Sonho Seguro | 29/03/2023 | Denise Bueno
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Seus Direitos! Por Sérgio Meredyk
Boletim AASP 2ªQUINZENA #3167 | Março de 2023 | Beatriz Kestener e Tatiana Kota
Você já teve problemas com descredenciamento de hospitais no seu plano de saúde?
A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a operadora realizar a substituição durante o período de internação do consumidor, ela garante a continuidade do tratamento até a alta hospitalar.
Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:
- Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
- Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
- Localização no mesmo município:
- Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
- Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO
Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.
No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Então, se o contrato prevê determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito mesmo que o paciente/beneficiário se trate fora da área de abrangência contratual.
Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.
Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.
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Saiba o que é medicamento off label e se o plano precisa custeá-lo
Todo mundo já ouviu falar na expressão popular ‘’atirou no que viu, acertou o que não viu”. Na ciência, às vezes acontece o mesmo, medicamentos criados para combater determinada doença apresentam uma eficácia inesperada para controlar outros males.
Quando isso acontece, o fármaco continua a ser prescrito para as doenças que constam na sua bula original, registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas também passa a ser receitado por médicos para curar patologias não previstas anteriormente.
Os remédios que tratam doenças diferentes das descritas na bula são chamados de off label. Muitos medicamentos se enquadram na categoria: há desde fármacos criados para combater um tipo de câncer e que se mostram capazes de conter o crescimento de outros tumores até aqueles aprovados para uma determinada doença e demonstram ser úteis para outra completamente diferente.
Detalhes também fazem um remédio ser enquadrado como off label: basta uma droga ser indicada para uma faixa etária, mas beneficiar pacientes de outra idade, que não está discriminada na bula, que passa a ser considerada desta categoria.
No dia a dia dos pacientes, qual a importância desta nomenclatura? É grande, pois muitos planos de saúde tentam se desobrigar do custeio de fármacos alegando que se trata de prescrição off label.
Entenda por que a operadora é obrigada a fornecer fármacos off label
Mas, atenção, ao contrário do que as operadoras querem fazer crer, o fato de um medicamento ser off label não retira delas a obrigação de fornecê-lo.
Quando o plano nega o custeio, alegando que o remédio não tem indicação na bula para a doença do paciente, adota uma conduta abusiva e completamente descabida!
Afinal, quem determina o que é melhor para o paciente é sempre o médico, não a operadora. Se o profissional de saúde indica o uso de um medicamento, seja ele qual for, não cabe ao plano de saúde contestar. A decisão do profissional de saúde é sempre soberana. A Súmula 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, é clara a este respeito:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, há ainda outro entendimento do Poder Judiciário que não dá margem a dúvidas. Em 2018, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras não podem negar cobertura de um tratamento que inclua medicamentos off label.
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, “autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”.
Meses depois, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também decidiu que os planos de saúde devem pagar pelo uso off label de medicamentos registrados na Anvisa. A decisão unificou o entendimento do tribunal sobre a questão.
Como se não bastasse, a própria Anvisa reconhece a existência de medicamentos off label e não se opõe que médicos os receitem. A agência apenas ressalta que a indicação é feita por conta e risco do profissional de saúde.
O que fazer caso a operadora recuse o custeio
Mesmo protegidos pela lei, muitos consumidores ainda enfrentam problemas com as operadoras quando necessitam de medicamentos off label. Se este for seu caso, não hesite em pedir ajuda jurídica. Um advogado especializado em saúde poderá ingressar com um pedido de liminar, solicitando que o remédio seja fornecido. Normalmente, o julgamento acontece em poucos dias, possibilitando o acesso imediato ao medicamento.
Na hora de procurar um advogado, reúna toda a documentação sobre seu caso. Forneça, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, provas da negativa do plano. Podem ser e-mails, troca de mensagens, cartas. Se as tentativas de obtenção do remédio tiverem sido feitas por telefone, anote o protocolo das conversas. Não esqueça de pedir ao seu médico um laudo detalhado sobre sua doença e uma explicação sobre a necessidade de usar um remédio off label.
