Folha de S.Paulo | Cristine Gercina | 14/06/2023 | Rafael Robba
Trabalhador que pagava parte do convênio pode manter benefício para ele e seus familiares; veja como
Aposentados e o direito de manter plano de saúde: trabalhadores que pagaram uma parte do plano de saúde têm direito de manter o plano de saúde da empresa ao se aposentar. A regra, que está na lei 9.656, de 1998, é válida também para os profissionais demitidos, mesmo que não sejam aposentados. O convênio pode ser estendido ao cidadão e seus familiares, e o aposentado terá de custear todo o valor do plano.
Advogados especializados em saúde e direito do consumidor, ouvidos pela Folha, detalham as regras do benefício. Segundo os especialistas, os aposentados precisam ficar atentos a seus direitos e cumprir o que determina a legislação. Se não tiverem o convênio médico estendido após a aposentadoria, entrar com ação na Justiça.
Giselle Tapai, diz que a lei garante a manutenção do convênio que o trabalhador usufruía em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. Isso, desde que o profissional tenha contribuído com parte da mensalidade.
Para quem pagou parte da mensalidade por mais de dez anos, é possível manter o plano de saúde por toda a vida. A regra vale para o aposentado e seus dependentes. Quem pagou por menos de dez anos tem direito ao convênio pelo mesmo período em que custeou o pagamento.
“Ou seja, esse direito não se aplica para os planos de saúde pagos integralmente pela empresa aos seus empregados”, diz ela.
Pagamento de valores feitos por meio de coparticipação
José Luis Toro da Silva, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar e sócio do Toro Advogados, afirma que o pagamento de valores feitos por meio de coparticipação não entra nesta regra. Ou seja, o trabalhador que contribuía com a coparticipação em consultas e exames não poderá manter o plano.
“A pessoa só vai ter o direito de permanência se cumprir os requisitos listados no artigo 31 da lei 9.656/98. Se não se enquadrar, vai ter que contratar outro plano de saúde, inclusive até da mesma operadora, mas em outra modalidade, com isenção de carência e cobertura parcial temporária'”.
Aposentados e o direito de manter plano de saúde: como manter o plano de saúde da empresa
A empresa deve comunicar o aposentado da possibilidade de permanecer no plano da empresa. Ele tem 30 dias, contados da data do comunicado sobre seus direitos, para dar uma resposta ao ex-empregador sobre se manter ou não no convênio.
“O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso-prévio ou a aposentadoria”, diz cartilha da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Segundo a ANS, caso a empresa não comunique o aposentado sobre o direito de permanência no plano de saúde, ele deve procurar a área de RH e a operadora do plano para buscar informações.
Caso a situação não seja resolvida, o aposentado pode denunciar e obter orientações por meio do Disque ANS: 0800-7019656.
Em 2022, a agência publicou uma resolução sobre o tema, que traz ainda outras determinações. Conforme a normativa, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme escolha da empresa.
QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM MANTÉM O MESMO CONVÊNIO?
O aposentado e/ou seus dependentes têm direito aos mesmos benefícios do plano de saúde ao qual já estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria. Nada muda: a rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, devem ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados. Também mantém as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria.
QUAIS OS DIREITOS QUANDO HÁ CONVÊNIO EXCLUSIVO A APOSENTADOS E DEMITIDOS?
- Manutenção das mesmas características assistenciais do plano de saúde ao qual o trabalhador estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados;
- Há a possibilidade de ofertar um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, mas com rede assistencial e padrão de acomodação em internação diferentes, e coberturas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador;
- Reajuste e preço por faixa etária devem ser diferentes do plano de antes da demissão ou aposentadoria, ou seja, diferente do que é oferecido aos empregados ativos.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.
A mesma regra vale para quem não tem direito de permanecer no plano de saúde do antigo empregador por não contribuir com a mensalidade, segundo explica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.
“Ele [o aposentado] deve pedir a portabilidade de carência para o novo plano e não precisa cumprir as carências que já cumpriu na operadora de origem”, diz.
STF E STJ DEFINEM REGRAS E REAJUSTES
As regras são polêmicas e, por isso, estão em discussão na Justiça. Segundo Toro, o Superior Tribunal de Justiça debate, no Tema 1.034, quais são as condições que as operadoras de plano de saúde devem manter para os chamados “beneficiários inativos”.
Outra ação no STF, sob o Tema 381, também debate os planos de saúde de idosos, desta vez no que diz respeito ao reajuste. Segundo Tapai, o recurso extraordinário, que tem repercussão geral e vale para todos os processos do tipo, discute a aplicação do Estatuto do Idoso no caso de convênios contratados antes da vigência da lei. Mas o caso permanece parado.
“A ação discute a possibilidade de operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos.”
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