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O planejamento financeiro é sempre importante e algumas mudanças feitas pelo governo podem impactar sua forma de dividir seu patrimônio ou mesmo a maneira que seus herdeiros vão receber os bens que você deixar para eles.

Uma dessas alterações aconteceu com a aprovação da Proposta de Emenda Constitucional, conhecida como a PEC da Reforma Tributária (PEC 45/2023).

 

Saiba como a reforma altera a cobrança do ITCMD

A reforma fiscal, entre outras coisas, alterou a forma de cobrança do Imposto sobre Transmissão Causa Mortis e Doação (ITCMD), que incide toda vez em que você doa um bem ou quando você recebe uma herança.

Até a reforma, cada Estado podia fixar regras diferentes. São Paulo, por exemplo, instituiu uma alíquota fixa de 4%. Se você doar ou receber de herança um apartamento, pagará o mesmo percentual de quem doar ou herdar três dezenas de imóveis.

Fonte: https://portal.fazenda.sp.gov.br/servicos/itcmd/Paginas/Pagamento-do-ITCMD.aspx

O Distrito Federal e outros 17 estados, por sua vez, fazem uma cobrança progressiva do ITCMD. Isso quer dizer que, quanto maior o patrimônio cedido ou herdado, mais alto será o imposto.

Nesses locais, em geral, essa progressão começa em 2% e sobe, de acordo com o valor dos bens, até 8%. Essa forma de cobrança já funciona, por exemplo, no Rio de Janeiro, onde, a alíquota do ITCMD varia entre 4% e 8% do patrimônio.

O que a Reforma Tributária fez foi unificar as regras. Ela definiu que a cobrança do ITCMD passará a ser progressiva para todos, nos mesmos moldes já adotados pelo Distrito Federal e 17 estados.

Advogada Adriana Maia, especialista em Direito Sucessório do Vilhena Silva Advogados

A advogada Adriana Maia, especialista em Direito Sucessório do Vilhena Silva Advogados, explica que cada estado e o Distrito Federal seguem com sua autonomia para fixar as alíquotas, mas as alíquotas máximas, atualmente de 8%, são definidas pelo Senado Federal.

 

Qual o impacto que a mudança da taxação do ITCMD trará para sua vida?

Você pode não pensar em doar um bem no momento. Ou não ter recebido nenhuma herança. Mas, mesmo assim, precisa saber mais sobre esse assunto.

Adriana Maia explica que entender sobre o funcionamento do ITCMD  pode ajudar você a fazer seu planejamento sucessório. Ou seja, decidir se pretende doar seus bens em vida, evitando a necessidade de seus herdeiros terem que fazer um inventário. E a hora de pensar é agora!

Isso porque a maioria dos Estados que têm alíquota fixa ainda não definiram os valores da alíquota progressiva prevista pela Emenda Constitucional.

Mas essa situação pode mudar em breve!  Em São Paulo, por exemplo, já existe um projeto de lei, de autoria do Deputado Donato, propondo a adoção de alíquotas de acordo com o patrimônio.

Quando aprovado, o morador de São Paulo, que paga atualmente 4% de imposto sobre o valor dos bens doados ou herdados, poderá ter que arcar com uma despesa maior. Dependendo do valor do patrimônio, a alíquota poderá dobrar e chegar a 8%.

Nos estados que já têm alíquotas progressivas, a Reforma Tributária não trará impactos, em um primeiro momento, já que eles adotavam o modelo que será implantado.

Mas, atenção, até mesmo os contribuintes desses locais poderão sofrer perdas, já que está tramitando no Senado o Projeto de Resolução 57/2019, que prevê dobrar a alíquota máxima de 8 para 16%.

 

Por que é importante agir agora?

Com tantas mudanças à vista, muitos contribuintes têm procurado fazer doações em vida para evitar o aumento do imposto. As pessoas que estão às voltas com o processo de inventário de algum parente também devem aproveitar a chance de pagar uma alíquota mais baixa, se estiverem nos estados onde ainda não houve mudanças.

Por isso, se você está planejando fazer doações ou se precisa abrir um inventário, não deixe para depois.   Se demorar, poderá ser obrigado a pagar mais impostos. Caso deseje se antecipar, entre em contato com um advogado especializado em Direito Sucessório. Ele poderá orientá-lo a antecipar doações para reduzir a base de cálculo do imposto e a regularizar inventários pendentes para evitar multas.

ANS; planos de saúde; rede credenciada; descredenciamento; hospitais; regulação; Resolução Normativa 585; portabilidade de carências; saúde suplementar; fiscalização.

