O mês de junho costuma ser um período angustiante para milhões de consumidores que encontram nos convênios médicos uma saída para o falido sistema público de saúde. É o momento em que administradoras e empresas de planos de saúde apresentam os reajustes aplicados às mensalidades dos planos coletivos para os próximos 12 meses.
As operadoras querem levar a lei dos seus sonhos ao escurinho de Brasília.
O número de procedimentos realizados por meio de planos de saúde totalizou 1,57 bilhão em 2018.
Órgão incorporou medicamentos que aumentam as chances de sobrevivência de pacientes com melanoma e remédios orais para outros cânceres. Read more »
Visando cessar as mais frequentes dúvidas sobre este tema, preparamos um conteúdo com possíveis questionamentos. Confira!
O que é o reajuste por sinistralidade?
O reajuste por sinistralidade é um reajuste aplicável aos planos coletivos (por adesão e empresariais). Trata-se de reajuste com base na relação receita/despesa do plano, que incide sempre que a despesa anual que a operadora teve com o grupo de beneficiários ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período.
Como este reajuste pode ser aplicado?
A aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma matéria pouco regulamentada pela legislação.
O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio. A praxe do mercado é que esse ponto de equilíbrio seja fixado pelas operadoras em 70% do valor da receita.
Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade sempre que as despesas do grupo segurado atinjam esse “ponto de equilíbrio”. Por exemplo, se esse ponto de equilíbrio for 70% da receita, o reajuste por sinistralidade será aplicado sempre que o total das despesas do grupo segurado atingir esse percentual sobre a receita.
O que diz a lei sobre esse reajuste?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.
O direito à informação é um direito fundamental do consumidor, de modo que a aplicação do reajuste por sinistralidade exige que as operadoras expliquem e demonstrem para o consumidor, de forma minuciosa, a ocorrência do desequilíbrio do contrato e a efetiva necessidade de aplicação do referido reajuste.
O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!
Os planos de saúde perderam clientes no estado de São Paulo nos últimos oito anos.
Conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o Brasil deve registrar cerca de 704 mil novos casos de câncer por ano entre 2023 e 2025. Apesar da gravidade do diagnóstico, muitas pessoas desconhecem os direitos e benefícios garantidos por lei aos pacientes oncológicos.
Pacientes com câncer (ou seus dependentes) têm direito ao saque do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), conforme o artigo 20 da Lei n.º 8.036/1990.
Documentos exigidos:
Laudo médico detalhado, exames e documentação pessoal.
O paciente oncológico ou seu dependente legal também pode solicitar o saque integral do saldo do PIS ou PASEP, com base na legislação vigente e normativas da Caixa Econômica e Banco do Brasil.
Pacientes com câncer têm direito à isenção do Imposto de Renda sobre os rendimentos de aposentadoria, pensão, reforma ou complementações de entidades privadas, mesmo que o diagnóstico tenha ocorrido após a concessão do benefício.
Importante: A isenção não se aplica a salários de quem ainda está trabalhando.
Pacientes que apresentam sequelas físicas em razão do câncer podem solicitar a isenção de impostos como:
Em São Paulo, pacientes com doenças graves podem solicitar também a isenção do rodízio municipal, conforme a Lei n.º 12.490/1997.
Alguns contratos de seguro de vida oferecem indenização em caso de diagnóstico de doença grave ou invalidez decorrente do tratamento. É essencial verificar a apólice para confirmar a cobertura.
O auxílio por incapacidade temporária, conhecido como auxílio-doença, pode ser solicitado por quem estiver temporariamente incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos.
Requisitos:
Antes chamada de aposentadoria por invalidez, é concedida quando o paciente é considerado permanentemente incapacitado para o trabalho.
Cálculo do benefício:
Com base na média de contribuições, com variação conforme o tempo de contribuição e a gravidade da doença.
Pessoas com câncer têm prioridade na tramitação de processos judiciais, conforme o artigo 1.048 do Código de Processo Civil e artigo 6º, inciso XIV, da Lei nº 7.713/1988.
Mesmo medicamentos sem registro na Anvisa podem ser solicitados judicialmente, desde que:
Muitos desses benefícios exigem documentação médica específica, requisições formais e, em alguns casos, intervenção judicial.
Se você ou um familiar está em tratamento oncológico e tem dúvidas sobre como garantir seus direitos, entre em contato com um advogado especialista.
Um servidor público, com 63 anos, foi acometido com neoplasia maligna com diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda desde 2007 e submetido a um tratamento árduo com diversos ciclos quimioterápico.
Ante o alto custo com todo tratamento, o Segurado requereu junto ao órgão competente a isenção do imposto de renda sobre os proventos da aposentadoria.
