mas em quatro anos o valor do boleto era tão alto que ele teve que recorrer à Justiça.

 

Assad e a família haviam aderido ao que os escritórios de advocacia e pesquisadores de saúde coletiva chamam de “falsos planos coletivos“, ou “pejotinha”, uma modalidade que cresceu 63% em seis anos: passou de 3,3 milhões para 5,4 milhões de clientes entre abril de 2014 e abril de 2020. O dado é parte de uma pesquisa produzida pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da Faculdade de Medicina da USP.

A participação desses planos, que era de 6,65% do total de conveniados em 2014, passou para 11,72% no último ano. No mesmo período, a de planos coletivos com mais de 30 pessoas caiu de 73,41% para 69,14% —os individuais ou familiares mantiveram-se estáveis, oscilando de 19,94% para 19,14%.

 

Aumento de clientes dos planos de saúde “falsos coletivos” (em milhões) ao longo dos anos*

 

 

Por que esses planos são chamados assim?

 

Segundo o coordenador do estudo, o professor de medicina da USP Mario Scheffer, esses planos abrangem até 30 pessoas e são criados pelas operadoras para derrubar a adesão aos modelos individuais e familiares, cujo valor da mensalidade é decidido todo ano pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

“São oferecidos no lugar planos em que basta o usuário aderir a alguma associação ou apresentar um CNPJ, como o de um MEI (Microempreendedor Individual), para assinar o contrato”, afirma.

A vantagem para as operadoras, diz o professor, é que, assim como nos planos coletivos (empresariais), o reajuste do “pejotinha” é decidido diretamente pela operadora de saúde, sem intervenção da agência reguladora. Nos planos coletivos tradicionais, com mais de 30 usuários, o índice é negociado pela operadora com o empregador.

 

Planos “falsos coletivos” aumentam participação ao longo dos anos

 

Mensalidade de R$ 7,8 mil

 

“No começo cabe no bolso, mas depois o preço aumenta, e isso desemboca na Justiça.” Mário Scheffer, professor e pesquisador

É o que aconteceu com Assad e a família. No início do contrato, em 2015, o valor da mensalidade para todos os beneficiários era de R$ 2.859,66. Em 2019, chegava a R$ 7.832,94. Quando o aumento passou a superar os 30% ao ano, ele entrou na Justiça, que cancelou os reajustes.

Segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que reúne as 16 maiores operadoras do Brasil, as operadoras “são obrigadas a fornecer à contratante extrato pormenorizado com os itens considerados para o cálculo” do reajuste, “tudo com transparência e rigorosamente de acordo com as exigências da ANS”.

Sem a agência reguladora ou um grande negociador do outro lado, as operadoras aplicaram a essa modalidade índices de aumento muito superiores ao que foi autorizado pela ANS aos convênios individuais e familiares. Entre maio de 2019 e maio de 2020, por exemplo, a agência autorizou reajuste de 7,35%, enquanto entre os “falsos coletivos” esse aumento foi de 12,94%, em média.

Reajuste anual médio dos “falsos coletivos” é superior ao dos planos individuais

 

 

Planos de saúde com menos gente

Embora esses planos possam abranger até 30 pessoas, eles reúnem cada vez menos gente, aponta a pesquisa. A quantidade média de clientes por contrato, que era de 6,2 pessoas em 2014, estava em 4,65 em abril do ano passado —último dado disponibilizado pela ANS por meio da Lei de Acesso à Informação.

Marcos Patullo – Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Advogado especializado em direito à saúde, Marcos Patullo avalia que “essa modalidade é empresarial apenas no contrato, pois a realidade é que a maioria dos beneficiários desse tipo de plano são pessoas da mesma família”. Por isso são chamados de “falsos coletivos”, diz o sócio do escritório Vilhena Silva Advogados.

Para a FenaSaúde, os planos com menos de 30 pessoas “não podem ser classificados como ‘falso coletivo'” porque “consistem numa forma válida, legal e regulada de acesso de mais pessoas à assistência à saúde”.

Em nota, a federação argumentou que os “planos por adesão são uma maneira de expandir a cobertura à assistência de qualidade prestada pelas operadoras de planos e seguros de saúde privados”.