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Veja | Tatiana Kota

Mudanças na rede credenciada: Recentes diretrizes atendem lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede assistencial sem punição ou compensações.

Já estão valendo as novas regras no setor de saúde privada para estabelecer critérios objetivos para alterações na rede credenciada, principalmente no que diz respeito à troca de hospitais e à redução da lista de profissionais e serviços disponíveis.

As recentes diretrizes fazem parte da Resolução Normativa nº 585/2023, que sofreu duas prorrogações de vigência.

A nova regulamentação surgiu no meio de denúncias de corte de atendimentos em hospitais de grande porte, inclusive oncológico, sem a devida substituição, deixando os pacientes à deriva, sem nenhum comunicado prévio.

É evidente que o aumento de reclamações contra planos de saúde, principalmente em relação ao descredenciamento descontrolado da rede assistencial, contribuiu com uma resposta mais assertiva da ANS.

Ouvidoria apura aumento

De fato, a Ouvidoria da agência reguladora apurou que houve um aumento significativo nas demandas sobre “rede credenciada/referenciada”, sobretudo dificuldades de agendamento, além do descredenciamento de rede e prestadores.

Nota-se que, após fusão da Sul América Saúde com a Rede D´Or, a mídia noticiou um crescimento de denúncias neste sentido contra a operadora de plano de saúde, principalmente o esvaziamento dos prestadores de planos antigos, na modalidade individual.

É importante ressaltar que a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do convênio médico, de modo que a Legislação somente permite que a operadora substitua determinado hospital se for por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias.

Garantia de manutenção da internação de beneficiário

Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação, e a operadora arcará com as despesas até a alta médica.

O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atesta que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência da avença.

Da mesma forma, a Resolução confirmou que é responsabilidade da operadora garantir a assistência oferecida nos produtos e atender aos beneficiários nos prazos definidos pela ANS, respeitando o que foi contratado.

O que acontece em casos de redução da rede?

Além disso, nos casos de redimensionamentos de rede por redução, ou seja, quando o hospital é retirado da lista de referenciados, ou quando há substituições e exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município da residência, o beneficiário deve ser comunicado da alteração de forma efetiva e individualizada, com recursos como mensagem de texto, e-mail, aplicativos de mensagem e ligação telefônica gravada, sempre com confirmação de que o interlocutor recebeu a mensagem.

A ciência do beneficiário só será considerada válida no caso de SMS ou aplicativo de dispositivos móveis se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.

A ANS estabelece que a operadora só poderá substituir um prestador por outro que já faz parte da rede credenciada se ele comprovar que consegue aumentar a sua capacidade de atendimento.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados

Isso pode ser feito por meio da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

Contudo, observa-se sucessivos descumprimentos dessas diretrizes, ao redimensionarem a rede hospitalar por redução, o que só é permitido com expressa autorização da Agência.

Mudanças na rede credenciada: Flexibilização das regras de portabilidade de carências

Outro aspecto importante dessa nova Resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redimensionamento por redução ou por substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar.

O usuário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.

No que se refere ao conceito de “equivalência”, que sempre gerou interpretações subjetivas, a ANS implementou critérios levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços em categorias baseadas nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS) e a localização do novo prestador.

Além disso, agora são considerados critérios de qualidade, e a substituição só pode ocorrer por um prestador do mesmo município ou, na ausência, em cidade próxima, com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, com uma hierarquia que inclui acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), outras certificações reconhecidas pela International Society for Quality in Health Care (ISQua) ou garantias de segurança do paciente.

Diante desse contexto, podemos dizer que a Resolução busca solucionar uma lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede referenciada sem punição para os planos de saúde. Com a nova regulamentação, cabe à ANS fiscalizar se as novas diretrizes serão respeitadas para que não fiquem apenas no papel. A conferir.

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plano de saúde; cirurgia de transição vocal; glotoplastia; mulher trans; ANS; direitos LGBTQIA+

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Metrópoles |

 

A decisão é da 5ª Câmara de Direito Privado, do TJSP. A empresa alega que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato

 

Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde pague a cirurgia de transição vocal, no valor de R$ 21 mil, a uma mulher trans. O caso é de uma operadora de telemarketing que mora em Birigui, no interior do estado.

A glotoplastia remodela das cordas vocais e diminui a área de vibração, com isso a voz fica mais fina. A autora do processo teve o pedido de cobertura negado pelo convênio. A empresa alegou que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato de serviço.

