Aposentados tem o direito de manter plano de saúde

Aposentados podem ter direito de manter plano de saúde da empresa

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Folha de S.Paulo | Cristine Gercina | 14/06/2023 | Rafael Robba

Trabalhador que pagava parte do convênio pode manter benefício para ele e seus familiares; veja como

Aposentados e o direito de manter plano de saúde: trabalhadores que pagaram uma parte do plano de saúde têm direito de manter o plano de saúde da empresa ao se aposentar. A regra, que está na lei 9.656, de 1998, é válida também para os profissionais demitidos, mesmo que não sejam aposentados. O convênio pode ser estendido ao cidadão e seus familiares, e o aposentado terá de custear todo o valor do plano.

Advogados especializados em saúde e direito do consumidor, ouvidos pela Folha, detalham as regras do benefício. Segundo os especialistas, os aposentados precisam ficar atentos a seus direitos e cumprir o que determina a legislação. Se não tiverem o convênio médico estendido após a aposentadoria, entrar com ação na Justiça.

Giselle Tapai, diz que a lei garante a manutenção do convênio que o trabalhador usufruía em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. Isso, desde que o profissional tenha contribuído com parte da mensalidade.

Para quem pagou parte da mensalidade por mais de dez anos, é possível manter o plano de saúde por toda a vida. A regra vale para o aposentado e seus dependentes. Quem pagou por menos de dez anos tem direito ao convênio pelo mesmo período em que custeou o pagamento.

“Ou seja, esse direito não se aplica para os planos de saúde pagos integralmente pela empresa aos seus empregados”, diz ela.

Pagamento de valores feitos por meio de coparticipação

José Luis Toro da Silva, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar e sócio do Toro Advogados, afirma que o pagamento de valores feitos por meio de coparticipação não entra nesta regra. Ou seja, o trabalhador que contribuía com a coparticipação em consultas e exames não poderá manter o plano.

“A pessoa só vai ter o direito de permanência se cumprir os requisitos listados no artigo 31 da lei 9.656/98. Se não se enquadrar, vai ter que contratar outro plano de saúde, inclusive até da mesma operadora, mas em outra modalidade, com isenção de carência e cobertura parcial temporária'”.

Aposentados e o direito de manter plano de saúde: como manter o plano de saúde da empresa

A empresa deve comunicar o aposentado da possibilidade de permanecer no plano da empresa. Ele tem 30 dias, contados da data do comunicado sobre seus direitos, para dar uma resposta ao ex-empregador sobre se manter ou não no convênio.

“O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso-prévio ou a aposentadoria”, diz cartilha da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Segundo a ANS, caso a empresa não comunique o aposentado sobre o direito de permanência no plano de saúde, ele deve procurar a área de RH e a operadora do plano para buscar informações.

Caso a situação não seja resolvida, o aposentado pode denunciar e obter orientações por meio do Disque ANS: 0800-7019656.

Em 2022, a agência publicou uma resolução sobre o tema, que traz ainda outras determinações. Conforme a normativa, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme escolha da empresa.

QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM MANTÉM O MESMO CONVÊNIO?

O aposentado e/ou seus dependentes têm direito aos mesmos benefícios do plano de saúde ao qual já estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria. Nada muda: a rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, devem ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados. Também mantém as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria.

QUAIS OS DIREITOS QUANDO HÁ CONVÊNIO EXCLUSIVO A APOSENTADOS E DEMITIDOS?

  • Manutenção das mesmas características assistenciais do plano de saúde ao qual o trabalhador estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados;
  • Há a possibilidade de ofertar um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, mas com rede assistencial e padrão de acomodação em internação diferentes, e coberturas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador;
  • Reajuste e preço por faixa etária devem ser diferentes do plano de antes da demissão ou aposentadoria, ou seja, diferente do que é oferecido aos empregados ativos.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

A mesma regra vale para quem não tem direito de permanecer no plano de saúde do antigo empregador por não contribuir com a mensalidade, segundo explica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

“Ele [o aposentado] deve pedir a portabilidade de carência para o novo plano e não precisa cumprir as carências que já cumpriu na operadora de origem”, diz.

