O Globo | Pollyanna Brêtas | 10.01.2022

Carteira de planos individuais foi transferida em 1º de janeiro. ANS recebeu 46 queixas em três dias

Maria Cristina Carmona, 67 anos, aposentada, não conseguiu marcar exame no laboratório que sempre usava.

RIO — Consumidores reclamam do descredenciamentos de clínicas e laboratórios pela Amil, sem aviso prévio, poucos meses antes do anúncio da transferência dos 337.459 contratos de planos de saúde individuais para a Assistência Personalizada à Saúde (APS), concretizado no último dia 1º.

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e Procon-SP já notificaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Amil e APS para que prestem informações diante do aumento de descredenciamento. Só nos primeiros três dias deste ano, a ANS recebeu 46 queixas, mas não informa o teor das reclamações.

— Queremos saber quais medidas foram adotadas para a manutenção integral do atendimento e dos valores dos planos. E se houve a ocorrência de redução, redimensionamento ou descredenciamento dos prestadores de serviço — explica Fernando Capez, presidente do Procon-SP.

Segundo fontes, a UnitedHealth, dona da Amil e da APS, teria desembolsado R$ 3 bilhões para capitalizar a operadora paulista, numa operação associada ao veículo de investimento Fiord Capital, para que assumisse os contratos.

Sediada em Jundiaí, a APS tinha pouco mais de 11 mil usuários. Dos beneficiários que recebeu da Amil, a maioria está em São Paulo, 260 mil. Os demais estão em Rio e Paraná.

Na semana passada, ainda sob a administração da Amil, a psicóloga Maria Cristina Carmona, de 67 anos, conta que não conseguiu realizar seus exames de rotina no laboratório de costume, pois havia sido descredenciado.

— Além de uma falta de respeito com o consumidor, que sequer recebe essa informação da operadora de saúde, sinto que a cada dia perco mais recursos a que eu tinha direito quando contratei o plano — reclama Maria Cristina, ainda mais apreensiva pela troca de operadora.

Curado de três tumores, o aposentado Laércio Gonçalves, de 72 anos, também foi surpreendido pelo descredenciamento do laboratório de análises clínicas quando tentou marcar seus exames ainda no ano passado:

— Sinto que o plano foi rebaixado.

ANS analisa queixas

O administrador Victor Shirazi, de 44 anos, que tinha contrato com a Amil e agora é cliente da APS, teme pelo futuro:

— Fizeram um descredenciamento em massa, sem informação aos clientes. O novo plano não deu carteirinha, só mandou um e-mail. Meu medo é precisar de uma internação e não conseguir.

Segundo a ANS, todas as reclamações dos consumidores estão sendo apuradas. A agência reguladora destaca que a substituição da rede credenciada é permitida desde que seja comunicada 30 dias antes.

Leia também: Tudo o que você precisa saber para escolher, entender reajustes e cobertura na pandemia

A agência diz ainda que no processo de autorização para a transferência parcial da carteira da Amil para a APS foram analisados todos os aspectos normativos, incluindo capacidade financeira e assistencial para a continuidade do atendimento.

A ANS ressalta que a APS deve manter as mesmas condições dos contratos, como valor da mensalidade e regras de reajuste, não sendo permitida qualquer cobrança de carência para as já cumpridas pelos usuários. E destaca o compromisso da APS em manter a rede credenciada e honrar procedimento agendados.

A advogada Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec, diz que o problema é que a ANS deveria ter apurado o movimento de descredenciamento feito pela Amil antes de autorizar a transferência da carteira. Ao identificar relatos de redução de rede entre outubro e novembro de 2021, o instituto notificou a agência pedindo explicações.

— Queremos saber que garantias estão sendo oferecidas para estes usuários. Houve a alienação da carteira com precarização dos serviços. A operadora não pode cancelar o plano individual, mas pode tornar o serviço muito precário para que o usuário inclusive tome a decisão de procurar outra operadora— diz.

Para a advogada Estela Tolezani, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, o caso da Amil deixa claro o desinteresse das operadoras em carteiras de planos individuais, que têm reajuste limitado pela ANS e não permitem cancelamento a não ser por fraude ou inadimplência:

— O temor é que experiências muito ruins, como a que vimos com a alienação da carteira da Golden Cross e o caso da Unimed Paulistana, nas quais os consumidores ficaram desassistidos, se repitam.