Essa medida que está prevista no Art. 06º, inciso XIV da Lei n.º 7.713/88 e Art. 1º da Lei 11.052/04 e foi criada para melhorar a qualidade de vida dos aposentados acometidos por moléstias de natureza grave, uma vez possuem gastos e demais dissabores incomuns ao restante dos demais Segurados que não possuem tal condição de saúde.
Necessário destacar que o Segurado sofre de neoplasia maligna, tendo sido submetido a um transplante de medula óssea, havendo a necessidade de controle médico, de modo a ser acompanhado por toda a vida ante o risco de novas manifestações da doença.
Ressalta-se que é inadequado considerar a circunstância do controle da moléstia como impeditivo à concessão da isenção, isso porque, antes de tudo, deve-se almejar a qualidade de vida do paciente, não sendo necessário, para fazer jus ao benefício, que o Segurado esteja adoentado ou recolhido a um hospital, ainda mais se levado em consideração que algumas das doenças podem ser debilitantes, mas não acarretam a total incapacidade do doente.
Após a realização da perícia médica e análise dos documentos que instruíram a petição, a isenção do imposto de renda foi concedida pela Autarquia.
“O Servidor é considerado, no momento portador, de doença específica no artigo 1º da Lei 11.052/04, ou condição prevista no inciso XVII do artigo 62 da IN/RFB 1.500/14, alterada pela IN/RFB n.º 1.756/17.”
Na decisão, a Autarquia destacou que não tinha sinais da doença ativa no momento, mas ressaltou que em razão da presença da doença, ainda que em fase de controle, o beneficiário faz jus à isenção do imposto de renda.
Neste caso, a consultoria jurídica com advogados especializados viabilizou o direito do beneficiário de obter a isenção do imposto de renda, evitando que o aposentado fosse onerado durante o tratamento de sua doença.
Decisão comentada por Daniela Castro, Advogada, bacharel em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, pós-graduada em Direito Previdenciário pela Escola Paulista de Direito – EPD, pós-graduanda em Direito Civil e Processual Civil – Escola Paulista de Direito – EPD, membro da comissão de Direito Médico e Saúde da OAB/SP – Sede Central, membro da Comissão de Direito Previdenciário OAB/SP Seccional-Penha de França e coautora do livro Tenho Hipertensão Pulmonar e Agora? Fundação Zerbini, 2023.
A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou posicionamento e passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. O entendimento foi aplicado em dois recentes julgamentos e é diferente do adotado pela 4ª Turma. Com a divergência, a questão pode ser levada à 2ª Seção – responsável pela uniformização da jurisprudência das turmas de direito privado.
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998) só au
toriza reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios” (artigo 12). Nos julgamentos, porém, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, relatora de um dos casos, que propôs uma interpretação menos restritiva do dispositivo.
Ela levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga os planos de saúde a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS). O dispositivo foi recentemente considerado constitucional pelos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF).
“Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”, disse a ministra em seus votos.
Um dos processos foi analisado em maio. Era de um espólio que pedia ressarcimento proporcional a um plano de saúde. No caso, o segurado recebeu um diagnóstico e tratamento equivocado de tuberculose, que só foi descoberto depois de se submeter a atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede credenciada. Lá, descobriu ser portador de câncer de pulmão.
Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso (REsp 1575764), afirmou que “as hipóteses de urgência e emergência são apenas exemplos e não requisitos dessa segurança contratual dada aos consumidores”. O entendimento foi seguido pelos ministros Moura Ribeiro e Paulo de Tarso Sanseverino. Divergiram Marco Aurélio Bellizze e Ricardo Villas Bôas Cueva.
O outro caso foi julgado no começo do mês. O placar também foi de três votos a dois – só que ficaram vencidos Marco Aurélio Bellizze e Paulo de Tarso Sanseverino. Os ministros negaram o pedido de uma operadora de plano de saúde para não pagar reembolso a uma segurada. Ela tinha câncer de mama e optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado para já realilzar a reconstrução.
Novamente, prevaleceu o voto da ministra Nancy 
Andrighi, que divergiu do relator, Marco Aurélio Bellizze (REsp 1760955). Para ela, manter a interpretação restritiva do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde só colocaria o consumidor em desvantagem.
“Por regra de boa-fé, a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente pelo plano independentemente da urgência ou emergência”, afirmou no julgamento.
Pelo entendimento da ministra, se o segurado escolher realizar determinado procedimento em um hospital mais caro, deverá pagar o excedente. O reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
Para a ministra, a interpretação do artigo 12 que mais combina com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é a que permite o reembolso respeitando os limites contratuais.
Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.
Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.
De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, a 3ª Turma, historicamente, tem tendência de avançar um pouco mais na jurisprudência do que a 4ª Turma, que é mais conservadora. “Talvez a 4ª Turma, em algum momento, também se incline a esse entendimento”, afirmou.
Fonte: Valor Econômico
Aumentos acima da inflação tornam os planos cada vez menos acessíveis.
