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Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar a cobertura
É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter de urgência ou emergência, ainda que dentro do período de carência, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas. Porém, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.
O Poder Judiciário, entretanto, tem considerado abusiva as condutas das operadoras ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.
Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência, inclusive em relação à doença preexistente.
PERÍODO DE CARÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE
É um período predeterminado, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Para ter direito a utilizar determinadas coberturas, o consumidor paga as mensalidades, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei.
24 HORAS para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
300 DIAS para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
180 DIAS para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.
O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)?
Quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de 24 meses em que fica suspensa a cobertura de determinados procedimentos relacionados a doença declarada pelo consumidor.
Nesse caso, o beneficiário deve aguardar 24 meses, contados a partir da data da contratação, para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos poderá consultar um cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por motivo do problema cardíaco.
Por fim, leia sempre o contrato e tire todas as suas dúvidas antes de assinar. Caso receba alguma negativa de atendimento ou internação no período de carência, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e faça valer seus direitos.
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Tema tem gerado muitas ações judiciais, especialmente por pessoas na faixa dos 59 anos
Está nas mãos do STJ (Superior Tribunal de Justiça) uma decisão que pode afetar diretamente o bolso (e a vida) de quem tem plano de saúde, especialmente os mais de 5 milhões de consumidores idosos: o reajuste por faixa etária nos contratos coletivos. Esses contratos reúnem 81% dos usuários de planos no país, cerca de 38 milhões de pessoas.
Esse tema tem gerado muitas reclamações e ações judiciais contra reajustes abusivos. Há pelo menos 2.000 processos sobre a temática aguardando a decisão do STJ.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) só estabelece teto de reajuste anual para os planos individuais e familiares. Para os coletivos, não há limite, e a variação de preços chega a ser bem elevada, o que aumenta a judicialização.
Pelas regras atuais, além do reajuste anual, os planos individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança da faixa etária. Segundo a ANS, a previsão existe porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização dos serviços dessa natureza”.
A ANS prevê dez faixas etárias para reajuste dos planos. Mas, na prática, muitas operadoras concentram os maiores aumentos nas últimas faixas etárias.
Segundo o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, na faixa etária dos 59 anos há casos de reajustes que chegam a 130%. Para muitos, isso significa dar adeus ao plano de saúde. Justamente na fase da vida em que mais vão precisar de assistência médica.
O STJ realizou há um mês uma audiência pública em Brasília para debater os limites e os parâmetros sobre os reajustes por faixa etária em contratos coletivos de planos de saúde. Em 2016, já havia decidido pela legitimidade dos reajustes de mensalidade conforme a faixa etária do usuário de planos individuais, desde que haja previsão contratual e com percentuais “razoáveis”.
A ideia foi recolher subsídios para uma questão central que será julgada: a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e a definição de quem será a responsabilidade para provar se um reajuste é justo ou abusivo em uma ação.
As entidades de defesa do consumidor, como o Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), e da academia defenderam que, quando se trata de contratos de planos de saúde, o consumidor é parte mais vulnerável. Ainda mais nos casos dos planos coletivos em que há muitas queixas de falta de acesso às informações sobre os custos dos serviços contratados.
Por exemplo, o consumidor deveria ser previamente informado sobre o reajuste por idade e ter acesso aos estudos que embasaram os cálculos. Tudo isso em linguagem compreensível.
Na audiência pública, as operadoras de planos de saúde defenderam que o STJ siga o mesmo entendimento que teve em relação aos planos individuais e familiares, ou seja, que considere legítimo o reajuste por faixa etária para os planos coletivos.
Para elas, uma regra diferenciada (por exemplo, com preços fixos independentemente da idade) poderia espantar os jovens dos planos de saúde, já que eles não teriam condições de suportar os preços mais altos.
É possível que o STJ siga a jurisprudência já trilhada pelos Tribunais de Justiça de São Paulo e de Santa Catarina e que considere válido o reajuste. Mas é fundamental que encontre mecanismos que coíbam os abusos recorrentes, reconhecidos em inúmeras decisões favoráveis aos consumidores. Está claro que a ANS não tem dado conta de regular sozinha essa questão.
Fonte: Folha de S.Paulo – Cláudia Collucci
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