Iara, Autor em Vilhena Silva

Posted junho 27th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Principais violações incluem negativa indevida de cobertura, reajustes abusivos e demora na autorização de exames e cirurgias

Beneficiários de planos de saúde têm direitos assegurados que abrangem desde a cobertura mínima obrigatória até prazos de atendimento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por normatizar, fiscalizar e intermediar conflitos no setor.

“As principais normas que cobrem esses direitos são a lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (lei nº 8.078/1990)”, diz o advogado e professor da Universidade São Judas Vinícius Rios.

Porém, há ainda as Resoluções Normativas (RNs) da ANS, como as 259/2011, 465/2021, 483/2022, 585/2023 e 623/2024; e a Constituição Federal, especialmente o artigo 196, que trata do direito à saúde”, acrescenta o docente.

Direitos mais violados

A advogada Renata Vilhena explica que a ANS regula os três tipos de planos existentes: individuais ou familiares; coletivos empresariais; e coletivos por adesão (contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, como associações e sindicatos).

“Porém, ela define os reajustes máximos permitidos apenas dos planos individuais e familiares, que atualmente correspondem apenas a aproximadamente 15% dos contratos”.

“Os demais contratos são protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor por se tratar de uma relação de consumo”, informa o professor do curso de Direito da Estácio Juazeiro do Norte (CE), Mussolini Batista.

Segundo Rios, entre os direitos mais violados estão: negativa indevida de cobertura para procedimentos incluídos no rol da ANS; descredenciamento sem substituição equivalente, o que viola a RN nº 585/2023; reajustes abusivos, especialmente em planos coletivos; e demora na autorização de exames e cirurgias, em desacordo com a RN 259/2011.

“Há direitos previstos e regulamentados que seguem sendo negados, como a oferta de medicamentos de alto custo e o serviço de home care. Este último não tem regulamentação específica pela ANS, mas há jurisprudência dos tribunais superiores. Outro problema é o cancelamento unilateral do plano, quando a operadora decide não arcar mais com as despesas”, destaca Batista.

Mudanças recentes

Entre as mudanças recentes. Rios cita a RN n.º 623/2024, que trouxe a obrigatoriedade de justificativa técnica para negativas de cobertura e maior transparência nos contratos.

Batista aponta a lei n.º 14.454/2022, que alterou a interpretação do rol de procedimentos da ANS, tornando-o exemplificativo em vez de taxativo. Enquanto esse último significa uma lista fechada de procedimentos obrigatórios, o exemplificativo permite a inclusão de outros itens, mesmo que não estejam expressamente listados. A constitucionalidade da nova lei, porém, está sendo analisada pelo Supremo Tribunal Federal (STF).

Caso algum direito do consumidor seja negado,Rios indica registrar uma reclamação diretamente na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), prevista na RN n.º 483/2022.

“Se não houver solução, é possível recorrer ao Procon, ao Ministério Público ou ao Judiciário, com base no Código de Defesa do Consumidor e na própria Lei dos Planos de Saúde”, acrescenta o advogado.

A seguir, conheça 16 direitos de quem tem plano de saúde.

Direito à cobertura mínima obrigatória

O plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos listados pela lei n.º 9.656/1998, como atendimentos de urgência, emergência, consultas médicas, exames e internações hospitalares.

Direito à informação clara

Segundo Batista, o direito está previsto tanto no código de defesa do consumidor quanto na lei que lista o rol da ANS. “Porém, ainda existe muita ausência de informações por parte dos planos”.

Direito à portabilidade de carências,

É o direito de trocar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente o período de espera obrigatório para começar a usar os serviços.

“Para isso, é necessário ter pelo menos dois anos de permanência no plano atual e estar com os pagamentos em dia”, conta Vilhena.

“A mudança deve ser para um plano da mesma faixa de preço ou cobertura equivalente. Ou seja, se a pessoa tem um plano básico e deseja migrar para um plano de padrão mais alto, como um plano luxo, ela não terá direito à portabilidade”, informa a advogada.

Direito ao atendimento de urgência e emergência

“Para situação de emergência não existe carência”, alerta Batista.

Direito ao reembolso (quando previsto)

É a garantia de receber de volta valores pagos pelo beneficiário quando utiliza serviços de saúde fora da rede credenciada do plano. Porém, deve estar previsto em contrato.

Direito à manutenção do plano após demissão ou aposentadoria

“Só tem direito à continuidade do plano de saúde quem contribuiu com a mensalidade durante o vínculo empregatício; se não houve desconto em folha, não há esse direito. Além disso, o direito ao plano vitalício é garantido apenas ao aposentado que contribuiu com o plano por pelo menos dez anos”, orienta Vilhena.

Direito à cobertura de doenças e lesões preexistentes.

“Se você nunca teve plano de saúde, se contratar um hoje e se já tiver uma doença, como câncer, só poderá usar o plano para tratar essa doença após cumprir o período de carência de dois anos, a não ser que exerça o direito à portabilidade, quando terá direito ao atendimento imediato”, ensina Vilhena.