Procurada, a ANS afirmou em nota que “a possibilidade de contratar planos com poucas pessoas consiste numa forma legal de acesso ao setor de saúde suplementar” e a Resolução Normativa n.º 432/2017 coibi abusos relacionados a esse tipo de contratação, “como a constituição de empresa exclusivamente para este fim”.

A agência diz que uma cartilha disponível no portal da ANS reúne informações para esclarecer beneficiários de planos de saúde. “Em relação à pesquisa mencionada, a ANS informa que não teve tempo hábil para fazer o levantamento e, portanto, não é possível a confirmação dos dados.”.

rescisão automática de contrato do plano de saúde

Plano de saúde: STJ nega rescisão automática de contrato por inadimplência e determina pagamento de parcelas atrasadas

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

O Globo | Pollyanna Brêtas

Não basta deixar de pagar, o consumidor precisa requisitar à operadora o cancelamento do contrato.

RIO – O Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou a possibilidade de rescisão automática de contrato do plano de saúde em virtude de inadimplência do consumidor por mais de 60 dias. A Terceira Turma da corte analisou uma ação em que um consumidor que não desejava mais a continuidade do contrato suspendeu o pagamento da mensalidade.

Para os ministros, o usuário que não deseja mais a manutenção do serviço deve notificar a operadora e não pode esperar que a interrupção do pagamento gere o cancelamento automático. Ainda segundo a decisão, também não haverá possibilidade de desonerar o pagamento das parcelas que venceram após este prazo.

Com esse entendimento, o STJ negou, por unanimidade, o recurso de um consumidor que contestava a cobrança das parcelas vencidas após 60 dias da interrupção dos pagamentos.

O ministro Villas Bôas Cueva, relator do recurso, entendeu ser indispensável a comunicação à operadora do plano de saúde de que não há mais interesse na prestação do serviço, pois a mera vontade de rescindir o contrato não pode ser presumida. Ele lembrou que a possibilidade de rescisão automática já foi defendida pelas operadoras em outras oportunidades e rejeitada pelo STJ.

Cueva ponderou na decisão que, da mesma forma como é exigida da operadora a notificação prévia do usuário inadimplente, também deve ser exigido do usuário que manifeste a sua vontade de cancelar o serviço:

“A rescisão contratual não pode ser presumida, e a exigência de que a manifestação da vontade seja expressa é uma decorrência direta dos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio da relação contratual, sobretudo no contrato de plano de saúde”, destacou.

— O contrato do consumidor que está inadimplente a mais de 60 dias pode ser cancelado e as mensalidades precisam ser quitadas, desde que a operadora não tenha suspendido o atendimento durante o período de inadimplência. Há casos em que as operadoras interrompem o atendimento por causa do atraso no pagamento — explica.

 

Entenda o caso

O consumidor contratou o plano em maio de 2009, no entanto, dois meses depois, mudou-se para outra cidade. Ele notificou à operadora a sua mudança e simplesmente deixou de pagar os boletos encaminhados para o novo endereço ao argumento de que o plano não tinha cobertura naquele local.

Em outubro, a operadora notificou o consumidor a respeito das parcelas em atraso relativas aos meses de julho a outubro de 2009. Apenas nesse momento, o consumidor enviou correspondência manifestando a intenção de rescindir o contrato. No mês seguinte, a operadora mandou um boleto cobrando todas as mensalidades vencidas.

Na ação declaratória de inexistência de débitos, o consumidor sustentou que o contrato deveria ter sido rescindido automaticamente após 60 dias sem pagamento, e por isso as mensalidades posteriores não seriam devidas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou válida a cobrança das mensalidades até a manifestação formal do consumidor quanto à sua intenção de rescindir o contrato. Para o TJSP, a comunicação de mudança de endereço não equivale a um pedido de cancelamento.

 

Rescisão não pode ser presumida

Villas Bôas Cueva ressaltou, ainda, que tanto a comunicação de mudança de endereço como a notícia da contratação de um novo plano por parte do consumidor – como ocorreu no caso em julgamento – não são motivos suficientes para a rescisão contratual.

“O direito de rescindir o contrato cabe às duas partes, mas deve ser exercido observando-se os limites legais e, sobretudo, o de

ver de informação”, concluiu.