STF E STJ DEFINEM REGRAS E REAJUSTES

As regras são polêmicas e, por isso, estão em discussão na Justiça. Segundo Toro, o Superior Tribunal de Justiça debate, no Tema 1.034, quais são as condições que as operadoras de plano de saúde devem manter para os chamados “beneficiários inativos”.

Outra ação no STF, sob o Tema 381, também debate os planos de saúde de idosos, desta vez no que diz respeito ao reajuste. Segundo Tapai, o recurso extraordinário, que tem repercussão geral e vale para todos os processos do tipo, discute a aplicação do Estatuto do Idoso no caso de convênios contratados antes da vigência da lei. Mas o caso permanece parado.

“A ação discute a possibilidade de operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos.”

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Sustentabilidade financeira na saúde suplementar

A controvérsia da sustentabilidade financeira na saúde suplementar

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Veja Saúde | Tatiana Kota | 02/06/2023

 

A controvérsia da sustentabilidade financeira na saúde suplementar: apesar de lucros recordes, operadoras alegam prejuízo acumulado. O resultado foi a quebra de contratos, deixando muitas famílias desassistidas. E agora?

Novas questões sacodem o universo da saúde suplementar à medida que os planos de saúde revelam um panorama financeiro desfavorável.

Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados

O debate da vez trata de um prejuízo acumulado pelas operadoras de espantosos R$ 11,5 bilhões em 2022, apesar dos lucros recordes de R$ 18,7 bilhões em 2020 e R$ 3,8 bilhões em 2021.

As operadoras argumentam que esse rombo é resultado de decisões desfavoráveis para as empresas, como a lista exemplificativa de cobertura obrigatória, o fim da limitação de sessões de terapia e o aumento dos custos com insumos.

Entretanto, soa estranho que tais alegações sejam justificativas plausíveis em apenas 8 meses de vigência da Lei n. 14.454/2022, que trata do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Seria uma simples lei capaz de causar tamanho estrago, ou os dados divulgados pelas operadoras escondem inconsistências?

 

Quebras de contratos

Independentemente da resposta, a realidade é que as operadoras já tomaram medidas que consideram necessárias para a suposta sustentabilidade do setor, como rescisões contratuais.

Testemunhamos inúmeros relatos de famílias que tiveram seus planos de saúde cancelados sem justificativa, resultando na interrupção de tratamentos multidisciplinares para crianças com transtorno do espectro autista (TEA) e outros pacientes vulneráveis.

O Ministério Público de São Paulo até mesmo iniciou um inquérito civil para investigar as denúncias de rescisões de contratos de beneficiários em tratamento médico.

Vale ressaltar que a ANS determinou, no ano passado, o fim da limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para portadores de autismo. Assim como a cobertura de qualquer método ou técnica recomendada para o tratamento do autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento.

 

Coincidentemente, esse foi o grupo mais afetado pelos cancelamentos unilaterais.

O que parecia ser um benefício se transformou em pesadelo para muitas famílias que dependem do sistema de saúde suplementar para garantir as terapias de seus filhos.

No cerne da questão, está a obrigação da operadora de garantir a continuidade dos serviços médicos para pacientes internados ou em tratamento, desde que o usuário esteja em dia com as mensalidades.

Contudo, as operadoras de planos de saúde invocam cláusulas presentes em contratos empresariais e coletivos por adesão. Isso permite o cancelamento a qualquer momento, sem necessidade de justificativa, desde que seja comunicado com 60 dias de antecedência.

Isso deixa o consumidor desamparado e à mercê das empresas.

A estratégia desumana, no entanto, não possui amparo legal.

Isso porque o entendimento predominante no Poder Judiciário é de que as rescisões unilaterais de contratos empresariais com menos de 30 vidas, sem motivação idônea e com beneficiário em tratamento, são consideradas abusivas.