Direito à inclusão de recém-nascidos

“O recém-nascido pode ser incluído no plano da mãe ou do pai sem carência, se isso for realizado até 30 dias após o nascimento (artigo 12 da lei 9.656/98)”, indica Batista.

Fornecimento de refeições a acompanhantes de pacientes internados

O direito decorre do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n.º 8.069/1990) e do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003). “Ambos asseguram o direito à presença de acompanhante durante a internação hospitalar e, logo, condições mínimas de permanência, o que inclui a alimentação”, justifica. “A negativa desse fornecimento pode configurar violação à dignidade da pessoa humana e ao princípio da integralidade do cuidado”, resume o professor.

Direito a reclamação e denúncia na ANS

Isso é realizado por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), prevista na Resolução Normativa nº 483/2022. “Trata-se de um mecanismo extrajudicial eficaz, que obriga a operadora a se manifestar em prazo determinado”, descreve Rios.

Fornecimento de medicamentos domiciliares em situação de urgência ou emergência

“Nesses casos, a cobertura deve ser integral, conforme o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/1998. Isso inclui, quando necessário, o fornecimento de medicamentos para continuidade do tratamento em domicílio”, explica Rios.

“A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de fornecimento, nesses casos, viola o princípio da continuidade do tratamento e pode configurar prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor”, acrescenta.

Cobertura garantida quando não há especialista na rede credenciada

A Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS estabelece que, na ausência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento necessário, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede, sem ônus adicional ao beneficiário. “Trata-se de uma aplicação do princípio da equivalência da cobertura contratada. A negativa pode ser considerada omissão de cobertura”, afirma Rios.

Inclusão de filhos entre 21 e 24 anos como dependentes

Apenas se matriculados em curso de ensino superior e desde que essa condição esteja prevista no contrato. “A ANS permite essa extensão, e a jurisprudência tem reconhecido a razoabilidade da manutenção do vínculo, especialmente quando há continuidade do tratamento ou dependência econômica”, complementa Rios.

Substituição obrigatória em caso de descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços

“A Resolução Normativa n.º 585/2023 determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora deve comunicar previamente os beneficiários e providenciar substituição por outro prestador equivalente, em termos de qualidade, localização e especialidade. A ausência dessa substituição pode configurar quebra contratual e violação ao direito à informação e à continuidade do tratamento”, afirma Rios.

Reajuste anual deve ser aprovado pela ANS (planos individuais e familiares) e previsto no contrato

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual deve ser previamente aprovado pela ANS, conforme a Resolução Normativa nº 565/2022. “Já nos planos coletivos, embora não haja controle prévio, os reajustes devem seguir critérios objetivos e transparentes, sob pena de serem considerados abusivos. Em ambos os casos, o índice e a metodologia devem estar expressamente previstos no contrato, sob pena de nulidade da cláusula”, diz Rios.

União estável garante direito a plano de saúde

“A união estável devidamente comprovada confere ao companheiro ou companheira o direito de ser incluído como dependente no plano de saúde, com base no art. 1.723 do Código Civil. A negativa de inclusão pode ser considerada discriminatória e contrária à jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, que reconhecem a equiparação entre união estável e casamento para fins de direitos civis e contratuais”, pontua Rios

Posted junho 24th, 2025 by Iara & filed under Reajuste de planos, Reajustes Abusivos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu o teto de 6,06% para o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares no ciclo entre maio de 2025 e abril de 2026.

Esse é o menor índice autorizado em 17 anos, com exceção de 2021, quando houve redução durante a pandemia.

Como a ANS calcula o reajuste dos planos?

O índice considera:

A variação dos custos médico-hospitalares nos últimos 12 meses;
O IPCA, descontando o subitem “plano de saúde”.

Esse cálculo define o limite que pode ser aplicado aos contratos individuais e familiares.

E os planos empresariais ou por adesão?

Esses planos não são regulados pela ANS em relação ao reajuste. Isso significa que:

As operadoras podem aplicar aumentos sem teto máximo;
Os índices são definidos com base na sinistralidade e nos resultados do grupo.

Ou seja, você pode ter uma surpresa desagradável no valor da mensalidade, mesmo sem uso excessivo do plano.

Reajustes de até 40%: o que está acontecendo?

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba – Advogado Especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em Direito à Saúde, explica que:

“Nos planos empresariais e por adesão, há uma falta de transparência. Já atendemos casos com aumentos de 40% ou mais, sem qualquer justificativa técnica plausível.”

O reajuste da ANS pode servir como parâmetro?

Sim. Embora não obrigatório, o índice de 6,06% serve como referência técnica. Afinal:

A ANS tem acesso a dados das próprias operadoras;
Se ela determina que esse percentual é suficiente para manter o equilíbrio econômico dos planos individuais, por que os coletivos precisam de aumentos muito maiores?

Como contestar um reajuste abusivo?

Se o seu plano empresarial ou por adesão foi reajustado com um valor muito acima do esperado, você pode:

Pedir explicações e planilhas detalhadas à operadora;
Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde;
Ingressar com ação judicial;
Solicitar que o reajuste seja readequado ao índice da ANS, caso o plano não comprove os motivos do aumento.