Advogada Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva Advogados

Segundo a advogada da paciente, Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva, a decisão confirma a importância de flexibilização da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para ela, as operadoras de saúde devem viabilizar a cobertura de tratamento à medida da necessidade de cada beneficiário e de acordo com a segurança e eficácia do tratamento em si.

“A ação envolve o tratamento de glotoplastia de uma mulher transsexual que, apesar de já estar no processo transexualizador há dois anos, não havia conseguido fazer a cirurgia para alteração de sua voz. A situação em si é ainda mais delicada porque sua voz sempre gerou constrangimentos no ambiente de trabalho, em razão do ofício que ocupa, operadora de telemarketing”, explica a especialista.

Decisão favorável para mulher trans

  • A 5ª Câmara de Direito Privado estabeleceu, em dia 30 de janeiro, que o plano de saúde custeie a cirurgia e todo o pós-operatório. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) destacou que a indicação médica para o tratamento foi amplamente comprovada pela mulher trans.
  • O pedido foi negado em primeira instância, mas a defesa da paciente recorreu. Na segunda instância, o entendimento foi unânime.
  • O relator, desembargador João Francisco Moreira Viegas, reconheceu que a recusa do plano de saúde é “abusiva e violadora do direito da consumidora”.
  • O colegiado também deliberou que a operadora de telemarketing receba indenização de R$ 5 mil por danos morais.
regras para cancelar plano de saúde por dívida

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Folha | Júlia Galvão

Consumidores deverão ser notificados sobre inadimplência por diferentes canais de comunicação

Neste mês, entraram em vigor as novas regras para o cancelamento de contratos de planos de saúde por inadimplência, determinadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que se aplicam a todos os contratos assinados a partir de dezembro de 2024.

Com a mudança, o cancelamento só poderá ocorrer após o atraso de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não. Anteriormente, o plano podia ser cancelado quando o beneficiário estivesse com pelo menos uma fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de um ano.

Caio Henrique Fernandes - advogado especialista

Advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes

O advogado e especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes, afirma que as mudanças se aplicam a diferentes tipos de beneficiário, não existindo distinção entre planos individuais e familiares.

Outra mudança implementada é a definição de que a exclusão do plano só poderá acontecer após dez dias de notificação, desde que o débito não tenha sido quitado. Também é responsabilidade da operadora comprovar que a notificação foi enviada ao consumidor.

Além disso, o cliente pode discordar do valor ou da cobrança das mensalidades não pagas. Nesses casos, a notificação poderá ser contestada sem que isso afete o prazo para o pagamento do débito.

“Na prática, essas mudanças trazem mais segurança aos consumidores e diminuem as práticas abusivas das operadoras”, afirma o especialista.

 

COMO A NOTIFICAÇÃO DEVE ACONTECER?

Aqueles que possuem contratos assinados até o dia 30 de novembro de 2024 deverão ser comunicados das seguintes maneiras:

  • Carta com aviso de recebimento (AR);
  • Pessoalmente, por um representante da operadora;
  • Por publicação em edital;
  • Por meios eletrônicos previamente definidos em norma de 2019.

Os que são contemplados pela nova norma poderão receber a notificação por:

  • Email, com certificado digital ou confirmação de leitura;
  • Mensagem de texto (SMS ou WhatsApp), mediante resposta do beneficiário;
  • Ligação telefônica gravada, com validação de dados;
  • Carta com AR, ou entrega por representante da operadora, com comprovante de recebimento.

 

COMO FUNCIONAVA?

Fernandes explica que, para os contratos assinados antes de dezembro de 2024, é caracterizada inadimplência quando o consumidor apresenta um registro de fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.

Planos de saúde descredenciam hospitais sem aviso prévio

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Folha | Cláudia Collucci

Resolução da ANS de 31 de dezembro determina comunicação individualizada e com 30 dias de antecedência ao beneficiário

Planos de saúde estão descredenciando hospitais de suas redes sem comunicação prévia, segundo queixas de usuários. Isso contraria resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em vigor desde 31 de dezembro do ano passado.

nova norma diz que prestadores hospitalares podem ser alterados pelas operadoras, mas é preciso que elas comuniquem ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.

Também determina que a comunicação seja feita de forma individualizada, por email, por mensagem de texto ou de aplicativos, por ligação telefônica gravada ou por carta, e que haja confirmação de recebimento.

plano de saúde; glotoplastia; cirurgia vocal; mulher trans; TJ-SP; cobertura médica;

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Folha|Mônica Bergamo

Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.

O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.

A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.

O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.

O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.

