Operadoras querem liberar convênios de menor cobertura.
A Applied Behavior Analysis (Análise do Comportamento Aplicada), mais conhecida no Brasil como Terapia ABA, aplica os princípios da Análise do Comportamento, abordagem da Psicologia que visa a compreensão do homem por meio de sua interação com o ambiente.
Essa terapia é bastante utilizada no tratamento de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O propósito da Terapia ABA, nos casos de autismo, é o ensino de repertórios socialmente relevantes e funcionais, sejam eles relacionados a habilidades sociais, acadêmicas, da vida diária etc.
Ela também tem como objetivo fazer com que comportamentos inadequados, como, por exemplo, autolesão, agressividade e estereotipias desapareçam e novas formas de comunicação sejam estabelecidas.
Em resumo, a Terapia ABA busca ampliar a percepção de mundo, favorecer interações sociais e auxiliar pessoas dentro do espectro a desempenhar atividades que sejam relevantes em suas vidas com mais independência.
Como funciona a Terapia ABA?
A aplicação da terapia, de forma geral, caracteriza-se por uma avaliação inicial minuciosa do comportamento do paciente, que leva à identificação dos comportamentos que estão inadequados e em excesso (interesse exageradamente restrito a certos temas, apego excessivo a rotinas, entre outros).
Com base nessa avaliação, um plano de intervenção individual é elaborado, onde são descritos os procedimentos que serão realizados pelo terapeuta e/ou familiares. As novas habilidades são, geralmente, ensinadas em um ambiente estruturado e depois são introduzidas em contextos naturais, ou seja, em situações que fazem parte da rotina do paciente.
Estudos mostram que cerca de 80% dos casos de TEA submetidos à Terapia ABA tiveram boa ou excelente evolução. Isso quer dizer que esses pacientes conseguiram conviver nos diferentes ambientes sociais com pouca (ou até nenhuma) ajuda.
A Terapia ABA é um grande avanço, pode contribuir positivamente além de fazer a diferença na vida das pessoas. Em caso de negativa do plano de saúde, o direito à cobertura desse tratamento pode ser questionado na Justiça.
O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque em ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Em caso de dúvidas, entre em contato.
Tabela da operadora faz discriminação por tipo de contrato do usuário, o que é vedado pela regulação.
Pesquisa revela que entre 2014 e 2019 o número de pessoas vinculadas a esse tipo de contrato saltou de 3,3 milhões para 5,2 milhões.
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Em cinco anos, número de usuários saltou de 3,3 para 5,2 milhões; modalidade traz garantias mais frágeis a grupos com menos de 30 pessoas.
A coparticipação nos planos de saúde — pagamento de um percentual por utilização dos serviços pelos usuários — tem sido uma prática cada vez mais comum e adotada como uma das estratégias para tentar reduzir os custos com saúde nas empresas.
Para conter gastos, metade das companhias redesenhou programas de benefícios.
RIO – A disparada dos custos de planos de saúde para as empresas tem levado cada vez mais uma parte da conta para os funcionários. Hoje, a despesa chega a representar 35% da remuneração do indivíduo, dependendo da companhia e do contrato.
Segundo uma pesquisa da consultoria Mercer Marsh Benefícios, o plano de saúde já responde pelo segundo maior custo das companhias, só perde para a folha de pagamentos.
Para as empresas, o gasto com planos dos funcionários cresceu 10% no último ano, saindo de R$ 358,87, em 2018, para R$ 395,18, em 2019. A despesa per capita registrou alta acumulada de 149%, nos últimos sete anos.
Na tentativa de conter as despesas, as companhias estão adotando uma série de medidas e elevando as contrapartidas dos funcionários. A coparticipação nos planos de saúde — pagamento de um percentual por utilização dos serviços pelos usuários — tem sido a principal estratégia, adotada por metade das empresas.
Levantamento da Mercer Marsh Benefícios mostra que, em 2015, 51% das companhias usavam esse modelo. Hoje, o percentual subiu para 74%.
Além da coparticipação, os gestores estão aumentando a contribuição fixa por empregado, reajustando a mensalidade de dependentes ou reduzindo os padrões e coberturas mais simples, o que pode possibilitar a queda do valor da mensalidade.
– Quase 100% das empresas fizeram algum tipo de mudança nos planos de saúde para reduzir os custos. Metade redesenhou os programas de benefícios, incluindo coparticipação e franquia, considerados fatores moderadores de uso. Além disso, houve crescimento da parcela que oferece planos básicos, alta na migração de operadoras e mudança de programas de benefícios — explica Mariana Dias Lucon, diretora de produtos da Consultoria Mercer Marsh Benefícios.
Controle de desperdício
Os contratos de planos coletivos respondem por 80% dos 47,3 milhões de beneficiários de cobertura privada. Para especialistas, a contenção dos custos passa pelo aumento da regulação dos contratos e dos reajustes:
Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados
— Os planos empresariais são um tipo de contrato que não têm reajustes regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Eles dominam o mercado e carecem de regulação. Algumas empresas até podem conseguir negociar, mas no fim das contas sobrecarregam o consumidor final — ressalta Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.