Por Rafael Robba – Advogado Especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados| São Paulo, junho de 2025

Posted junho 23rd, 2025 by Iara & filed under Reajuste de planos, Na mídia.

O globo | Por Luciana Casemiro

Os planos de saúde individuais serão reajustados 6,06%. O percentual acaba de ser divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É o menor percentual de reajuste da última década, excetuando a redução em 2021, de 8,19%, que foi um ponto fora da curva devido à suspensão de procedimentos durante a pandemia da Covid-19. Apesar do limite valer para um percentual ser aplicado a apenas 8,6 milhões de beneficiários, o que representa 16,4% dos 52 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil, o reajuste estabelecido pela ANS é um importante balizador para os reajustes dos contratos coletivos.

Advogado Rafael Robba, especialista de Direito em Saúde, do escritório Vilhena e Silva

– O percentual de reajuste para os planos individuais é um parâmetro importante para o setor. Os reajustes dos coletivos têm variado muito e o índice estabelecido pela ANS acaba sendo uma referência, para negociação. O próprio judiciário tem adotado o percentual dos individuais para avaliar se o reajuste de um plano coletivo foi abusivo – destaca o advogado Rafael Robba, especialista de Direito em Saúde, do escritório Vilhena e Silva.

Uma análise do BTG Pactual com base nos dados mais recentes da ANS mostrou que, entre dezembro e fevereiro, o aumento médio dos planos coletivos foi de 12,8%, o que sinaliza para reajustes menores do que nos anos anteriores. Em 2024, o reajuste acumulado desses contratos fechou em 13,8%, no anterior havia sido de 14,25%, segundo os dados do banco. No seu dia a dia, Robba diz que tem se deparado com reajuste bem maiores do que o relatado pelo BTG:

– .Os reajustes dos coletivos que eu vi até agora variam entre 15% e 40%. Todos bem acima desse índice que a ANS fixou para os individuais. Isso reforça a importância do percentual da ANS como parâmetro para o mercado.

Confira os reajustes dos planos individuais e a variação do IPCA — Foto: Editoria de Arte

Na avaliação de Marina Paullelli, coordenadora do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a disparidade entre o teto de reajuste anunciado pela ANS para os planos individuais e os percentuais de aumentos praticados pelo mercado para os coletivos, reforçam a necessidade de se expandir a regulação para esses contratos que respondem por mais de 80% do mercado.

– O fato é que a maior parte dos contratantes de planos de saúde não contam com essa regulação de reajuste e sofrem com percentuais historicamente muito superiores aos dos individuais. É preciso avançar a regulação dos planos coletivos, principalmente para delimitar o aumento anual e proibir o rompimento unilateral dos contratos, que se tornaram práticas expulsórias – reforça Marina.

Procurada, a Associação Brasileira de Planos de saúde (Abramge) disse que o percentual de limite de reajuste anunciado pela ANS está aquém do necessário para a recomposição de custos do setor. Segundo projeções de consultorias internacionais e nacionais, no Brasil, diz a associação, “o custo médico-hospitalar deverá crescer entre 12% e 13% em 2025, resultado direto da incorporação de tecnologias, custo de importação e do câmbio, aumento de frequência de utilização de serviços, dentre outros.”

Em nota, a Abramge afirma ainda que o cálculo do reajuste feito pela ANS “não prevê a recomposição total do aumento de despesas, já que há descontos pelo fator de eficiência e faixa etária”. A entidade ressalta que “a metodologia de reajuste atual, introduzida em 2018, não permite a recomposição dos desequilíbrios acumulados desde que a ANS começou a divulgar o índice máximo a ser aplicado aos planos individuais, em 2000, e toma como referência uma média nacional da variação das despesas médicas, desconsiderando as profundas diferenças de porte e perfil das mais de 600 operadoras de planos de saúde do país.”

O percentual de 6,06% divulgado nesta segunda pela ANS representa o teto de reajuste autorizados pela agência reguladora e é válido para aplicação entre maio de 2025 e abril de 2026, na data de aniversário do contrato. Para os contratos que aniversariam em maio e junho, a cobrança poderá ser iniciada em julho ou, no máximo, em agosto, retroagindo até o mês de aniversário do contrato, explica a ANS.

Carla Soares, diretora-presidente interina e diretora interina de Normas e Habilitação dos Produtos, explica que o reajuste definido pela ANS leva em conta o aumento das despesas assistenciais das operadoras em relação aos atendimentos realizados em 2024. Nessa conta estão incluídos tantos os custos dos procedimentos quanto a frequência com que os beneficiários utilizaram os serviços. Ela reforça que ao estabelecer o limite para o aumento, a agência tem objetivo “proteger o consumidor de aumentos abusivos e, ao mesmo tempo, assegurar a sustentabilidade do setor”.

Posted junho 23rd, 2025 by Iara & filed under Reajustes Abusivos, Na mídia.

Uol | Leonardo Vieceli

Índice é o menor desde 2021 (-8,19%); aumento não vale para contratos empresariais e de sindicatos

Rio de Janeiro

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) aprovou nesta segunda-feira (23) o índice de até 6,06% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares no Brasil.

