O Globo | Por Letícia Lopes — Rio de Janeiro
Descredenciamento: Substituição de Prestadores de Serviços de Planos de Saúde
Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem substituir hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços, mas existem regras para isso:
Descredenciamento de Hospitais
A ANS esclarece que hospitais podem ser substituídos por equivalentes, desde que haja uma comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. A comunicação não precisa ser individualizada, mas a operadora deve garantir que todos os beneficiários sejam informados.
Além disso, a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede requer autorização prévia da ANS. Os atendimentos, nesse caso, serão realizados por outros prestadores já credenciados.
Descredenciamento de Consultórios, Clínicas e Laboratórios
Para prestadores não hospitalares, como consultórios, clínicas e laboratórios, o descredenciamento só pode ocorrer com a substituição por um equivalente. Não é necessário autorização da ANS, mas os beneficiários devem ser informados através do site da operadora e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível por 180 dias.
Internações Durante o Descredenciamento
Pacientes já internados não serão transferidos devido ao descredenciamento. A Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta médica, e a operadora deve arcar com os custos. Essa proteção também se aplica a tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
Penalidades para Descumprimento
Planos de saúde que descumprirem essas regras podem ser multados. As penalidades começam em R$ 30 mil para prestadores não hospitalares e R$ 50 mil para hospitais.
Como Registrar Reclamações
Se houver problemas com o descredenciamento, os beneficiários devem primeiro entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora e anotar o número de protocolo. Se não houver retorno em cinco dias, pode-se registrar uma reclamação na ANS ou em entidades de proteção ao consumidor, como Procons e Idec.
Canais de Atendimento da ANS
- Disque ANS: 0800 701 9656 (Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados)
- Fale Conosco: Formulário eletrônico disponível no site da ANS
- Atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
- Atendimento presencial: Núcleos da ANS nas cinco regiões do país (agendamento online disponível)
Outras Opções de Reclamação
- Consumidor.gov.br: Plataforma para solução de conflitos entre consumidores e empresas
- Procon: Procure o Procon de seu estado ou cidade
- Idec: Acesse www.idec.org.br para mais informações
- Justiça: Caso necessário, busque orientação de um advogado e entre com uma ação judicial
Esteja sempre informado sobre seus direitos e, se necessário, utilize os canais disponíveis para garantir a melhor experiência com seu plano de saúde.
Estadão Por Layla Shasta | Usuário poderá trocar de operadora
Inteligência Financeira | Sophia Camargo | 11.08.2024 | plano de saúde cancelado
Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar
Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.
Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?
Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.
Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:
1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?
Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.
Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.
Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).
Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:
Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.
2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?
Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?
Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:
Descredenciamento de hospitais
A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.
A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.
Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios
Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.
4. E se o paciente estiver internado?
De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.
“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.
Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?
Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
6. Onde reclamar?
O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.
Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.
A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.
ANS
A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:
- Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
- Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
- Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.
Consumidor.gov
O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.
Procon
Procure o Procon de seu estado ou cidade.
Idec
Para entrar em contato com o Idec, acesse: www.idec.org.br
Justiça
Caso nenhum dos canais acima resolva o problema com o plano de saúde, o último caminho, então, será procurar um advogado e entrar na Justiça.
Que saber mais sobre plano de saúde cancelado?
>> Planos de saúde: ações contra cancelamento unilateral saltam em escritório
>> Cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora
Infomoney | 16.02.24 | Felipe Moreira
A Rede D’Or foi a mais afetada pelos descredenciamentos, mas Hapvida e Kora também estão na lista das impactadas
A Unimed Nacional (CNU) anunciou durante o feriado de Carnaval o cancelamento do credenciamento parcial ou total (para planos individuais, PME e de afinidade) de 37 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal. Os serviços serão encerrados em 4 de março.
A Rede D’Or (RDOR3) foi a mais afetada pelos descredenciamentos, com 12 hospitais programados para serem completamente descredenciados (10 deles no estado de São Paulo) e um previsto para ter os serviços de emergência interrompidos. A Dasa (DASA3) vem em seguida (4 hospitais parcialmente descredenciados), seguida pela Amil (1 hospital descredenciado; 1 parcialmente descredenciado), Hapvida (HAPV3; 1 hospital descredenciado), Grupo Santa (1 hospital parcialmente descredenciado), Prevent Senior (1 hospital parcialmente descredenciado) e Kora (KRSA3; 1 hospital parcialmente descredenciado).
O BTG Pactual mapeou 1.384 leitos nas 12 instalações da Rede D’Or que serão completamente descredenciadas pela Unimed (aproximadamente 12% da capacidade total da companhia). Ao assumir que 80% desses leitos estejam operacionais e que a Unimed Nacional represente cerca de 10-15% do faturamento nessas unidades, o banco projeta que o impacto da interrupção abrupta dos serviços poderia atingir cerca de 111-165 leitos operacionais da companhia (1-2% dos leitos operacionais).
Como referência, o BTG estima que a Rede D’or adicionará 370 leitos operacionais em 2024, então o impacto dos descredenciamentos poderia ser quase metade da nossa estimativa. Em escala nacional, todos os planos de saúde da CNU deveriam representar menos de 10% da receita líquida da companhia no negócio hospitalar.