Empresa diz seguir regras

O UnitedHealth Group Brasil, do qual fazem parte as operadoras Amil e APS, diz que “as movimentações na rede credenciada são inerentes à dinâmica da operação de planos de saúde” e que seguiu as normas da ANS no que se refere à comunicação, garantia de cobertura, prazos de atendimento, distribuição geográfica e padrão de qualidade.

O grupo afirma ainda que não houve “nenhuma modificação de rede credenciada e de contrato vigente com os beneficiários” em função da transferência de carteira.

A UnitedHelth informou ainda ter seguido os procedimentos exigidos pela ANS para a transferência de carteira e comunicação a beneficiários.

Entenda os seus direitos

Mudança na rede

A operadora pode realizar alterações na rede credenciada desde que mantenha parâmetros de qualidade e geográficos e informe ao cliente com 30 dias de antecedência.

Transferência de carteira

A operadora pode negociar seus contratos com outra empresa, desde que a transação seja autorizada pela ANS. A operadora adquirente deve encaminhar à ANS o modelo e o comprovante do envio do comunicado aos clientes em até 15 dias a partir da data da efetivação da transferência, bem como a cópia da publicação do anúncio da mudança em jornal de grande circulação.

Mudou e agora?

A operadora deve manter as mesmas condições dos contratos firmados com a Amil, como valor da mensalidade e regras de reajuste, não sendo permitido qualquer cobrança de carência para as já cumpridas pelos usuários. No comunicado de autorização da transferência, a ANS destacou o compromisso da APS em manter a rede credenciada e honrar procedimento agendados.

Teve problema?

Em caso de dúvidas ou problemas com operadoras a orientação é registrar queixa na ANS pelo 0800 701 9656, ou no site da ANS. Reclamações também podem ser registradas nos Procons ou no portal do Ministério da Justiça, Consumidor.gov.br.

O Dia | 15.11.2021 | Caio Fernandes

Na lista de conquistas mais importantes para brasileiros com mais de 50 anos o serviço já aparece em terceiro lugar, perdendo apenas para a casa própria e o carro

Rio – Após a experiência de vivenciar a pandemia da covid-19, 81% dos brasileiros passaram a se preocupar mais com o acesso a cuidados médicos. É o que mostra uma pesquisa inédita realizada pela Associação Nacional das Administradoras de Benefício (Anab). Ainda segundo o levantamento, contratar um plano de saúde passou a aparecer em terceiro lugar na lista de conquistas mais almejadas pelos cidadãos com mais de 50 anos (15,2%), ficando atrás somente do sonho da casa própria (43,4%) e do automóvel (17,7%).

Um consenso notado entre os participantes é de que o plano de saúde não é apenas um serviço, mas também uma garantia de segurança. Enquanto 69% disseram que o benefício é uma salvaguarda em casos de urgência, outros 31% é acreditam que é uma necessidade recorrente. Apesar do percentual alto de interessados em adquirir o benefício, 35% dos entrevistados afirmaram que ainda sentem dificuldade ao analisar as propostas das operadoras. Destes, 44% consideram que o auxílio de um consultor para esclarecer dúvidas faria diferença. Pensando nisso, O DIA consultou a opinião de especialistas para descobrir o que fazer para contratar um plano de saúde com segurança e garantindo os seus direitos.

“Nunca o brasileiro esteve tão preocupado com a saúde como hoje. A pandemia potencializou esse cuidado e a instabilidade econômica é uma ameaça para essa manutenção do plano, especialmente entre os beneficiários com menor poder aquisitivo. O mercado tem dado resposta com o lançamento de produtos a preços mais atrativos e até sugerindo a portabilidade de carências, como a ANAB tem feito. É fundamental que o consumidor tenha conhecimento desses direitos para tomar as melhores escolhas para sua saúde, inclusive a financeira”, ressaltou Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da associação.