O percentual máximo que as operadoras podem cobrar é válido para o período de maio de 2025 a abril de 2026. Pode ser aplicado no mês de aniversário dos contratos —ou seja, no mês de contratação dos serviços.

Para os planos que aniversariam em maio e junho, a cobrança deve ser iniciada em julho ou, no máximo, em agosto, com retroativos (veja exemplo da ANS abaixo).

O reajuste de até 6,06% não abrange os planos de saúde coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão (formalizados por meio de sindicatos e associações). Essas modalidades respondiam por quase 83,5% do mercado em abril, o equivalente a cerca de 43,7 milhões de usuários.

O índice de 6,06% ficou abaixo do teto definido em 2024 (6,91%). Trata-se da menor taxa desde 2021, quando houve reajuste negativo de -8,19%.

Naquele ano, a queda do valor das mensalidades ocorreu em razão da redução das despesas assistenciais com as restrições da pandemia de Covid-19.

Se o ano atípico de 2021 fosse desconsiderado da análise, a taxa de 6,06% seria a menor desde 2008 (5,48%).

O percentual de revisão dos contratos coletivos, por sua vez, é determinado a partir das negociações das próprias operadoras, e a ANS não estipula um limite a ser cobrado. As altas costumam gerar reclamações de usuários.

O reajuste de 6,06% está acima do índice oficial de inflação do Brasil, o IPCA, que acumulou alta de 4,83% nos 12 meses de 2024 e de 5,32% até maio de 2025, período mais recente com dados disponíveis. O IPCA é calculado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).

O argumento da agência é que a taxa definida para os contratos individuais e familiares vai além da variação dos preços. A metodologia da ANS também leva em consideração a frequência de consumo dos planos.

As modalidades individuais e familiares são contratadas diretamente pelos consumidores (pessoas físicas). Podem ser para a assistência médica de apenas uma pessoa ou incluir dependentes legais.

O setor de planos de saúde costuma ser alvo de uma série de críticas de consumidores. As reclamações envolvem pontos diversos, desde o cancelamento de contratos até os reajustes de mensalidades coletivas.

As operadoras, por sua vez, se queixam do aumento do custo médio dos serviços com a incorporação de tecnologias. A situação ocorre em meio ao envelhecimento da população, que tende a elevar a demanda por atendimentos.

No primeiro trimestre de 2025, as operadoras tiveram lucro líquido de R$ 6,9 bilhões, segundo dados divulgados pela ANS no início deste mês. O valor é mais que o dobro de igual período de 2024 (R$ 3,1 bilhões).

ENTENDA A APLICAÇÃO DO REAJUSTE DA ANS

Exemplo a seguir considera mensalidade de R$ 100 de um contrato hipotético com aniversário em maio

Mai.25
Consumidor recebeu boleto ainda sem reajuste
Valor: R$ 100

Jun.25
Consumidor recebeu boleto ainda sem reajuste
Valor: R$ 100

Jul.25
Consumidor provavelmente receberá boleto ainda sem reajuste
Valor: R$ 100

Consumidor receberá boleto com mensalidade reajustada, além de retroativo de maio
Valor: R$ 106,06 (mensalidade reajustada) + R$ 6,06 (retroativo de maio) = R$ 112,12 (total)

Set.25
Consumidor receberá boleto com mensalidade reajustada, além de valor retroativo de junho
Valor: R$ 106,06 (mensalidade reajustada) + R$ 6,06 (retroativo de junho) = R$ 112,12 (total)

Out.25
Consumidor receberá boleto com mensalidade reajustada, além de valor retroativo de julho
Valor: R$ 106,06 (mensalidade reajustada) + R$ 6,06 (retroativo de julho) = R$ 112,12 (total)

Nov.25
Consumidor receberá boleto com mensalidade reajustada
Valor: R$ 106,06

Fonte: ANS

OPINIÕES SOBRE O AUMENTO

A ANS aprovou o reajuste de até 6,06% em reunião de sua diretoria colegiada na manhã desta segunda.

Conforme o órgão, o percentual foi encaminhado anteriormente para análise do Ministério da Fazenda. A decisão será publicada no Diário Oficial da União.

“O reajuste definido pela ANS leva em conta o aumento das despesas assistenciais das operadoras em relação aos atendimentos realizados em 2024. Isso inclui tanto o custo dos procedimentos quanto a frequência com que os beneficiários utilizaram os serviços”, disse a diretora-presidente interina e diretora interina de normas e habilitação dos produtos da ANS, Carla Soares.

“Nosso objetivo é garantir equilíbrio ao sistema: proteger o consumidor de aumentos abusivos e, ao mesmo tempo, assegurar a sustentabilidade do setor”, completou.

A coordenadora do programa de saúde do Idec (Instituto de Defesa de Consumidores), Marina Paullelli, afirmou que o teto anunciado nesta segunda deixa de fora uma “parcela considerável” dos contratos, reajustada em patamares “significativamente superiores”. A fala é uma menção aos planos coletivos.