Por outro lado, analistas do BTG pontuam que os impactos negativos podem não ser tão diretos a longo prazo, já que os descredenciamentos provavelmente desencadearão uma onda de churn (cancelamento) no portfólio da Unimed Nacional. “Por sua vez, operadoras de planos de saúde como SulAmérica, Bradesco e Amil devem absorver parte dessa demanda”, diz o banco. “Lembramos que a Amil passou por uma série de descredenciamentos com a Rede D’Or alguns anos atrás. Após o término de contratos-chave entre as empresas, a Rede D’Or mostrou resiliência impressionante, mantendo seu momento de resultados e crescimento orgânico, enquanto a Amil sofreu grandes efeitos colaterais (perdendo mais de 800 mil beneficiários no período).”,
De acordo com cálculos do Itaú BBA, no qual o banco multiplicou o número de leitos de cada hospital descredenciado pela participação de mercado da Unimed Nacional, o impacto potencial nos leitos operacionais é menos significativo do que o anúncio em 2023, quando resultou no fechamento de cerca de 300 leitos operacionais da Rede D’or.
Adicionalmente, o BBA destaca que, segundo o site da Unimed Nacional, o descredenciamento é apenas parcial para alguns planos de saúde oferecidos pela Unimed Nacional, e a maioria dos planos corporativos ainda encaminhará pacientes para a Rede D’Or, pelo menos por enquanto.
O BBA aponta que os descredenciamentos anunciados podem ser vistos como uma continuação de um movimento iniciado pela Unimed Nacional (e outras Unimeds locais) que, embora possa exercer pouca pressão sobre a expansão da capacidade operacional de leitos da empresa, parece ser menos relevante por si só. Analistas comentam que os investidores devem continuar a acompanhar de perto quaisquer outras alterações de outros pagadores importantes ao longo dos próximos meses (especialmente considerando que a maioria das operadoras de planos de saúde continua a enfrentar pressão financeira).
O BTG Pactual ressaltou manter suas preferências no setor de saúde, destacando Hapvida, Rede D’Or e Oncoclínicas (ONCO₃). “Um crescimento da operação mais eficaz de leitos hospitalares foi uma das principais razões pelas quais alguns investidores (incluindo nós) estavam gradualmente se tornando mais otimistas na tese de investimento da Rede D’Or. No entanto, esse fluxo de notícias claramente adiciona incerteza à trajetória de crescimento da companhia no segmento hospitalar este ano. Ainda assim, permanecemos construtivos com os melhores fundamentos no setor de saúde privada”, aponta o banco.
Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.
Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.
Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.
Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados
O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.
Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:
Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?
Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.
O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.
E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?
A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.
Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?
O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.
Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?
A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.
O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?
Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.
É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?
Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.
A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?
Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.
É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.
Quais os abusos mais comuns nessa área?
O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.
O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.
Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?
O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.
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O plano de saúde descredenciou o prestador?
Um morador de São Paulo, após ser diagnosticado com câncer de próstata com metástase, iniciou o tratamento prescrito por seu médico em um hospital da capital. Para sua surpresa, no entanto, as sessões foram suspensas quando faltavam três doses para completar o ciclo, pois a unidade onde o tratamento estava sendo realizado foi descredenciada pela operadora.
O plano de saúde não notificou o paciente previamente, tampouco recebeu a indicação de prestadores de serviços que pudessem atendê-lo e, dessa forma, dar continuidade ao tratamento, como determina a lei.
Quais os direitos do paciente em casos de descredenciamento?
Isabela Pereira – Vilhena Silva Advogados
O paciente não pode, obviamente, ser penalizado pelo descredenciamento e precisa ser informado previamente de eventuais mudanças.
“A legislação garante que o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha no mesmo hospital ou laboratório em que realiza o tratamento. A conduta da operadora em descredenciar prestadores de serviço não foi acompanhada de comunicação prévia individualizada ao beneficiário e substituição por outra instituição equivalente”, explica a advogada Isabela Pereira, do escritório Vilhena Silva Advogados.
Várias leis protegem o direito do paciente. Conheça algumas delas:
- Decisões do STJ determinam que alterações no conteúdo vigente durante a contratação do plano de saúde devem ser obrigatoriamente comunicadas aos consumidores de maneira individualizada. O descredenciamento do local não pode surpreender o paciente.
- O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
- O artigo 17 da Lei 9656/98 determina que os usuários de planos de saúde devem ser comunicados com antecedência sobre o descredenciamento de prestadores de serviço, como hospitais e clínicas. Além disso, as operadoras são obrigadas a oferecer outra opção equivalente para manutenção do tratamento. Orientação nesse sentido também é prevista na resolução Normativa n.º 567.
- O descredenciamento do hospital, sem a devida substituição por prestador equivalente, viola vários artigos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
- Acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, publicado em 2019, avalia que o descredenciamento sem a devida comunicação ao contratante do plano configura danos morais. O grau de lesividade da conduta é levado em conta, quando existe aplicação de multa.
Paciente entra na Justiça para continuar tratamento em local descredenciado
Com seus direitos desrespeitados, o paciente entrou na Justiça para ter direito a restabelecer o tratamento no local onde ele era realizado.
Se você estiver sendo prejudicado pelo descredenciamento de um hospital ou clínica sem aviso prévio e individualizado, pode fazer o mesmo.
Procure um advogado especializado em direito à saúde, munido de documentos pessoais e um laudo completo do médico. Ele irá analisar o caso e propor uma ação, com pedido de liminar, para que a operadora mantenha o tratamento do paciente no mesmo local.
A paciente concluiu a terapia no hospital onde havia começado o tratamento.
Fique atento aos seus direitos na hora de cuidar da sua saúde!
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Jornal Nacional | 19/06/2023 | Renata Vilhena Silva Read more »
Você já teve problemas com descredenciamento de hospitais no seu plano de saúde?
A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a operadora realizar a substituição durante o período de internação do consumidor, ela garante a continuidade do tratamento até a alta hospitalar.
Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:
- Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
- Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
- Localização no mesmo município:
- Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
- Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO
Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.
No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Então, se o contrato prevê determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito mesmo que o paciente/beneficiário se trate fora da área de abrangência contratual.
Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.
Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.
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