A regulamentação dos planos coletivos — não especificamente reajuste — é um dos temas da Agenda Regulatória da ANS 2019 – 2021. O presidente da agência, Leandro Fonseca, diz que a ideia é aumentar a transparência para ajudar com uma contratação mais consciente, especialmente, por empresas menores:
– A ideia é fornecer ao consumidor informações sobre o resultado de saúde entregue por aquela operadora, criando alguns indicadores que sejam fáceis de entender – exemplificou.
Um dos fatores que mais pesam no cálculo de reajuste, segundo as operadoras, é a sinistralidade da carteira. Isso se traduz, na prática, pela utilização do plano com consultas, procedimentos, cirurgias e exames.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz que as operadoras têm voltado a atenção para o controle dos desperdícios. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), mais de 19% das despesas assistenciais foram consumidas com fraudes e desperdícios.
Pesquisador do Instituto de Pesquisas Econômicas (Ipea), Carlos Ocké afirma que, embora os planos de saúde tenham perdido quase quatro milhões de usuários nos últimos anos, a margem de lucro das operadoras cresceu e a sinistralidade caiu:
— É necessária uma política regulatória para fazer com que empregadores e empregados tenham real capacidade de discutir preço com as operadoras — avalia o pesquisador.
Além de redesenhar o plano de saúde, as empresas também têm buscado implementar programas de promoção em saúde. A Fresenius Medical Care, fornecedora de equipamentos e serviços médicos, implantou uma série de atividades de acompanhamento dos funcionários. Cinco anos depois das primeiras atividades, a empresa vem reduzindo o índice de utilização do plano.
— Conseguimos retirar mais de 70 pessoas da área de risco cardiovascular. Isso, na mesa de negociação com a operadora, pesa positivamente — explica gerente de desenvolvimento, Daniela Dantas.
A morte do titular não extingue o plano de saúde para dependentes. Muitos contratos apresentam a chamada cláusula de remissão no caso de falecimento, ou seja, um período predeterminado em que os dependentes podem continuar com o plano de saúde após a morte do titular.
Ocorre que, ao fim desse prazo (que pode variar conforme o contrato), o plano é automaticamente cancelado. Quando isso acontece, muitas vezes, os dependentes acabam sem qualquer tipo de cobertura médica e precisam contratar novos planos, geralmente mais caros e com a possibilidade de cumprimento de novas carências.
O Poder Judiciário, no entanto, tem decidido que os dependentes podem continuar no plano original, mesmo após o falecimento do titular.
Além disso, a Súmula Normativa n.º 13 da Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê que o “término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.
O mesmo entendimento se aplica também aos planos coletivos (aqueles firmados por meio de associações de classe, sindicatos e outros). O Judiciário tem reconhecido este direito:
“Plano de saúde. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei 9.656/98. Irrelevância por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Falecimento do titular. Transferência de titularidade à dependente após o período de remissão. O falecimento do titular do plano de saúde e o decurso do período de remissão não encerram a relação obrigacional, podendo a beneficiária, por sucessão, optar pela migração para um novo plano, ou neste permanecer, com as mesmas cláusulas e condições vigentes. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO” (Apelação Cível n° 692.378-4/1 (994.09.281929-5), 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Donegá Morandini.
Tudo isso significa que os dependentes podem exigir a permanência no plano se o titular falecer. Em caso de negativa, podem e devem recorrer à Justiça.
O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!
Os planos de saúde têm o dever de fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, inclusive medicamentos de alto custo ou importados, não cabendo a eles controlarem seu uso.
Alguns pacientes já tiveram o custeio de seus medicamentos negados com a alegação do uso off label. No entanto, essa negativa é considerada abusiva: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, em 2018, conforme precedente estabelecido no REsp 1.657.156, que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir o custo de medicamentos off label. Desde que haja prescrição médica, as operadoras não podem negar ou interferir no tratamento médico. Entenda melhor aqui.
Segundo a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o caráter experimental a que faz referência a Lei 9.656 – a Lei dos Planos de Saúde – em seu artigo 10 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário. “A presente hipótese ilustra perfeitamente os riscos que a operadora do plano de saúde pode gerar para vida e saúde dos pacientes”, disse.
O que são medicamentos off label?
No Brasil, a fabricação e comercialização de medicamentos exige homologação e registro de tais produtos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O registro de cada remédio sempre fica atrelado às suas indicações de uso.
Contudo, são comuns situações em que os médicos, após avaliar cuidadosamente o quadro do paciente, indicam medicamentos que já são comercializados, mas que ainda não foram homologados junto a Anvisa para tratar aquela condição específica.
Temos, aí, o chamado uso de medicamento off label, ou seja, fora das diretrizes das indicações homologadas para aquele fármaco pela Anvisa.
Por entenderem que o uso de medicamento off label não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde dos pacientes, os ministros do STJ garantiram, com a decisão, esse direito aos beneficiários dos planos de saúde.
Conheça seus direitos e saiba como exigi-los. Se precisar de auxílio judicial, entre em contato com os profissionais da Vilhena Advogados.