“Há anos, o instituto tem enviado contribuições e solicitado à ANS o avanço da regulação dos planos coletivos, principalmente para delimitar o reajustamento anual e para proibir o rompimento unilateral de tais contratos, práticas que, na realidade, revelam-se expulsórias e abusivas para os usuários de tais planos”, disse o Idec em nota.

A FenaSaúde, que representa operadoras, avaliou que o reajuste menor em 2025 refletiu, em grande medida, “esforços contínuos de gestão” do setor.

Segundo a entidade, as empresas intensificaram ações para controle de custos, negociação de preços, revisão de contratos, redução de desperdícios e combate a fraudes. A federação, contudo, fala na “importância de se revisar a metodologia de cálculo dos reajustes”.

“É preciso que o índice definido não fique descolado das reais necessidades financeiras, especialmente em contratos antigos e carteiras com defasagens acumuladas. Persiste a necessidade de se equilibrar os reajustes com uma pressão de custos assistenciais que é crescente e oriunda de um fluxo contínuo de incorporação de tecnologias e terapias caríssimas e da própria judicialização”, afirmou Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde.

Para a Abramge, que também representa empresas do setor, o reajuste de 6,06% fica aquém das necessidades.

Advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Ainda de acordo com a Abramge, a metodologia de reajuste atual não permite a recomposição de desequilíbrios acumulados desde que a ANS começou a divulgar o índice máximo dos planos individuais, em 2000, e toma como referência uma média nacional de despesas médicas, desconsiderando as “profundas diferenças”

de porte e perfil das mais de 600 operadoras no país.

O advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, avalia que o índice aprovado pela agência serve de parâmetro para combater aumentos “abusivos” por parte dos planos coletivos e que podem ser judicializados.

“É importante porque mostra para o mercado que os reajustes aplicados para os outros modelos de contratos precisam ser justificados de forma clara, uma vez que os estudos da própria autarquia demonstram que é possível reajustar as mensalidades com índices bem abaixo”, disse.

Posted junho 13th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O que é a ablação por radiofrequência ou micro-ondas?

A ablação por radiofrequência é um procedimento médico que utiliza ondas de rádio para destruir tecidos afetados por tumores, condições cardíacas como arritmias ou até mesmo dores crônicas. Já a ablação por micro-ondas segue o mesmo princípio, mas utiliza energia de micro-ondas para gerar calor e eliminar células tumorais, principalmente no fígado, pulmões, rins e ossos.

Ambas são técnicas minimamente invasivas, com bons resultados e recuperação mais rápida; por isso, têm sido cada vez mais recomendadas por médicos.

Planos de saúde devem cobrir esse procedimento?

Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Sim, em muitos casos. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que vários tipos de ablação estão incluídos no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o que obriga os planos de saúde a custearem o tratamento.

Entre os casos com cobertura obrigatória, estão:

Ablação por radiofrequência ou micro-ondas para metástases hepáticas de câncer colorretal, guiadas por tomografia, laparotomia ou videolaparoscopia;
Tratamento de câncer primário no fígado;
Casos de arritmias cardíacas.

Por que os planos de saúde negam a ablação?

Mesmo sendo um procedimento listado no Rol da ANS, a cobertura está sujeita às Diretrizes de Utilização (DUTs). Por exemplo, no caso de câncer hepático primário, o tumor não pode ultrapassar 4 cm.

Muitas operadoras se baseiam nessas restrições ou no argumento de que o procedimento não consta no contrato para negar o custeio. No entanto, a recusa pode ser ilegal — especialmente se a técnica foi prescrita por médico responsável e não for considerada experimental.

Como recorrer à negativa do plano de saúde?

Recurso Administrativo

Solicite à operadora uma justificativa por escrito da negativa.

Envie um recurso administrativo com:

Laudo médico detalhado;
Comprovação de que o procedimento está no Rol da ANS ou que não é experimental.

Denúncia à ANS

Se o plano insistir na recusa:

Registre uma reclamação formal no site da ANS;
A Agência pode multar o plano ou exigir o custeio do procedimento.

Ação Judicial

Caso a situação não se resolva:

Procure um advogado especialista em Direito à Saúde;
Reúna laudos médicos, documentos pessoais e comprovantes de pagamento do plano dos últimos 3 meses;
O advogado poderá entrar com um pedido de liminar, que costuma ser analisado em poucos dias e pode garantir o tratamento rapidamente.

Exemplo real: Justiça garante cobertura para paciente com câncer no fígado

Uma paciente de São Paulo foi surpreendida com uma conta de quase R$ 53 mil após realizar ablação por micro-ondas para tratar nódulos cancerígenos no fígado. Seu plano de saúde se recusou a cobrir o procedimento. Ela buscou apoio jurídico e, por meio de ação judicial, conseguiu a condenação da operadora, que foi obrigada a pagar os custos do tratamento.

Casos semelhantes têm ocorrido em todo o país — e a Justiça, na maioria das vezes, tem reconhecido o direito dos pacientes.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted junho 13th, 2025 by Iara & filed under Notícias, Direito Previdenciário.

