Uma mulher de 64 anos começou a apresentar tosse persistente e, incomodada, resolveu procurar atendimento médico. Foi diagnosticada com refluxo e bronquite, mas os remédios receitados pouco aliviaram sua condição. Três meses depois, ela sentiu mal-estar e sofreu uma queda. No hospital para onde foi levada, descobriram a presença de uma “massa pulmonar”.

Como o hospital onde ela foi atendida emergencialmente não era credenciado junto ao plano de saúde da família, a paciente foi transferida para outra unidade. Lá, foi constatado que ela apresentava um adenocarcinoma pulmonar com ALK-positiva. A presença de proteínas ALK não é um bom sinal, já que elas aumentam o crescimento das células cancerígenas.

Logo depois, descobriu-se que o quadro, infelizmente, era ainda mais grave: a idosa também havia sofrido lesão cerebral em decorrência de metástases múltiplas no encéfalo. Outros exames também revelaram que a mulher apresentava metástases da doença, também nos ossos, rins e abdômen.

Diante do estado de saúde gravíssimo, que poderia levar à morte da paciente, a médica que a assistia receitou o fármaco Alectinibe (Alecensa), em dosagem de quatro comprimidos, duas vezes por dia. O remédio é indicado especificamente para tratamento de pessoas com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, sendo o tratamento-alvo para o caso da mulher.

Operadora nega custeio do medicamento Alectinibe (Alecensa)

Como a doença da qual sofre é coberta pela operadora, a paciente solicitou o fornecimento da medicação. O plano de saúde, no entanto, negou o custeio, alegando que o Alectinibe não fazia parte do Rol da ANS, uma lista que elenca os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer.

Inconformado, o marido da paciente encaminhou queixa à Ouvidoria do plano, que forneceu nova negativa. Com a vida da mulher em risco, ele não teve outra saída se não comprar o medicamento de forma particular. O custo foi de R$ 26.500, muito acima de suas possibilidades financeiras. Como era preciso comprar novas doses, e a família não tinha condições, a paciente resolveu procurar ajuda jurídica para pedir não apenas o fornecimento, mas também o reembolso da quantia já despendida.

Advogada esclarece por que plano de saúde deve fornecer medicamento Alectinibe (Alecensa)

Diante da urgência do caso, a advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de liminar para o fornecimento do Alectinibe. Ela argumentou que o medicamento é devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, lembrou que “a eficácia do medicamento é reconhecida internacional e nacionalmente, sendo que neste momento, efetivar a garantia do fármaco pleiteado é efetivar a garantia constitucional do direito à vida”.

A advogada também ponderou que a própria Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina a cobertura obrigatória de doenças que estejam listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer da paciente, e destacou que não há exclusão contratual para tratamento oncológico, “motivo pelo qual a Operadora não pode se furtar de arcar com os custos dos procedimentos e tratamentos que forem prescritos pelo médico que acompanha a paciente”.

Renata Vilhena Silva ainda enfatizou que o rol de procedimentos da ANS não é atualizado conforme a velocidade das descobertas da medicina, deixando de fora os tratamentos mais modernos disponíveis, motivo pelo qual não pode ser considerado taxativo.

Justiça determina custeio de Alecensa

Diante dos argumentos da equipe jurídica da paciente, a juíza Monica di Stasi, da 3ª Vara Cível de São Paulo, não teve dúvidas em determinar o imediato fornecimento do medicamento Alectinibe. Em sua decisão, ela lembrou dois entendimentos do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por isso, se o medicamento for negado, não hesite em procurar ajuda jurídica. A saúde é sempre uma prioridade e vale a pena lutar por ela.

Atualização sobre o Rol da ANS

Em junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é taxativo. Isto quer dizer que as operadoras somente são obrigadas a cobrir o que consta na lista. Mas o entendimento prevê algumas exceções. Os ministros estabeleceram que eventuais procedimentos com indicação médica, comprovação científica e sem equivalentes incluídos no rol podem ter a cobertura requisitada e acolhida pelo plano.

O medicamento Alectinibe se encaixa nesses critérios, já que tem eficácia comprovada e é o medicamento mais indicado para o tratamento de câncer de pulmão metastático. Por isso, vale a pena, em caso de negativa de fornecimento, procurar ajuda jurídica. As chances do remédio ser fornecido são grandes. Um juiz de primeira instância dificilmente vai deixar de conceder uma liminar porque houve uma mudança de entendimento do STJ, ainda mais se tratando em situação de urgência, onde a vida do paciente está em jogo.

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