Na hora de escolher uma operadora de saúde, o primeiro passo é entender os serviços que ela oferece. Atualmente, as coberturas podem ser ambulatoriais, hospitalares, de referência ou odontológicas. É importante observar se a modalidade escolhida vai atender cobertura de pré-natal, exames, cirurgias, internações e outras necessidades que o beneficiário possa vir a ter. Por isso, é importante também que o cliente entenda que tipo de serviço está procurando.

“O cliente deve saber quais destes pontos melhores se adequam ao que ele precisa. Outro fator é a escolha da abrangência geográfica. Ele precisa saber qual é a abrangência deste plano, se é um plano nacional, plano regional ou internacional, caso queira utilizar a cobertura fora do país”, acrescentou Caio Henrique Sampaio, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados.

O advogado relembrou, ainda, que é preciso se atentar também se a rede credenciada que aquele plano de saúde oferece é suficiente para atender as suas necessidades e se está conforme as suas expectativas: “O beneficiário tem que analisar se aquele plano atende as suas necessidades, se ele quer hospitais de alto custo e alto padrão. Para isso, ele tem que verificar a rede credenciada no momento da contratação, pedindo ao seu corretor ou a operadora o livro da rede com os médicos credenciados”.

Outro aspecto que deve ser levado em consideração são os reembolsos, já que existem múltiplos de reembolso que variam conforme a contratação e o tipo de plano, até mesmo dentro da mesma operadora. Assim como o tempo de carência, “uma questão importante é verificar também no momento de escolha do plano as regras de carência, já que os planos novos contratados possuem alguns prazos, como, por exemplo, o período de 24h para urgências e emergências, 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos complexos, 24 meses para doenças ou lesões pré-existentes e 300 dias para parto”, orientou Sampaio.

Organização financeira importa

Para conquistar a segurança que pode estar atrelada ao fato de ter um plano de saúde, como mostrou a pesquisa, a organização financeira é indispensável. Isso porque, não adianta ter a sensação de estar seguro quanto aos cuidados médicos se isso vai furar completamente o orçamento familiar. Logo, aqueles que desejam contratar um serviço desse tipo, devem encará-lo com prioridade.

“O plano de saúde com o seguro de vida são responsáveis pela estrutura básica do planejamento financeiro e, desta forma, devem ser considerados como prioridades. Para se preparar financeiramente, é imprescindível adicionar o serviço como uma despesa obrigatória dentro da rota financeira”, afirmou o especialista em finanças Marlon Glaciano. Para isso, ele orienta que os consumidores sigam uma divisão orçamentária que consiste na divisão da renda: “O ideal é dividir 100% da receita mensal em 3 fatias: 50% para necessidades básicas, 30% para desejos e 20% para Investimentos. Nesse caso, o valor pago de plano de saúde deve entrar nos 50% destinados às obrigações”.

A educadora financeira da Ativa Investimentos, Bia Moraes, reforçou o discurso: “Plano de saúde é um custo de recorrência mensal; por isso, deve estar enquadrado no orçamento da família como um custo fixo. Como todo custo fixo, ele deve tá alinhado com a realidade financeira, não podendo estar muito acima do possível, para não haver dificuldade em realizar o pagamento. É um custo importante, já que envolve saúde, então ao contratar um plano de saúde, é bom sentar e reorganizar o orçamento para ele caber com folga”.

Segundo Glacinao, a contratação como Pessoa Jurídica pode ser uma alternativa para economizar, desde que os beneficiários estejam cientes da responsabilidade de lidar com um CNPJ. “A melhor forma de economizar com o plano de saúde é utilizar a contratação no formato PJ. Neste caso é possível ter uma redução de até 40% no valor mensal do plano. Uma boa estratégia para quem ainda não tem CNPJ será abrir um MEI e ingressar nessa modalidade, lembrando que para contratar um plano de saúde como MEI é necessário ter ao menos 6 meses de CNPJ ativo”, ponderou.

Já o especialista em gestão de saúde e vice-presidente da First Line Medical, Paulo Rapuano, recomendou que os clientes busquem o equilíbrio entre a economia e um plano de qualidade: “Procure uma operadora que saiba valorizar a condição de saúde do paciente e, ao invés de buscar economia, busque saúde. Hoje as agências de saúde tem planos específicos mais baratos para quem se cuida, não tem comorbidades, e não possuem grande histórico de doença. Então, se você quer economizar quando se fala em planos de saúde, não economize em exercícios, alimentação saudável e cuidados essenciais a seu bem-estar”.