Tema Repetitivo 1233 do STJ: um divisor de águas para os direitos dos servidores públicos

Durante anos, milhares de servidores públicos que optaram por continuar na ativa após preencherem os requisitos para aposentadoria receberam o abono de permanência como uma espécie de “prêmio” pela permanência no serviço. No entanto, a maioria das administrações públicas nunca considerou esse valor como parte da remuneração para cálculo de 13º salário ou do terço constitucional de férias.

Mas isso está mudando.

Com o julgamento da Tema Repetitivo 1233, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe uma decisão histórica que pode gerar o direito à revisão e ao recebimento de valores retroativos por parte desses servidores.

O que foi decidido no Tema 1.233?

O STJ firmou a seguinte tese:

“O abono de permanência possui natureza remuneratória, integrando a base de cálculo para o pagamento de férias, 13º salário e demais parcelas remuneratórias.”

Isso significa que o valor do abono deve ser somado ao salário-base para cálculo de direitos como o 13º salário e o adicional de férias. Com isso, os servidores que não tiveram esses reflexos considerados nos últimos anos podem ter valores a receber.

Por que essa decisão é tão importante?

Porque quebra um padrão equivocado mantido por anos pela Administração Pública. Em quase todos os entes federativos — municípios, estados e até mesmo na esfera federal — o abono de permanência era tratado como verba “à parte”, sem gerar reflexos financeiros.

Agora, com a tese repetitiva, a decisão tem efeito vinculante, ou seja, deve ser seguida por todos os tribunais do país. É uma vitória para os servidores e uma oportunidade de reivindicar direitos ignorados por muito tempo.

Exemplo prático

Imagine um servidor que recebeu R$ 1.000 de abono de permanência por mês durante cinco anos. Se esse valor tivesse sido incluído corretamente na base de cálculo, ele teria recebido, em média:

R$ 1.000 a mais por ano no 13º salário
R$ 333 a mais por ano no terço de férias

Em 5 anos, isso representa mais de R$ 6.600, sem contar correções e juros.

Servidores podem buscar valores retroativos

Com essa decisão, servidores ativos ou aposentados que receberam o abono nos últimos cinco anos podem entrar com ação judicial para revisar seus contracheques e exigir os valores não pagos.

Cada caso exige uma análise individual, com documentos como holerites e histórico de pagamentos. A boa notícia é que, com o respaldo da decisão do STJ, o caminho judicial está muito mais sólido.

A Tese 1233 do STJ é uma virada de chave para os direitos dos servidores públicos. Se você já recebeu ou ainda recebe o abono de permanência, é fundamental verificar se houve reflexos no seu 13º salário e nas férias. Caso contrário, você pode ter direito à restituição de valores retroativos.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e educacional, conforme as normas da OAB.

Posted junho 10th, 2025 by Iara & filed under Direito Previdenciário.

Uma recente decisão da 4ª Vara do Juizado Especial Federal Cível de São Paulo reconheceu o direito à revisão de aposentadoria por tempo de contribuição para uma dentista, concedendo a conversão de tempo especial em comum devido à exposição a agentes nocivos durante sua atividade profissional. Essa sentença reforça a proteção legal para trabalhadores da saúde que atuam em condições insalubres.

O que foi decidido?

No processo, a dentista buscou a revisão do benefício junto ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), apresentando documentos como o Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) e laudos técnicos para comprovar a exposição a agentes prejudiciais à saúde.

Entre os principais fundamentos da decisão estão:

Reconhecimento do direito à conversão do tempo especial, mesmo para períodos posteriores a 29 de abril de 1995, com base no entendimento da Turma Nacional de Uniformização (TNU);
Validação do PPP e laudos técnicos como provas efetivas da exposição a agentes nocivos, incluindo agentes biológicos comuns a profissionais da saúde, como dentistas;
Análise da eficácia do Equipamento de Proteção Individual (EPI), que não elimina automaticamente o direito ao tempo especial, salvo quando comprovada a neutralização total do risco, conforme jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF);

Por que essa decisão é importante para dentistas e outros profissionais de saúde em São Paulo?

Muitos profissionais da saúde, especialmente dentistas, estão expostos a agentes nocivos durante o exercício de suas funções, mas ainda enfrentam dificuldades para ter esse tempo reconhecido pelo INSS. Esta decisão reforça a importância de apresentar documentação adequada para comprovar a exposição, garantindo o direito à aposentadoria especial ou à revisão do benefício.

Como solicitar a revisão do tempo de contribuição para enquadramento do tempo especial?

Para dentistas e demais trabalhadores expostos a agentes nocivos, é fundamental reunir documentos como o PPP, laudos técnicos e comprovantes do uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI). A consulta com advogados especializados em direito previdenciário pode aumentar as chances de sucesso na revisão.

A decisão da Justiça Federal em São Paulo reafirma o direito dos segurados do Regime Geral de Previdência Social (RGPS) que exercem atividades sob condições prejudiciais à saúde. O reconhecimento do tempo especial é essencial para uma aposentadoria justa e adequada ao risco da profissão.