Regras para cancelamento

Cancelamento a pedido do consumidor

O consumidor de contrato individual poderá fazer o pedido de cancelamento para a operadora do plano de saúde pessoalmente, por telefone ou por internet, devendo a operadora fornecer o comprovante do cancelamento por escrito em até 10 dias úteis. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de 12 meses, a partir da data de assinatura da proposta de adesão.

No caso de plano empresarial, o beneficiário deverá requerer o cancelamento do seu plano de saúde para o setor de Recursos Humanos de sua empregadora e esta tem o prazo de até 30 dias para requerer a exclusão do beneficiário à operadora de saúde.

Depois deste prazo, o beneficiário poderá contatar diretamente a operadora de saúde, que deverá efetuar a exclusão imediatamente.

Nos planos coletivo por adesão, o titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde.

 

Cancelamento pela operadora de saúde

Em relação ao cancelamento por falta de pagamento, a operadora aplica as regras previstas no contrato que, em boa parte dos casos, prevê a h

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

ipótese de cancelamento por inadimplemento após 30 dias consecutivos de atraso.

— Há casos em que as operadoras interrompem o atendimento por causa do atraso no pagamento. Em casos como esse, inclusive com decisões judiciais com o mesmo entendimento, o consumidor não deve ser cobrado, pois a operadora não se expôs ao risco. Essa conduta pode até mesmo ser interpretada como enriquecimento ilícito, já que cobrou por um serviço que não foi colocado à disposição do consumidor — avalia o advogado Rafael Robba.

A operadora de saúde também poderá cancelar o plano de saúde se o consumidor perder a elegibilidade/admissibilidade.

Ou seja, se o consumidor contratou um plano coletivo por adesão do sindicato de uma determinada categoria, o requisito elegibilidade é que ele pertença a essa categoria profissional e, em muitos casos, seja associado ao sindicato. Se o consumidor perder essa condição de elegibilidade, ele pode ser excluído do contrato.

A operadora também poderá cancelar o plano de saúde do consumidor se comprovar fraude por parte do usuário ou da empresa que contratou o plano coletivo.

Servidor com leucemia obtém isenção de imposto de renda com apoio jurídico. Entenda os critérios legais e o impacto dessa decisão.

Servidor público aposentado, portador de doença grave, obtém isenção de imposto de renda por intermédio de notificação extrajudicial.

Posted by & filed under Decisão Favorável, Direito Previdenciário.

Um servidor público, com 63 anos, foi acometido com neoplasia maligna com diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda desde 2007 e submetido a um tratamento árduo com diversos ciclos quimioterápico.

Ante o alto custo com todo tratamento, o Segurado requereu junto ao órgão competente a isenção do imposto de renda sobre os proventos da aposentadoria.

Essa medida que está prevista no Art. 06º, inciso XIV da Lei n.º 7.713/88 e Art. 1º da Lei 11.052/04 e foi criada para melhorar a qualidade de vida dos aposentados acometidos por moléstias de natureza grave, uma vez possuem gastos e demais dissabores incomuns ao restante dos demais Segurados que não possuem tal condição de saúde.

Necessário destacar que o Segurado sofre de neoplasia maligna, tendo sido submetido a um transplante de medula óssea, havendo a necessidade de controle médico, de modo a ser acompanhado por toda a vida ante o risco de novas manifestações da doença.

Ressalta-se que é inadequado considerar a circunstância do controle da moléstia como impeditivo à concessão da isenção, isso porque, antes de tudo, deve-se almejar a qualidade de vida do paciente, não sendo necessário, para fazer jus ao benefício, que o Segurado esteja adoentado ou recolhido a um hospital, ainda mais se levado em consideração que algumas das doenças podem ser debilitantes, mas não acarretam a total incapacidade do doente.

Após a realização da perícia médica e análise dos documentos que instruíram a petição, a isenção do imposto de renda foi concedida pela Autarquia.

“O Servidor é considerado, no momento portador, de doença específica no artigo 1º da Lei 11.052/04, ou condição prevista no inciso XVII do artigo 62 da IN/RFB 1.500/14, alterada pela IN/RFB n.º 1.756/17.”

 Na decisão, a Autarquia destacou que não tinha sinais da doença ativa no momento, mas ressaltou que em razão da presença da doença, ainda que em fase de controle, o beneficiário faz jus à isenção do imposto de renda.