Cuidados importantes

Assim como qualquer outro contrato, fechar um acordo com uma operadora de saúde é um passo que exige responsabilidade. Por isso, o Procon RJ preparou uma cartilha especial para O DIA, destacando a quais pontos os consumidores devem prestar mais atenção nesse momento. Confira:

Consulte a ANS

O consumidor deve verificar se o plano de saúde que ele pretende contratar tem registro na ANS, que é a agência reguladora responsável pelo registro, normatização, controle e fiscalização dos planos de saúde. É importante ser avaliada a existência de muitas reclamações nos Procons, na ANS e nos sites especializados, o que pode ser um indício de que o serviço não está sendo prestado corretamente.

Tipos de planos

O consumidor precisa ficar atento à existência de alguns tipos de plano de saúde, para que, dessa forma, escolha o melhor para a sua situação. Existem duas espécies de plano, o individual e o coletivo. A adesão ao plano individual é livre, enquanto o plano coletivo exige vínculo do contratante com alguma associação profissional ou sindicato.

Reajuste

Sobre os planos individuais incidirão o reajuste anual, em percentual previamente definido pela ANS, e o reajuste por faixa etária, conforme previsão contratual. Já nos planos coletivos, o reajuste anual é definido pela livre negociação entre as partes, além da possibilidade de ocorrência de reajuste por sinistralidade, devido a um aumento não esperado da utilização do plano pelo grupo atendido no contrato.

Reembolso

O plano de saúde pode ou não contar com reembolso dos valores pelos pela consulta e/ou procedimentos realizados fora da rede credenciada.

Cobertura do plano

As principais alternativas na cobertura dos planos são: ambulatorial, hospitalar e referência.
No plano ambulatorial, estão cobertas consultas eletivas e exames ambulatoriais. Já o plano hospitalar inclui atendimento hospitalar em urgência e emergência, e pode ou não incluir obstetrícia. Por fim, o plano padrão, como o próprio nome indica, dá direito à assistência médico-hospitalar padrão e, obrigatoriamente, deve ser disponibilizado aos clientes.

Tipo de acomodação

Os planos de saúde oferecem a opção de enfermaria e apartamento.
Como o espaço é dividido com outras pessoas, a enfermaria tem um tempo mais restrito de permanência de acompanhantes e visitas.

Carência

Conforme a ANS, os prazos máximos de carência são de 24 horas para Urgência e Emergência, 300 dias para partos e 180 dias para outros procedimentos. Caso haja isenção ou redução da carência, o consumidor deve exigir que seja dado por escrito.

Rede Credenciada

O consumidor deve prestar bastante atenção na rede credenciada, se ela atende as suas necessidades, se possui médicos e hospitais próximos da sua residência, de modo que não dificulte o seu atendimento quando necessitar, ou, ainda, que o seu médico de confiança não está credenciado.

Valor da mensalidade

Por fim, o beneficiário deve considerar que se trata de um compromisso que pode comprometer significativa parte da renda para evitar contrair dívidas com as quais não consiga arcar.

Wanderley Preite Sobrinho | UOL | 27/01/2021

Em 2015, Renato Assad, que hoje tem 62 anos, foi convencido por um corretor a contratar um plano de saúde para ele, esposa e filha, em vez de optar por convênios individuais ou familiares, então “indisponíveis”. Um dos argumentos era o preço. Ele contratou o plano, mas em quatro anos o valor do boleto era tão alto que ele teve que recorrer à Justiça.

Assad e a família haviam aderido ao que os escritórios de advocacia e pesquisadores de saúde coletiva chamam de “falsos planos coletivos“, ou “pejotinha”, uma modalidade que cresceu 63% em seis anos: passou de 3,3 milhões para 5,4 milhões de clientes entre abril de 2014 e abril de 2020. O dado é parte de uma pesquisa produzida pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da Faculdade de Medicina da USP.

