Em meio à pandemia, processos contra planos de saúde disparam

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Informações apuradas pela CNN com fontes do Tribunal de Justiça de São Paulo mostram que explodiram os números de processos contra planos de saúde. Por conta da pandemia do novo coronavírus, juízes que recebiam até dois processos por dia estão agora trabalhando com 20 ações relacionadas à doença diariamente.

De acordo com a Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que começou a em valer em 1999, beneficiários com contratos anteriores a essa data tiveram a opção de migrar para planos atualizados ou permanecerem no plano atual até os 25 anos de idade.
Um beneficiário que passou dessa idade tem a opção de migrar para os planos coletivos da Amil ou de exercer a portabilidade. A questão é que muitos planos aceitaram manter essas pessoas após essa idade e, com a pandemia, esses acordos estão sendo revistos e cancelados.

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O plano de saúde está mandando cartas informando que, em 60 dias, a pessoa não terá mais direito a cobertura médica. O documento, inclusive, pode ser visto em anexos de processos, como um que a juíza Paula Fernanda de Souza Vasconcelos Navarro concedeu uma liminar de tutela provisória de urgência contra esses cancelamentos, no último dia 23 de março.

 

Mais casos e liminares

 

A bióloga Ileana Gabriela de Rubio tem um plano desde 1994, no qual os dois filhos, hoje com 33 e 30 anos, são dependentes.

Ela recebeu a carta da empresa mais de cinco anos após os dois ultrapassarem a idade limite para permanecerem como dependentes, que é 25 anos. “É um plano familiar que hoje não existe mais. Na época não prestei atenção a todas as cláusulas do contrato, fora que eu tinha filhos pequenos e não pensava em 2020”, explica Ileana.

“Um dos argumentos é que operadora quer fazer cumprir uma cláusula e não a outra, pois exclui (os dependentes), mas não deu opção de outro plano individual, porque não tem. Minha preocupação também foi com marido que já tem 60 anos. Seria excluído?”, indaga de Rubio. Na Justiça, ela conseguiu liminar, no dia 13 de março, para que os dois filhos continuem com o plano de saúde. Ileana lembra que um dos filhos tem surdez profunda e dificilmente seria aceito em outro plano.

Desde 1998, o aposentado Luiz Manoel Francisco tem o filho, de 41 anos, como dependente no plano de saúde. Mais de 15 anos após ter completado a idade limite para permanecer como dependente, ele também recebeu uma carta avisando que o filho seria excluído do plano. “Qual a certeza que nós temos de atendimento? Tendo um plano, nós temos uma segurança. Eu só posso me sentir muito mal. Isso nos deixa inseguros em relação ao futuro da nossa saúde, revela.

Ele também ganhou na Justiça a liminar que permite a manutenção do filho como dependente. “Nunca imaginei ter que fazer uma liminar para manter o meu direito. É justo isso? Dentro disso que nós estamos passando, é questão de humanidade a gente não perder um plano de saúde.”, indaga Luiz Manoel.

Para o advogado especializado em direito à saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, a rescisão unilateral do contrato causa uma grande preocupação, mas as negativas de cobertura para cirurgias e internações e o cálculo que será feito pelas operadoras que justificarem os reajustes das mensalidades também merecem atenção.

“Os planos de saúde já têm histórico de negativa de cobertura e essa situação pode se agravar ainda mais com o adiamento de cirurgias e procedimentos eletivos (não urgentes) para deixar leitos livres para prováveis pacientes com quadro grave de coronavírus”, esclarece o advogado.

Segundo Rafael, a Justiça já entende que essa relação coloca o consumidor em risco e cláusulas como essas são desapropriadas, principalmente durante o agravamento da pandemia. “Beneficiários com planos de saúde coletivos (firmados entre associações de classes ou empresas) são os que mais correm risco de ter a rescisão do contrato com as operadoras. Esses contratos possuem cláusulas que são abusivas e meramente vantajosas para as operadoras, quando entendem que um determinado grupo não é financeiramente interessante devido ao alto custo para mantê-los no convênio.”, diz Robba.

 

Outro lado

 

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz em nota que “os planos de saúde têm seguido os limites impostos para efeitos fiscais do imposto de renda utilizados pela Receita Federal, que considera que filhos ou enteados são dependentes até completarem 21 anos ou até 24 anos, desde que estejam cursando ensino superior ou técnico de segundo grau; filhos ou enteados portadores de necessidades especiais não têm limite de idade”.

A associação acrescenta que, “dependendo do plano de saúde, vale o que estiver expressamente previsto em contrato”.

Fonte: CNN Brasil – José Brito

Período de Carência plano de saúde

Período de Carência e Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde

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Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar a cobertura

É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter de urgência ou emergência, ainda que dentro do período de carência, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas. Porém, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.

O Poder Judiciário, entretanto, tem considerado abusiva as condutas das operadoras ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.

Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência, inclusive em relação à doença preexistente.

PERÍODO DE CARÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE

É um período predeterminado, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Para ter direito a utilizar determinadas coberturas, o consumidor paga as mensalidades, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei.

24 HORAS para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);

300 DIAS para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;

180 DIAS para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)? 

Quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de 24 meses em que fica suspensa a cobertura de determinados procedimentos relacionados a doença declarada pelo consumidor.

Nesse caso, o beneficiário deve aguardar 24 meses, contados a partir da data da contratação, para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos poderá consultar um cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por motivo do problema cardíaco.

Por fim, leia sempre o contrato e tire todas as suas dúvidas antes de assinar. Caso receba alguma negativa de atendimento ou internação no período de carência, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e faça valer seus direitos.