Quanto à rescisão de contratos individuais/familiares, o artigo 13, parágrafo único, da Lei 9.656/98 permite o cancelamento por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia.

No entanto, essa modalidade sofre intervenção da ANS e está se tornando cada vez mais rara no mercado de saúde suplementar.

Diante desse cenário de desamparo, o Poder Judiciário tem acolhido as demandas dos beneficiários para permanecerem nos convênios, caracterizando como abusiva a conduta das operadoras ao expulsar os usuários mais vulneráveis.

Rescisão unilateral de contrato de plano de saúde

Relator do PL dos Planos quer proibir rescisão unilateral de contrato

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Agência Brasil | Bruno Bocchini | 29/05/2023

Pacientes em tratamento relatam fim de contrato de forma repentina

O deputado federal Duarte Jr. (PSB-MA), relator do Projeto de Lei 7419 de 2006, que propõe alterações na Lei dos Planos de Saúde, informou nesta segunda-feira (29) que irá apresentar o parecer no dia 7 junho, na Câmara dos Deputados. O deputado disse que irá sugerir a proibição da rescisão do contrato unilateralmente pelos planos de saúde.

“A rescisão unilateral do contrato, que já é proibida pelo próprio Código de Defesa do Consumidor, lá no Artigo 51, estabelece essa rescisão unilateral como cláusula nula de pleno direito, mas é importante consignar, ratificar na nova lei dos planos de saúde, para que medidas como essa não possam ser mais realizadas, possam ser extintas”, disse Duarte.

Duarte participou de audiência pública na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo (Alesp), que debateu abusos das operadoras e o papel de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foram colhidos depoimentos de usuários sobre o aumento abusivo de mensalidades, o descredenciamento massivo de clínicas e hospitais e o cancelamento unilateral, por parte dos planos, de contratos de pacientes em tratamento.

“Essas empresas têm uma isenção na declaração do Imposto de Renda. Então, elas são incentivadas do ponto de vista fiscal e não podem somente receber, ter o bônus de receber, e não assumir o seu ônus, quando o consumidor mais precisa”, afirmou o parlamentar.

Nas últimas semanas, a deputada estadual de São Paulo, proponente da audiência pública, Andréa Werner (PSB), recebeu, ao menos, 235 denúncias de cancelamentos unilaterais de contratos de operadoras de saúde, citando Unimed Nacional, Bradesco Saúde e Amil, de pacientes com tratamentos em andamento. Entre as terapias interrompidas estão as que tratam Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou mesmo câncer.

“Até agora, a gente já mandou paro Ministério Público mais de 200 casos de cancelamento unilateral de contratos de pessoas em tratamento de câncer, crianças autistas, doenças crônicas graves. Todos [cancelamentos] ilegais”, ressaltou a deputada.

Andréa Werner propõe, como medida emergencial, uma ação civil pública para reverter os cancelamentos abusivos. “Muitas pessoas não têm como pagar um advogado para reverter isso, mas também não têm renda baixa o suficiente para poder ir na Defensoria Pública. A gente espera que isso vire uma ação civil pública e que o MP possa reverter esses cancelamentos para que essas pessoas possam continuar seus tratamentos”.

Além de propor que a nova lei dos planos de saúde proíba o rompimento unilateral dos contratos de usuários em tratamento pelas operadoras, a deputada propõe que as operadoras passem a arcar com os gastos de um acompanhante nos casos em que o paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) for menor de 18 anos ou tiver deficiência.

“A gente colocou também que se for descredenciar alguma clínica, a nova credenciada tem que ter mesma qualidade, porque eles estão descredenciando clínicas que dão tratamento para autistas, ou outras crianças com deficiência, e substituindo por clínicas que, às vezes, não têm nem alvará do Corpo dos Bombeiros.”