Para mais informações sobre aposentadoria especial e revisão de benefícios do INSS para dentistas e profissionais da saúde, acompanhe nossas notícias e consulte especialistas na área.

Posted junho 10th, 2025 by Iara & filed under Direito Previdenciário.

Uma decisão recente da Justiça Federal de São Paulo garantiu a suspensão imediata dos descontos de Imposto de Renda sobre os proventos de aposentadoria de uma segurada do INSS diagnosticada com neoplasia maligna (câncer no rim). A medida, concedida em caráter liminar, reconhece o direito à isenção do IR para portadores de doenças graves, previsto na legislação brasileira.

Entenda o caso

A autora da ação, aposentada por tempo de contribuição, ingressou com um pedido judicial para declarar seu direito à isenção do IR e obter a restituição dos valores indevidamente descontados. Ela apresentou laudos médicos confirmando o diagnóstico de câncer renal.

Com base nesses documentos, a Juíza Federal Ivana Barba Pacheco, da 3ª Vara do Juizado Especial Federal Cível de São Paulo, reconheceu que havia verossimilhança nas alegações e risco de dano financeiro, já que a aposentada continuava sofrendo descontos indevidos no seu benefício previdenciário.

A magistrada deferiu a tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança do Imposto de Renda no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. A decisão foi fundamentada no artigo 300 do Código de Processo Civil e na Súmula 598 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispensa perícia médica judicial para concessão da isenção quando já há documentação suficiente.

Direito à isenção do IR para quem tem doença grave

O direito à isenção do Imposto de Renda para pessoas com doenças graves está previsto no artigo 6º, inciso XIV, da Lei 7.713/88. Entre as doenças contempladas estão:

Neoplasia maligna (câncer);
Cardiopatia grave;
Esclerose múltipla;
Parkinson;
HIV/AIDS, entre outras.

Importante destacar que o direito à isenção se aplica aos rendimentos de aposentadoria, pensão ou reforma, independentemente da data do diagnóstico e da cura da doença.

Essa decisão reforça o entendimento dos tribunais de que o portador de doença grave tem direito à isenção do IR sobre proventos previdenciários, bastando a apresentação de documentação médica adequada.

Se você ou um familiar é aposentado, ou pensionista e foi diagnosticado com uma das doenças graves previstas em lei, é possível solicitar judicialmente esse direito e ainda pleitear a devolução dos valores pagos nos últimos cinco anos.

Posted junho 9th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Na mídia.

UOL | Mariana Desidério – Do UOL, em São Paulo

A maior parte dos custos judiciais das operadoras de planos de saúde envolve procedimentos já previstos em contrato, conforme dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os números do setor também mostram que o gasto com judicialização cresceu nos últimos anos e as operadoras mais que dobraram seus lucros nos primeiros três meses de 2025.

Entenda
Despesas judiciais mais que triplicaram em cinco anos. A ANS passou a incluir dados sobre os gastos das operadoras com despesas judiciais nos dados apresentados no Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. O indicador mostra que o total de despesas com judicialização era de R$ 1,2 bilhão no primeiro trimestre de 2020 (0,65% das despesas assistenciais) — no primeiro trimestre de 2025, o número escalou para R$ 3,9 bilhões (1,49% das despesas assistenciais), mais que o triplo do registrado cinco anos antes. O dado considera os últimos 12 meses.

Mais de 60% das despesas judiciais envolvem procedimentos cobertos pelo plano. No primeiro trimestre de 2025, 62% das despesas judiciais (R$ 2,4 bilhões) envolviam procedimentos que deveriam ter sido cobertos pelos contratos de planos de saúde, diz a ANS. Outros 38% (R$ 1,5 bilhão) envolvem ações judiciais com demandas não previstas em contrato.

Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados

Setor descumpre contratos de forma reiterada, diz advogado. “Os dados mostram que o que existe não é uma judicialização predatória por parte dos clientes e sim um descumprimento reiterado de contratos, que força o consumidor a buscar a Justiça”, diz Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Judicialização responde por fatia pequena das despesas do setor. Robba também argumenta que os dados evidenciam que a judicialização representa uma parcela pequena das despesas do setor (1,49%), e “não compromete a saúde financeira das operadoras.

Despesas judiciais pressionam custos do setor, diz associação. Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz que, mesmo sendo a menor parte dos custos judiciais (38%), as ações que tratam de coberturas não previstas em contrato têm impacto. Elas pressionam “indevidamente os custos do setor”, e isso “recai sobre todo o sistema”, diz a associação.

Descumprimento de sentenças
OAB-SP aponta descumprimento de decisões judiciais pelas operadoras de saúde. Em paralelo aos dados da ANS sobre judicialização no setor, a OAB-SP divulgou um comunicado manifestando preocupação com o “descumprimento sistemático de decisões judiciais por operadoras de planos de saúde”. A Abramge não comentou sobre a manifestação da OAB-SP.

“Observamos que grande parte das operadoras não tem cumprido as decisões judiciais. Elas entendem que é mais benéfico pagar a multa imposta pelo judiciário do que entregar assistência determinada.”
Juliana Hasse, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB-SP.

