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Plano de saúde deve cobrir o Evrysdi (Risdiplam) para atrofia muscular espinhal (AME)?
A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença genética rara e degenerativa, que afeta os neurônios motores e compromete funções essenciais como caminhar, mastigar e até respirar. Em casos graves, pode levar à morte precoce.
Felizmente, o avanço da medicina trouxe tratamentos eficazes, como o Evrysdi (Risdiplam) — medicamento de uso oral, aprovado pela Anvisa, e indicado para pacientes com AME tipo 1 e 2. O fármaco atua preservando a função motora e melhorando a qualidade de vida.
No entanto, apesar da sua eficácia, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter o Evrysdi, seja pelo SUS ou pelos planos de saúde.
Justiça garante acesso ao Evrysdi:
Um caso emblemático ocorreu em São Paulo. Um paciente, menor de idade, diagnosticado com AME, teve a solicitação do Evrysdi negada pelo SUS, que já fornecia o Spinraza, outro medicamento indicado para a condição. A equipe médica, no entanto, indicou a troca para o Evrysdi, mais adequado à evolução clínica do paciente.
Diante da omissão do SUS e da negativa na Farmácia de Alto Custo, a família — sem condições de custear os R$ 126 mil mensais do tratamento — recorreu ao Poder Judiciário. Por meio de uma liminar concedida com urgência, o juiz determinou o fornecimento do Evrysdi, garantindo o direito à vida e à saúde do paciente.
Evrysdi e o SUS: Incorporação ainda não garante acesso
Desde março de 2022, o Evrysdi passou a integrar oficialmente a lista de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde. No entanto, a implementação é lenta e nem sempre confiável. Atrasos e interrupções no fornecimento prejudicam o tratamento, exigindo que muitos pacientes busquem a via judicial.
Planos de saúde devem custeá-lo?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir o Evrysdi, mesmo que ele não esteja listado no Rol da ANS, conforme decisões judiciais recentes. A justificativa é clara:
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A AME está na CID-10 da Organização Mundial da Saúde;
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O Evrysdi possui registro na Anvisa;
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A Lei 9.656/98 assegura a cobertura de tratamentos para doenças listadas na CID 11, inclusive com medicamentos de uso oral.
O fato de o remédio ainda não constar no Rol da ANS não impede a cobertura, pois o rol é exemplificativo, e não limitativo. Assim, negações com base nesse argumento são consideradas abusivas e ilegais.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Evrysdi, é possível acionar a Justiça com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde. Com a documentação médica adequada e um pedido liminar, os tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento necessário.
O Evrysdi é essencial para o tratamento da atrofia muscular espinhal, e tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados a fornecê-lo. Em caso de negativa, buscar apoio jurídico é o caminho mais eficaz para garantir esse direito.
Jota | Saúde Suplementar | Barbara Areias | 02/05/2022 Read more »
Folha de S.Paulo | Joana Cunha | 28/04/2022 Read more »
Extra | 28/04/2022 Read more »
Consumidor Moderno | Ivan Ventura | 27/04/2022
A afirmação é de Paulo Rebello, diretor-presidente da ANS, e que participou de A Era do Diálogo deste ano
Durante participação em A Era do Diálogo deste ano, Paulo Rebello Júnior, diretor-presidente da ANS, opinou sobre um tema que será conhecido no início de maio, muito provavelmente na próxima semana: o tamanho do reajuste dos planos de saúde individuais. A expectativa é de um aumento recorde, superando inclusive a marca registrada pela agência de 13,57% e que foi registrada em 2016.
Segundo ele, o reajuste de 2022 o será bem diferente do que ocorreu em 2021, quando a ANS definiu não um aumento, mas um desconto de 8,19%. “De fato, há uma sinalização de que esse reajuste vai ser positivo”. Mas de quanto seria esse aumento?
Recorde
O Banco BTG Pactual aposta em um reajuste de 15%, o que superaria com folga o recorde de 2016. O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), entidade ligada aos planos de saúde, afirma que o percentual será de 18%.
Paulo não citou um percentual, mas aposta em algo na casa dos dois dígitos. “Pode ser que seja em dois dígitos. Em 2020, houve uma baixa sinistralidade (uso do plano) e a fórmula (de cálculo do reajuste) capturou isso, tanto que no ano seguinte, em 2021, o reajuste foi negativo (menos 8,19%). Obviamente, no ano passado, a sinistralidade foi um pouco maior comparado a 2019, ou seja, antes do período pré-pandêmico. Nesse sentido, é natural que tenhamos um reajuste positivo”, afirma.
Quem nunca teve dificuldades para pagar uma conta ou se esqueceu de algum boleto? Em momentos em que os consumidores estão mais vulneráveis, muitas operadoras de saúde se aproveitam para cancelar o contrato.
Folha de S.Paulo | Mariane Ribeiro | 25/04/2022 | Renata Vilhena Silva
Agência reguladora determina prazo máximo para atendimentos e pode intermediar conflitos
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, assim como regras para descredenciamento de clínicas ou hospitais pelos planos de saúde. O problema é que nem sempre essas normas são seguidas à risca.