Nunca descuide de sua saúde. Se for necessário, lembre-se que a Justiça pode ser o caminho para alcançar o tratamento necessário à sua cura.
Migalhas | Sara de Oliveira | 13/3/2023 Read more »
Tratamento para neurofibromatose tipo 1 pode ser garantido judicialmente, mesmo com negativas do plano
Quando uma criança apresenta manchas amarronzadas na pele, conhecidas como nódulos café com leite, raramente se imagina uma condição grave. Porém, esses sinais podem indicar o início da neurofibromatose tipo 1 (NF1), uma doença genética rara que atinge cerca de uma a cada três mil pessoas.
Com o tempo, a enfermidade pode evoluir para a formação de diversos tumores ao longo do corpo. Embora benignos, esses tumores podem comprometer estruturas como a medula e as vias aéreas, levando à perda de movimentos, dores intensas e riscos à vida.
Foi o que aconteceu com um jovem de 18 anos que convive com a doença desde pequeno. Atualmente, ele não movimenta o braço direito, sofre com dores constantes e teve sua rotina totalmente impactada. Por recomendação médica, foi prescrito o uso do Koselugo (selumetinibe), medicamento específico para tratar a neurofibromatose tipo 1. No entanto, a família se deparou com um obstáculo: cada caixa custa mais de R$ 100 mil, e o tratamento é contínuo.
Plano de saúde negou o custeio do Koselugo. E agora?
A operadora do plano se recusou a fornecer o medicamento, alegando que ele não está no rol da ANS e que seria off-label — ou seja, com indicação diversa da prevista na bula. No entanto, essa justificativa não se sustenta juridicamente.
A advogada Giovana Casella, do escritório Vilhena Silva Advogados, destaca:
Advogada Giovana Casella, do escritório Vilhena Silva Advogados
“O rol da ANS é apenas uma referência de cobertura mínima. Quando há prescrição médica e comprovação de eficácia, o plano não pode se recusar a custear o medicamento, ainda que ele não esteja no rol.”
Além disso, a bula do Koselugo já traz a neurofibromatose tipo 1 como indicação expressa, o que torna a negativa da operadora ainda mais injustificada.
O que diz a lei sobre medicamentos de alto custo?
O paciente com plano de saúde possui respaldo jurídico para obter o fornecimento de medicamentos como o Koselugo. Veja os principais fundamentos legais:
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Lei 9.656/98: determina que doenças listadas na CID-11 (como a NF1) devem ter cobertura garantida.
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Súmula 102 do TJSP: considera abusiva a negativa com base em natureza experimental ou ausência no rol da ANS, desde que haja indicação médica.
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Lei 14.454/2022: obriga o fornecimento de tratamentos fora do rol da ANS, desde que:
- haja respaldo em evidências científicas ou
- exista recomendação da Conitec ou de órgão internacional reconhecido.
Além dessas normas, o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra práticas abusivas por parte das operadoras de saúde.
Justiça obriga plano a fornecer Koselugo a paciente com NF1
Diante da recusa da operadora, a equipe jurídica do paciente ingressou com pedido liminar na Justiça. O juiz Bruno Paes Straforini, da 5ª Vara Cível de Barueri, determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de até 10 dias.
Essa decisão pode abrir caminho para que outros pacientes com neurofibromatose tipo 1 também obtenham o tratamento necessário.
O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?
Se você ou um familiar sofre com neurofibromatose e teve o Koselugo negado, saiba que há meios legais para garantir esse direito. Procure orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar o caso e tomar as medidas adequadas, inclusive com ação judicial, se necessário.
Consumidor Moderno | Natália Oliveira | 07/3/2023 | Rafael Robba
Decisão Favorável | Matheus Lima Read more »