Neste caso, a consultoria jurídica com advogados especializados viabilizou o direito do beneficiário de obter a isenção do imposto de renda, evitando que o aposentado fosse onerado durante o tratamento de sua doença.

Decisão comentada por Daniela Castro, Advogada, bacharel em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, pós-graduada em Direito Previdenciário pela Escola Paulista de Direito – EPD, pós-graduanda em Direito Civil e Processual Civil – Escola Paulista de Direito – EPD, membro da comissão de Direito Médico e Saúde da OAB/SP – Sede Central, membro da Comissão de Direito Previdenciário OAB/SP Seccional-Penha de França e coautora do livro Tenho Hipertensão Pulmonar e Agora? Fundação Zerbini, 2023.

A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n.º 13.709/2018), vem ao encontro do dever de sigilo já presente na área da saúde.

A Lei Geral de Proteção de Dados e sua aplicação em saúde

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

O dever de sigilo quanto aos dados pessoais não é algo novo na área da saúde, pois há muito está presente nos códigos de ética dos profissionais da saúde, como o dos médicos, dos enfermeiros e fisioterapeutas, além de estar previsto na Resolução n.º 1.821/2007 do Conselho Federal de Medicina, ao tratar da guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes.

Nesse contexto, a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n.º 13.709/2018), vem ao encontro do dever de sigilo já presente na área da saúde, para preservar os dados pessoais dos cidadãos porventura existentes nos bancos de dados das diversas instituições do sistema de saúde, como, por exemplo, na base de dados do SUS, dos hospitais privados ou das operadoras de planos de saúde.

A Lei 13.709/2008 classifica as informações referentes à saúde do cidadão como um “dado pessoal sensível”, e destina uma seção da Lei para regular como os dados pessoais sensíveis serão tratados.

Em regra, o tratamento dos dados pessoais sensíveis, o que inclui qualquer operação realizada com os dados relativos à saúde de um cidadão, depende do consentimento do titular desse dado ou de seu representante legal e deve ser para uma finalidade específica. Esse requisito é válido tanto para a iniciativa privada quanto para a Administração Pública.

A Lei Geral de Proteção de Dados estabelece, no entanto, algumas hipóteses que permitem o tratamento de dados em saúde sem o consentimento do titular ou de seu representante legal, como, por exemplo, i) para cumprimento de obrigação legal ou regulatória; ii) para viabilizar a execução políticas públicas previstas em leis ou regulamentos; iii) para fins de estudos por órgãos de pesquisa, garantida a anonimização dos dados; iv) para exercício regular de direitos, inclusive em contrato e em processo judicial, administrativo e arbitral; v) para proteção da vida ou da incolumidade física do titular ou de terceiros; vi) para tutela da saúde, em procedimento realizado por profissionais da área da saúde ou por entidades sanitárias; e vii) para garantia da prevenção à fraude e à segurança do titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos.

As hipóteses legais que dispensam o consentimento do titular dos dados devem ser interpretadas como situações excepcionais e que não afastam a obrigação de sigilo imposta aos profissionais de saúde que eventualmente sejam responsáveis pelo tratamento dos dados pessoais.

Neste aspecto, a interpretação do dever legal de sigilo deve ser feita de forma a harmonizar as obrigações e exceções trazidas pela Lei Geral de Proteção de Dados e os deveres de sigilo já estabelecidos aos profissionais de saúde, por meio de seus respectivos códigos de ética.

De toda forma, os dados relativos à saúde jamais poderão ser utilizados, sem o consentimento do titular, para hipóteses não excepcionadas pela Lei Geral de Proteção de Dados, como, por exemplo, para fins comerciais ou para dificultar a contratação de plano de saúde em razão de doenças pré-existentes.

Ademais, as instituições que porventura infringirem as obrigações impostas na Lei 13.709/2008, desrespeitando o dever de sigilo e os limites de tratamento de dados relativos à saúde, estarão sujeitas a reparar os danos causados aos titulares dos dados violados, além de sofrerem sanções que podem chegar a uma multa de até 2% (dois por cento) do faturamento da pessoa jurídica de direito privado, grupo ou conglomerado no Brasil no seu último exercício.

Já o profissional que, eventualmente, venha a desrespeitar o dever de sigilo e proteção de dados, estará sujeito a responder perante seu respectivo conselho de classe, além de reparar eventuais perdas e danos que causar ao titular dos dados violados.