E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”

No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.

O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.

“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.

O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.

Unimed Ferj encerra contrato Rede D’Or

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Consumidor Moderno | Danielle Ruas | 4 min leitura

 

A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?

 

Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.

Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.

A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.

Nova Resolução da ANS

Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.

Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.

Unimed Ferj versus Rede D’Or

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Analisando o caso da Unimed FerjRafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.

Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.

Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.

Pacientes em tratamento

Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.

Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.

Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.

A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.

órtese; prótese; plano de saúde; cobertura abusiva; cirurgia; Lei 9.656/98

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde: seus direitos e alternativas

Se o seu plano de saúde negou exames, cirurgias, medicamentos ou tratamentos, você pode ter direito à cobertura.

 

Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem ao receber uma negativa de cobertura para medicamentos, exames, tratamentos e atendimentos, mesmo estando com as mensalidades em dia.

 

O plano de saúde pode negar um tratamento prescrito pelo médico?

A negativa pode ser considerada indevida quando há um relatório médico que justifique a necessidade do tratamento. A equipe médica é a responsável por definir a melhor conduta para o paciente, mas a cobertura pelo plano pode depender de diferentes fatores, incluindo as normas da ANS e decisões judiciais.

Casos comuns de negativa ocorrem em relação a tratamentos para doenças previstas na CID 11. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para diversas condições, mas a interpretação pode variar.

A justificativa mais comum para a negativa é a de que o tratamento não consta no Rol da ANS. No entanto, há decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos quando prescritos por um profissional de saúde, dependendo da situação específica do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que a negativa pode ser considerada indevida quando há indicação médica para exames ou tratamentos.

Principais casos de negativa de cobertura:
  • Atendimento de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida ou risco futuro);
  • Cirurgias e exames;
  • Medicamentos;
  • Home care;
  • Próteses e órteses.

Entenda melhor sobre as coberturas:

Urgência e Emergência

Planos de saúde devem oferecer cobertura para atendimentos emergenciais dentro de 24 horas após a contratação, mesmo em casos de carência ou doenças preexistentes, conforme regras da ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, podem ter cobertura em determinadas situações, conforme avaliação médica e decisões judiciais.

 

Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Os beneficiários podem questionar valores de reembolso de honorários médicos com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

 

Negativa de Home Care
Planos de saúde podem ser obrigados a cobrir home care em casos onde houver prescrição médica que justifique a necessidade de internação domiciliar.

 

Cobertura de Medicamentos
A cobertura de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, pode variar conforme as regras da ANS e decisões judiciais, sendo possível questionar a negativa se houver prescrição detalhada.

 

Próteses e Órteses
Se um procedimento cirúrgico for autorizado, pode ser necessário verificar se há cobertura para próteses ou órteses recomendadas pelo médico.

 

Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem oferecer cobertura para determinados tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme as normativas da ANS.

 

Tratamento Oncológico
A cobertura para tratamentos oncológicos prescritos pode depender das regras da ANS e de avaliação judicial em casos de negativa.

 

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura?

  1. Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
  2. Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS.
  3. Se necessário, consulte um profissional especializado para avaliar possíveis medidas legais.

 

Ingressando com ação judicial

Se houver necessidade de ingressar com uma ação judicial, pode ser fundamental reunir documentos como relatórios médicos, a negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Em casos urgentes, pode ser possível solicitar uma liminar para garantir a continuidade do tratamento. O tempo para concessão de uma liminar varia conforme o caso e a urgência comprovada.

Se seu plano de saúde negou a cobertura de um tratamento prescrito, você pode buscar informações sobre seus direitos e, se necessário, consultar um profissional especializado para orientação jurídica.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

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Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?

Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.

Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.

Tipos de transplante de medula óssea

Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.

O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.

Operadora nega transplante a moradora de São Paulo

Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.

Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo

A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.

Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:
  • Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?

    Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

    Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.

  • Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?

Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.

Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.

  • Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?

Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.

Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.

O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.

Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.

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Descredenciamento plano de saúde; Unimed

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O Globo | Por Letícia Lopes — Rio de Janeiro

Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário?
Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores

Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.

Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.

No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.

Não vai poder dever mais do que receber

— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.

A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.

Risco de descredenciamento

Por conta das dívidas, clínicas e hospitais do Rio preveem a possibilidade de descredenciamento caso a operadora não se comprometa a quitar as cobranças. A Rede D’Or já anunciou que deixará de atender clientes da Unimed Ferj a partir de 18 fevereiro. O plano de saúde afirma desconhecer os valores.

O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúdeà Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.

Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.

Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS

— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.

Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.

— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.

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