A participação desses planos, que era de 6,65% do total de conveniados em 2014, passou para 11,72% no último ano. No mesmo período, a de planos coletivos com mais de 30 pessoas caiu de 73,41% para 69,14% —os individuais ou familiares mantiveram-se estáveis, oscilando de 19,94% para 19,14%.

Aumento de clientes dos planos de saúde “falsos coletivos” (em milhões) ao longo dos anos*

Por que esses planos são chamados assim?

Segundo o coordenador do estudo, o professor de medicina da USP Mario Scheffer, esses planos abrangem até 30 pessoas e são criados pelas operadoras para derrubar a adesão aos modelos individuais e familiares, cujo valor da mensalidade é decidido todo ano pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

“São oferecidos no lugar planos em que basta o usuário aderir a alguma associação ou apresentar um CNPJ, como o de um MEI (Microempreendedor Individual), para assinar o contrato”, afirma.

A vantagem para as operadoras, diz o professor, é que, assim como nos planos coletivos (empresariais), o reajuste do “pejotinha” é decidido diretamente pela operadora de saúde, sem intervenção da agência reguladora. Nos planos coletivos tradicionais, com mais de 30 usuários, o índice é negociado pela operadora com o empregador.

Planos “falsos coletivos” aumentam participação ao longo dos anos

Mensalidade de R$ 7,8 mil

“No começo cabe no bolso, mas depois o preço aumenta, e isso desemboca na Justiça.” Mário Scheffer, professor e pesquisador

É o que aconteceu com Assad e a família. No início do contrato, em 2015, o valor da mensalidade para todos os beneficiários era de R$ 2.859,66. Em 2019, chegava a R$ 7.832,94. Quando o aumento passou a superar os 30% ao ano, ele entrou na Justiça, que cancelou os reajustes.

Segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que reúne as 16 maiores operadoras do Brasil, as operadoras “são obrigadas a fornecer à contratante extrato pormenorizado com os itens considerados para o cálculo” do reajuste, “tudo com transparência e rigorosamente de acordo com as exigências da ANS”.

Sem a agência reguladora ou um grande negociador do outro lado, as operadoras aplicaram a essa modalidade índices de aumento muito superiores ao que foi autorizado pela ANS aos convênios individuais e familiares. Entre maio de 2019 e maio de 2020, por exemplo, a agência autorizou reajuste de 7,35%, enquanto entre os “falsos coletivos” esse aumento foi de 12,94%, em média.

Reajuste anual médio dos “falsos coletivos” é superior ao dos planos individuais

Planos de saúde com menos gente

Embora esses planos possam abranger até 30 pessoas, eles reúnem cada vez menos gente, aponta a pesquisa. A quantidade média de clientes por contrato, que era de 6,2 pessoas em 2014, estava em 4,65 em abril do ano passado —último dado disponibilizado pela ANS por meio da Lei de Acesso à Informação.

Marcos Patullo – Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Advogado especializado em direito à saúde, Marcos Patullo avalia que “essa modalidade é empresarial apenas no contrato, pois a realidade é que a maioria dos beneficiários desse tipo de plano são pessoas da mesma família”. Por isso são chamados de “falsos coletivos”, diz o sócio do escritório Vilhena Silva Advogados.

Para a FenaSaúde, os planos com menos de 30 pessoas “não podem ser classificados como ‘falso coletivo'” porque “consistem numa forma válida, legal e regulada de acesso de mais pessoas à assistência à saúde”.

Em nota, a federação argumentou que os “planos por adesão são uma maneira de expandir a cobertura à assistência de qualidade prestada pelas operadoras de planos e seguros de saúde privados”.

Procurada, a ANS afirmou em nota que “a possibilidade de contratar planos com poucas pessoas consiste numa forma legal de acesso ao setor de saúde suplementar” e a Resolução Normativa n.º 432/2017 coibi abusos relacionados a esse tipo de contratação, “como a constituição de empresa exclusivamente para este fim”.

A agência diz que uma cartilha disponível no portal da ANS reúne informações para esclarecer beneficiários de planos de saúde. “Em relação à pesquisa mencionada, a ANS informa que não teve tempo hábil para fazer o levantamento e, portanto, não é possível a confirmação dos dados.”.