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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde

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O advogado Leonardo Nogueira elenca 4 dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos, caso seja necessário fazer alguma reclamação em órgão público ou promover ação judicial.

Por: Leonardo Ramos Nogueira

Na hora que precisamos de um tratamento de saúde somos muitas vezes surpreendidos com um atendimento demorado, burocrático, sem a atenção que nossa saúde necessita. Não bastasse isso, após um longo período de espera o consumidor é surpreendido com uma resposta de negativa de cobertura, na maioria das vezes sem justificativa da negativa ofertada.

Dessa forma, o advogado Leonardo Ramos Nogueira, especialista em direito à saúde, elenca algumas dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos, caso seja necessário fazer alguma reclamação em órgão público ou promover ação judicial.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado. 

Leia mais: O relatório médico é instrumento de defesa do paciente e pode mudar o rumo da doença

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica. 

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa nº 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Assista o vídeo: Você sabe tudo sobre a cobertura do seu plano de saúde?

Ao tomar esses cuidados os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário restar negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

Relatório médico

O relatório médico é instrumento de defesa do paciente e pode mudar o rumo da doença

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Qualquer paciente se sente seguro quando adoece e tem ao seu lado um médico competente, cuidando de suas mazelas. Mais seguro ainda, se esse médico, além de bom profissional, for também seu aliado e lutar para que tenha o tratamento que merece e está à disposição no mercado. 

Por: Renata Vilhena Silva

Atualmente, o médico, precisa também elaborar relatórios que serão decisivos na hora da liberação de uma cirurgia, um tratamento ou remédio de alto custo. Os planos de saúde estão cada vez mais exigentes, os processos para acesso ao tratamento mais burocráticos e, se a justificativa técnica não estiver bem consubstanciada, o paciente pode penar com idas e vindas ou negativas para aliviar seu sofrimento. 

Desde sua criação, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou inúmeras resoluções que afetam a relação médico-paciente. Quando o paciente precisa ir à justiça conseguir um tratamento negado pelo plano de saúde, somente terá êxito se o médico estiver ao seu lado. 

O artigo 17 da Lei 9656/98 permite às operadoras descredenciar hospitais, desde que haja a substituição por outro equivalente. É a operadora que decide a troca, quando só caberia ao médico atestar a equivalência.

Como são comuns os recursos judiciais para liberação de medicamentos oncológicos, cirurgias que envolvem próteses ortopédicas, terapias como IMRT (radioterapia geralmente utilizada em casos de câncer de próstata) e outras; até mesmo a parte instrumental do processo depende do médico. Para a concessão da tutela antecipada, é necessário provar uma situação de urgência, que só cabe a ele.

Já nos casos de prescrição de medicamento importado, a jurisprudência entende que o plano deve cobrir, desde que não exista similar nacional e não haja outra opção de tratamento. Mais uma vez, o paciente depende do médico. 

O argumento firme e a independência em relação à fonte pagadora são predicados indispensáveis ao bom profissional em qualquer tempo e, agora, quando os planos de saúde colocam a ganância acima do respeito aos clientes, mais que nunca. O médico tem de ser um bravo e enfrentar a causa de seu paciente. 

A coragem para romper resistências e a rejeição ao novo fazem parte da história da humanidade. Quantos sofreram ou tiveram que pagar com suas próprias vidas para fazer valer crenças, ideologias, teorias? Não é justo que, no mundo moderno, pacientes paguem com suas vidas se há tratamento ou medicamentos disponíveis, ainda mais quando já pagam caro para ter um plano de saúde. 

O direito dos que querem viver com saúde e dignidade é legítimo e não pode ser negado. Os médicos humanitários, aqueles que se lembram do juramento de Hipócrates, saberão abraçar a causa de seus pacientes e lutar por eles.