Dessa forma, a Lei Geral de Proteção de Dados deve ser vista como um importante marco regulatório que reafirma o dever de sigilo e protege os dados de saúde dos cidadãos contra utilização que possa expor sua privacidade, violar sua intimidade e honra ou submetê-los a práticas comerciais indevidas.

Rafael Robba é advogado especialista em Direito à Saúde

 

Fonte: Portal Hospitais Brasil

Coparticipação; franquia; planos de saúde; ANS; reajuste; direito do consumidor

Usuário recebe cobrança de R$ 20 mil de coparticipação de plano de saúde

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

Extra – Publicado em 06/08/18

Em uma década, o número de usuários de planos de saúde com contratos com coparticipação e franquia triplicou: de oito milhões, em 2007, para 24,7 milhões, em abril de 2018. Hoje, porém, não há limites para cobrança sobre a utilização do plano.

Na semana passada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revogou a Resolução Normativa 433, que estabelecia teto de até 40% para cobrança nos contratos individuais, e 60% nos planos empresariais. A norma também estabelecia parâmetros de informação aos usuários sobre o sistema de pagamento. O debate sobre o tema será reaberto, no próximo dia 4, quando a ANS realizará audiência pública sobre o tema.

Para Rodrigo Araújo, advogado especialista em Direito da Saúde do escritório Conforti e Jonhsson, a regra não trazia uma garantia de melhora na comunicação ao consumidor, já que, para ele, a agência não consegue fiscalizar o real cumprimento das obrigações das operadoras.

— O problema é que até hoje não existe regulamentação específica de coparticipação e franquia. O consumidor não tem acesso às tabelas, percentuais e valores por procedimento, e o quanto será cobrado pela operadora — avalia.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) acredita que o vácuo deixado pela resolução não dá carta-branca aos planos para praticarem valores abusivos de cobrança de coparticipação, na medida em que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe essas práticas. Mas o empresário Marcos de Souza Costa, de 64 anos, recebeu uma cobrança de R$ 20.935 da Unimed Palmas a título de coparticipação por um tratamento oncológico.

— Na hora que você precisa do plano, ele passa a recusar atendimento ou fazer cobranças abusivas.

A Unimed Palmas informou que a coparticipação é cobrada de 60 a 90 dias após a utilização do beneficiário. A operadora ressalta que garante acesso à planilha de utilização, tabela e cálculos de coparticipação em seu site.

 

Informações devem constar do contrato

Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), a preocupação é se a coparticipação está sendo usada por operadoras como um fator de restrição de acesso ao plano de saúde.

Agora, sem a resolução que regulamentava a questão, a norma que trata do tema é o artigo 8 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). A regra proíbe a utilização de franquia e coparticipação “que impeça ou dificulte o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência”.

A ANS destaca que as regras em vigor já obrigam que a informação sobre coparticipação e franquia esteja no contrato de adesão. A agência acrescenta que a Resolução Normativa 389, de 26 de novembro de 2015, determina que, entre outros dados, esteja disponível no site das operadoras um extrato de utilização dos serviços.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que a transparência se inicia no momento da contratação do plano de saúde, onde o beneficiário adquire um produto com coparticipação ou franquia com valores percentuais, ou absolutos sobre procedimentos. Segundo a Abramge, as cobranças devem estar discriminadas nas mensalidades do beneficiário.

Entrevista: ‘ANS precisa fiscalizar cumprimento das medidas’, alerta Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva

 

Como fica a questão da coparticipação e franquias sem a Resolução Normativa 433?

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva

A resolução foi muito pouco debatida com a sociedade e órgãos de defesa do consumidor. O que a ANS precisa fazer é criar mecanismos que impedir práticas abusivas. A agência reguladora precisa garantir a transparência das tabelas e dos valores. O consumidor hoje não consegue ter acesso a essas informações com clareza.

Como ter acesso ao cálculo da cobrança de coparticipação?

Os consumidores dificilmente têm acesso a esses cálculos e tabelas registrados em cartórios. Muitas vezes, o documento não expressa o valor do procedimento em reais e a atualização das tabelas é precária.

 

E o reembolso?