Lucro dobrou
Operadoras de planos de saúde dobraram o lucro nos primeiros três meses de 2025. O setor teve lucro líquido de R$ 7,1 bilhões no primeiro trimestre, uma alta de 114% em relação ao mesmo trimestre de 2024, mostram os dados da ANS. O resultado é o maior desde 2018 para um primeiro trimestre.

As operadoras de planos médico-hospitalares tiveram recuperação no resultado. O segmento, que é o maior do setor, teve saldo positivo de R$ 4,4 bilhões no resultado operacional, ou seja, na conta que considera as receitas e despesas diretamente ligadas às atividades de assistência à saúde (não considera aplicações financeiras, por exemplo). O resultado é o maior da série histórica, iniciada em 2018.

Aplicações financeiras também deram lucro recorde. A ANS ressalta que, em um cenário de crescimento dos juros, o resultado financeiro do setor no primeiro trimestre foi de R$ 3,6 bilhões, um aumento de 58,6% em relação ao mesmo período de 2024 e um recorde da série histórica.

Resultado é evidência da recuperação do setor, diz diretor. “Os dados demonstram a consolidação da recuperação do resultado operacional das operadoras, especialmente das médico-hospitalares, que atingiram o maior patamar da série histórica”, disse Jorge Aquino, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS.

Associação diz que dados devem ser vistos com cautela. Em nota, a Abramge diz que o primeiro trimestre, em geral, apresenta os melhores indicadores do setor. Destaca ainda que, mesmo com o resultado positivo, “cerca de 32% das operadoras seguem registrando prejuízo, uma evidência de que a rede capilar de acesso ao sistema ainda está em risco financeiro”.

Posted junho 6th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Notícias.

Justiça garante direito ao tratamento domiciliar e reforça que operadora não pode recusar cobertura recomendada por médico

A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde ainda é uma das principais reclamações dos beneficiários no Brasil. Entre os casos mais graves, estão aqueles em que pacientes idosos ou com doenças neurológicas têm o direito ao tratamento home care (internação domiciliar) negado, mesmo com laudos médicos que comprovam a necessidade.

Neste artigo, explicamos um caso real julgado em São Paulo–SP, em que a Justiça determinou que a operadora arcasse com todos os custos do atendimento domiciliar e pagasse indenização por danos morais, além de orientações sobre como agir em situações semelhantes.

O que é home care e por que os planos de saúde tentam negar?

O home care, ou internação domiciliar, é um tipo de atendimento prestado em casa com suporte de profissionais da saúde, indicado para pacientes que não precisam permanecer no hospital, mas ainda requerem cuidados especializados, como:

Enfermagem 24 horas;
Fisioterapia respiratória e motora;
Administração de medicamentos;
Fornecimento de insumos e equipamentos médicos.

Apesar de ser reconhecido como alternativa segura e eficaz, muitas operadoras de saúde tentam excluir essa cobertura do contrato, o que já foi considerado abusivo pelos tribunais em diversas decisões.

Caso real: plano de saúde é condenado por negar home care a paciente com demência

Em processo julgado pela Justiça de São Paulo, uma paciente idosa, diagnosticada com demência e múltiplas comorbidades, teve o pedido de home care negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o serviço não estaria previsto no contrato.

Contudo, o juiz entendeu que a negativa violava os princípios da boa-fé contratual, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, já que o tratamento havia sido prescrito por médicos.

A sentença determinou:

Cobertura integral do home care, incluindo:

Equipe multidisciplinar;
Medicamentos e insumos;
Equipamentos necessários;

Pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, devido ao sofrimento gerado pela recusa injusta.

O que diz a jurisprudência sobre negativa de home care?

Os tribunais brasileiros têm entendimento pacífico de que:

A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situações de urgência, risco ou vulnerabilidade.

A recusa indevida configura prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51) e pode gerar:

Ação judicial para exigir o tratamento;
Indenização por danos morais e materiais;
Multas por descumprimento de ordem judicial.

Atuação jurídica especializada em São Paulo–SP

Se você está em São Paulo ou em qualquer cidade do estado, e teve o tratamento home care negado, procure imediatamente um advogado especializado em Direito à Saúde. O acompanhamento jurídico é essencial para:

Avaliar o contrato do plano de saúde;
Reunir os documentos médicos adequados;
Entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato;
Buscar reparação por danos morais e financeiros.

Como agir em caso de negativa de home care?

Solicite laudo médico detalhado, com indicação expressa do home care;
Peça a negativa por escrito do plano de saúde, com justificativa;
Reúna exames e históricos médicos;
Procure um advogado de confiança para ajuizar a ação e pedir liminar.

O direito ao tratamento home care deve ser respeitado pelos planos de saúde, especialmente quando existe indicação médica. A Justiça tem reconhecido esse direito e garantido não só a cobertura, como também indenizações aos pacientes prejudicados.

Se você enfrenta uma situação parecida, não aceite a negativa passivamente. Busque orientação jurídica para garantir o seu direito à saúde, à dignidade e ao cuidado adequado.