Esbriet (pirfenidona) é um medicamento indicado para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI), uma doença grave na qual os tecidos dos pulmões são substituídos por fibroses (cicatrizes), prejudicando a oxigenação do sangue. Conforme descrição em bula, o medicamento atua na redução da inflamação e da formação de células de fibrose.

Sem o tratamento adequado, a estimativa de sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar pode ser curta. Por isso, o medicamento é imprescindível para conter o avanço da doença, principalmente, no caso de pacientes idosos em que o transplante de pulmão não é indicado.

Embora o medicamento Esbriet esteja devidamente aprovado pela Anvisa, muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ESBRIET® PARA PACIENTE COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

Uma paciente idosa, diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática (FPI), recebeu prescrição médica para terapia oral diária com o medicamento Esbriet® (pirfenidona). Diante da gravidade, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a melhor terapia possível para retardar a progressão da doença.

Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS.

Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.

FIQUE ATENTO AOS SEUS DIREITOS. SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE COBERTURA É CONSIDERADA ABUSIVA.

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.

2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ESBRIET® PELO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 11ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar o fornecimento do medicamento Esbriet (pirfenidona) e viabilizar o tratamento prescrito pelo médico.

O magistrado ressaltou que a eventual circunstância de não se encontrar o medicamento inscrito na lista da ANS não exime o plano de saúde do dever de cobertura.

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos. 

Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.  

Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.