O valor de reembolso demora a ser reajustado e quando é fica bem abaixo do aumento da mensalidade. Nos contratos individuais já vimos que a tabela de reembolso fica congelada durante anos. Em contratos coletivos, o aumento entra na negociação de reajuste anual.

DEPOIMENTO: ‘Recebi um reembolso de 1%’, conta a agente de viagens Sheila Borges Pelúcio, de 69 anos

“Tive um melanoma (um tipo de câncer de pele) e agora preciso fazer um acompanhamento anual de saúde. O exame para mapeamento dermatológico corporal custou R$ 800. Tentei descobrir de quanto seria o reembolso, mas a funcionária do plano informou que não tinha acesso a essa informação. Cerca de 20 dias depois, recebi um reembolso de R$ 8, ou seja, 1%. Gastei mais dinheiro para sair de casa e dar entrada no pedido, na sede do plano, do que recebi de volta. Liguei para pedir informações sobre esse cálculo, mas nenhum atendente soube responder. Além disso, não me lembro de nenhum reajuste no valor do reembolso. A operadora só aplica aumento da mensalidade, mas nunca de reembolso”. 

Unimed cobertura nacional

Cooperativas Unimed e os direitos do consumidor

Posted by & filed under Problemas Contratuais, Planos de Saúde Empresariais.

Os problemas do consumidor iniciam quando se deparam com a necessidade de atendimento em outra cidade mediante intercâmbio, seja por conta da urgência, seja em razão da falta de capacidade técnica da rede credenciada da Unimed de origem.


No final da década de 60, surgiu no cenário brasileiro a primeira cooperativa de trabalho voltada para a garantia de assistência médica e, desde então, inúmeras cooperativas integrantes do grupo Unimed foram criadas com o intuito de prover a saúde, por meio do sistema de intercâmbio.

A título de esclarecimento, o próprio site da Unimed dispõe que o sistema empresarial Cooperativo Unimed é constituído por todas as Unimed s do país e diversas empresas criadas para oferecer suporte a elas, por meio de serviços desenvolvidos para agilizar e aperfeiçoar ainda mais o atendimento.

No mesmo sentido, o site da Central Nacional Unimed propaga a ideia de que todas as cooperativas integrantes da Unimed constituem uma única e grande empresa, com atendimento em todo o Brasil e se encontra à disposição dos seus clientes.

Disso concluímos que as Unimeds cooperadas pertencem ao mesmo grupo econômico, permitindo ao consumidor o atendimento em qualquer localidade em território nacional, mediante sistema de intercâmbio.

Inclusive, muitos contratos de assistência médica garantem, de forma expressa, ao consumidor usufruir dos serviços disponibilizados pelas cooperativas que integram o Sistema Nacional Unimed, tendo como elemento principal a cooperação.

A propaganda veiculada pela Unimed também corrobora o conceito de intercâmbio entre as cooperativas e tem como principal objetivo captar novos clientes, pois, na prática, não é o que ocorre.

Diante das reiteradas publicidades por meio de outdoor, revistas, internet, dentre outros, vários consumidores são induzidos a erro, levando a crer que seriam atendidos em qualquer Hospital da rede credenciada das cooperativas pertencentes ao grupo Unimed.

Pois bem, os problemas do consumidor iniciam quando se deparam com a necessidade de atendimento em outra cidade mediante intercâmbio, seja por conta da urgência, seja em razão da falta de capacidade técnica da rede credenciada da Unimed de origem. O consumidor, então, é surpreendido com negativas abusivas do Grupo Econômico Unimed.

Cumpre destacar que a situação de urgência por si só já autoriza a utilização de Hospitais fora da rede credenciada. Ocorre que, na maioria das vezes, o consumidor de boa-fé busca atendimento exatamente nos hospitais referenciados do Grupo Econômico Unimed e, mesmo assim, lhe é negado o atendimento.

Outro problema enfrentado pelos consumidores surge quando a Unimed de origem não possui profissionais, locais ou procedimentos capazes para atender a necessidade do paciente. Considerando a promessa de abrangência nacional no plano contratado, o consumidor busca atendimento em outra cidade. 

Isso ocorre, por exemplo, com os pacientes em tratamento oncológico, que procuram procedimentos mais modernos e eficazes nos grandes centros. Muitas vezes, essas pessoas já debilitadas com a doença precisam enfrentar outra batalha contra os convênios.