 

Decisão da Justiça

O advogado, professor e especialista em Direitos Humanos, Marcelo Válio, destacou que já há um entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que os planos de saúde não podem rescindir contrato de pacientes em tratamento.

“Se levarmos em consideração somente a legislação, os planos têm a possibilidade do cancelamento unilateral de planos coletivos. Entretanto, o STJ já se posicionou no seguinte sentido: aquele que estiver em tratamento, até a alta médica, não pode ter o seu contrato coletivo rescindido unilateralmente por parte do convênio.”

“Infelizmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é uma autarquia especializada, que deveria regulamentar e fiscalizar os planos de saúde, ela se apega tão somente a legislação e se esquece totalmente da realidade que é a decisão por parte do STJ”, criticou o advogado.

Segundo Válio, o STJ não levou em consideração somente as regras contratuais e a legislação específica, uma vez que a questão é de direito à vida. “Nós temos que respeitar certos princípios: princípio do direito à saúde, princípio ao direito à ampla assistência à saúde. E também um dos princípios mais importantes que nós temos, constitucionalmente falando, que é o princípio da dignidade da pessoa humana”.

 

Plano cortado repentinamente

A acompanhante terapêutica e estudante de psicologia Débora de Mello Rodrigues, mãe de Lourenzo, de 7 anos, diagnosticado com autismo e apraxia da fala, relatou que teve o plano de saúde de seu filho cortado pela operadora repentinamente.

“Ele estava fazendo os tratamentos com terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional. A gente tem uma gama gigante de profissionais e tudo isso foi cortado, do dia para noite. A gente está num momento muito delicado, não tem justificativa. Talvez ele seja uma criança muito cara para o plano”, contou. De acordo com ela, inicialmente, o plano mudou a clínica em que Lourenzo fazia o tratamento. “Eles enviaram um telegrama falando que a gente iria mudar para uma outra clínica. Nós fomos visitar a clínica, e era totalmente sem os profissionais adequados. Primeiro, foi isso que aconteceu”.

Em maio, a família recebeu um e-mail informando que teriam prazo de um mês para fazer a portabilidade para outro plano de saúde ou sair.

 

Negativa de tratamento

O funcionário Público Sadrac Leite Silva, pai de Leonardo, de 8 anos, diagnosticado com câncer, disse que o plano de saúde se negou a fazer o tratamento de radioterapia na criança e, logo em seguida, informou o rompimento unilateral do contrato.

“Nós ficamos desesperados, o que a gente pode fazer agora, porque o caso dele é um tumor, que já está até prejudicando a visão dele. Não pode esperar meses, ele não pode interromper o tratamento. A gente ficou de mãos atadas sem ter nada que fazer”.

Morador de São Paulo, Silva afirmou que a operadora de saúde chegou a apresentar uma alternativa: levar o filho para fazer o tratamento na Bahia. “De maneira desumana, eles deram uma alternativa para a gente, que teria à disposição um plano no estado da Bahia. A gente não tem condições, como que eu vou fazer um tratamento no estado da Bahia? Eu moro aqui em São Paulo, é sem cabimento. Fiquei completamente desesperado”.

ANS

Em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disse reiterar o compromisso de fiscalizar o mercado de planos de saúde no país conforme as regras legais previstas na Lei 9.656/1998. A ANS informou que é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão de beneficiários em qualquer modalidade de plano de saúde.

“Nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade e também não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos.”

Segundo a ANS, nos planos coletivos, podem ocorrer duas situações para cancelamento: a exclusão pontual de um beneficiário ou a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora).

“Quando o cancelamento do plano não é solicitado pelo próprio consumidor, a operadora pode excluir o beneficiário somente em caso de fraude ou de perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se estiver previsto em contrato. Vale ressaltar que, à exceção dessas duas hipóteses, a responsabilidade da exclusão do beneficiário de plano de saúde é sempre da pessoa jurídica contratante do plano.”

*Matéria atualizada no dia 31/05/2023, às 15h46, para inclusão do posicionamento da ANS.