Segundo a Agência e especialistas, os beneficiários que não conseguirem marcar os procedimentos dentro do prazo máximo previsto em lei ou que enfrentarem situações que estejam em desacordo com as regras estabelecidas, como o descredenciamento sem prévio aviso de clínicas ou hospitais, devem entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para tentar solucionar o problema.
Caso a questão não seja resolvida, o consumidor deverá registrar uma reclamação junto à ANS para que ela faça a intermediação do conflito.
A assessora de eventos Fátima Costa, 42, é um exemplo de beneficiária de plano de saúde que tem se deparado com diversos obstáculos para conseguir atendimento.
Costa conta que é cliente do mesmo convênio, Medical Health, há 17 anos, mas que, desde agosto de 2021, tem enfrentado diversos problemas com a operadora.
“Hoje você liga no convênio para marcar uma consulta com um clínico geral e só consegue horário para daqui a dois meses. Também já aconteceu diversas vezes de marcarmos consulta com um médico, chegarmos no local e sermos avisados de que não será possível realizar a consulta porque o médico está atendendo em outra unidade ou está com a agenda cheia”, afirma Costa.
Segundo a assessora de eventos, ela e a mãe, que é sua dependente no convênio, também já foram surpreendidas por descredenciamentos repentinos de clínicas onde tinham consultas agendadas.
“A gente tem clínicas credenciadas direcionadas para atendimento dos clientes quando o médico próprio do convênio não atende. Aí o que acontece é que a gente marca a consulta, mas, quando chega, a clínica não está mais credenciada e nós não fomos avisados. Já aconteceu até de marcarmos a consulta pela manhã e no período da tarde a clínica não estar mais atendendo o convênio”, diz.
Ela ainda relata ter tido que arcar com os custos de uma medicação e sua aplicação que não foi realizada em um pronto-atendimento.
“Eu fui levar minha mãe para fazer um atendimento de urgência porque ela estava com dores. Quando eu cheguei lá no hospital que me indicaram, passamos na consulta e o médico pediu para que ela fosse tomar injeção na farmácia, ou seja, não tinha nem enfermaria para tomar medicação. Eu tive que pagar a medicação e pagar a injeção porque não fizeram no hospital”, relata.
Esse último problema fez com que ela registrasse uma reclamação na ANS solicitando o reembolso do que foi gasto. Quanto aos outros problemas relatados, Costa afirma que já fez diversas reclamações junto ao convênio, mas que o quadro segue o mesmo.
Questionado pelo Defesa do Cidadão sobre os problemas relatados pela leitora, o plano de saúde Medical Health afirmou que “está em constante evolução e trabalhando para dar o melhor atendimento para os clientes” e que tentou contato com Costa diversas vezes, mas não obteve sucesso.
Em novo contato com o Defesa, Costa afirmou que não recebeu nenhum e-mail enviado pelo convênio nem ligação a respeito das reclamações. Segundo ela, o único contato telefônico feita pela Medical Health foi para confirmação de uma consulta agendada.
Sobre a reclamação aberta na ANS para recebimento do reembolso negado pelo plano, a Medical Health disse à reportagem que “houve a negativa pelo fato de a solicitação de aplicação se tratar de conduta médica fora do ambiente hospitalar”.
A operadora ainda afirmou que “de acordo com o rol da ANS, a operadora não tem a obrigatoriedade de cobertura das citadas medicações (BetaTrinta, Ciclobenzaprina e Flancox)”.
A ANS confirmou ao Defesa que recebeu a demanda de Costa e que, no momento, aguarda a resposta da operadora, que se encontra dentro do prazo para esclarecimentos.
O QUE FAZER
Para Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde e sócia do Vilhena Silva Advogados Associados, o caminho percorrido pela leitora é o que de fato um beneficiário de plano de saúde deve fazer ao se deparar com situações como as relatadas.
“Um cliente que estiver enfrentando esse tipo de problema deve primeiro tentar resolver a situação com o plano. Caso não funcione, deve recorrer à agência reguladora, a ANS”, afirma Vilhena.
A advogada explica que, ao receber a NIP (notificação de intermediação preliminar) feita pelo site da ANS, a agência estipulará um prazo para que o plano responda.
“Esse recurso costuma dar resultado porque, se a ANS não receber uma resposta ou constatar que há de fato um problema, pode estabelecer uma multa a ser paga pelo plano.”
Ainda como última opção, caso nem a intervenção da ANS surta efeito, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário.
PRAZOS
A ANS estabelece, por exemplo, que consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consultas e procedimentos realizados por cirurgião-dentista têm prazo máximo de atendimento de sete dias úteis.
O prazo dobra, ou seja, passa para 14 dias úteis, para as demais especialidades.
Já consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta possuem como prazo máximo para atendimento dez dias úteis.
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial têm um prazo menor, três dias úteis.
A agência ainda pontua que o plano deve oferecer uma alternativa para o atendimento solicitado pelo beneficiário quando ele não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo estipulado.
“Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento”, indica a ANS em seu site.
Se o atendimento tiver que ser realizado em outro município, a agência afirma que o plano terá que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Vale lembrar que a ANS estabelece ainda que “os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor”.
Todos os prazos e regras podem ser consultados pelo site da ANS na área “Espaço do Consumidor”.
ANS
Site: https://www.gov.br/ans/pt-br
Telefone: 0800 701 9656
Canal de atendimento a deficientes auditivos: 0800 021 2105