Ora, se a enfermidade está coberta pelo plano e há expressa indicação da terapêutica por um médico especialista, o tratamento deve ser garantido pelo convênio, principalmente se envolver um hospital com credenciamento de outra cooperada Unimed.

Entretanto, as cooperadas da Unimed, frequentemente, negam cobertura sob a alegação de que o hospital não está filiado ao plano contratado. Disto decorre a necessidade do Tribunal de Justiça se posicionar a respeito do conhecido Sistema Nacional Unimed.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, então, vem julgando as negativas abusivas e já pacificou entendimento de que a Unimed constitui único grupo econômico, subdivido em diversas cooperativas, portanto, as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed devem atender o consumidor.

Com efeito, se a Unimed veicula a ideia de ampla cobertura em território nacional, não há justificativa para negar atendimento em Hospitais, baseado tanto na alegação de ausência de filiação, como nas entrelinhas do contrato.

Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, os conveniados exigem o cumprimento de seus direitos, ou seja, a efetiva execução do que lhe foi prometido no momento da contratação do produto, bem com nas propagandas veiculadas.

Por tais razões, não há como admitir as reiteradas abusividades cometidas pelo Grupo Econômico Unimed, enquanto coloca sucessivos obstáculos para ser efetivado o intercâmbio entre as cooperativas, por meio do conhecido Sistema Nacional Unimed.

médicos e planos de saúde; relator médico; negativa de cobertura; ANS; descredenciamento de hospitais; medicamento importado

O relatório médico é instrumento de defesa do paciente e pode mudar o rumo da doença

Posted by & filed under Problemas Contratuais.

Qualquer paciente se sente seguro quando adoece e tem ao seu lado um médico competente, cuidando de suas mazelas. Mais seguro ainda, se esse médico, além de bom profissional, for também seu aliado e lutar para que tenha o tratamento que merece e está à disposição no mercado. 

Por: Renata Vilhena Silva

Atualmente, o médico, precisa também elaborar relatórios que serão decisivos na hora da liberação de uma cirurgia, um tratamento ou remédio de alto custo. Os planos de saúde estão cada vez mais exigentes, os processos para acesso ao tratamento mais burocráticos e, se a justificativa técnica não estiver bem consubstanciada, o paciente pode penar com idas e vindas ou negativas para aliviar seu sofrimento. 

Desde sua criação, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou inúmeras resoluções que afetam a relação médico-paciente. Quando o paciente precisa ir à justiça conseguir um tratamento negado pelo plano de saúde, somente terá êxito se o médico estiver ao seu lado. 

O artigo 17 da Lei 9656/98 permite às operadoras descredenciar hospitais, desde que haja a substituição por outro equivalente. É a operadora que decide a troca, quando só caberia ao médico atestar a equivalência.

Como são comuns os recursos judiciais para liberação de medicamentos oncológicos, cirurgias que envolvem próteses ortopédicas, terapias como IMRT (radioterapia geralmente utilizada em casos de câncer de próstata) e outras; até mesmo a parte instrumental do processo depende do médico. Para a concessão da tutela antecipada, é necessário provar uma situação de urgência, que só cabe a ele.

Já nos casos de prescrição de medicamento importado, a jurisprudência entende que o plano deve cobrir, desde que não exista similar nacional e não haja outra opção de tratamento. Mais uma vez, o paciente depende do médico. 

O argumento firme e a independência em relação à fonte pagadora são predicados indispensáveis ao bom profissional em qualquer tempo e, agora, quando os planos de saúde colocam a ganância acima do respeito aos clientes, mais que nunca. O médico tem de ser um bravo e enfrentar a causa de seu paciente. 

A coragem para romper resistências e a rejeição ao novo fazem parte da história da humanidade. Quantos sofreram ou tiveram que pagar com suas próprias vidas para fazer valer crenças, ideologias, teorias? Não é justo que, no mundo moderno, pacientes paguem com suas vidas se há tratamento ou medicamentos disponíveis, ainda mais quando já pagam caro para ter um plano de saúde. 

O direito dos que querem viver com saúde e dignidade é legítimo e não pode ser negado. Os médicos humanitários, aqueles que se lembram do juramento de Hipócrates, saberão abraçar a causa de seus pacientes e lutar por eles.