A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) retomou, em maio de 2026, as discussões sobre a regulamentação da coparticipação e franquia em planos de saúde. Oito anos após a revogação da Resolução Normativa nº 433, a agência reguladora busca preencher uma “lacuna regulatória” que tem gerado insegurança jurídica e cobranças abusivas. O debate atual visa estabelecer regras claras para proteger os consumidores, com atenção especial aos pacientes em tratamento de doenças crônicas, garantindo que o mecanismo de coparticipação atue como um moderador de uso, e não como uma barreira financeira ao acesso à saúde.
A coparticipação é um mecanismo de regulação financeira onde o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, além da mensalidade do plano. Atualmente, 96% das operadoras utilizam algum tipo de fator moderador, afetando mais de 24,7 milhões de beneficiários no Brasil. No entanto, a ausência de parâmetros específicos tem permitido a aplicação heterogênea do mecanismo, resultando em cobranças excessivas e falta de transparência.
Limites e critérios da coparticipação no plano de saúde
A regulamentação atual, baseada na Resolução Normativa nº 465/2021 e em entendimentos consolidados do Superior Tribunal de Justiça (STJ), estabelece limites importantes para a cobrança de coparticipação. O percentual máximo permitido é de 50% do valor pago pela operadora ao prestador do serviço. Além disso, o STJ determinou que o valor total da coparticipação cobrada em um único mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano, garantindo que o custo permaneça acessível ao consumidor.
No debate atual, a ANS estuda a implementação de limites ainda mais rigorosos. Um estudo de 2024 propôs um teto de 30% do valor do procedimento para a coparticipação, enquanto entidades de defesa do consumidor argumentam que limites acima de 25% a 30% já seriam elevados e poderiam gerar riscos financeiros severos aos usuários. A agência também avalia a fixação de limites anuais, onde o valor máximo pago pelo beneficiário no período de um ano não poderia ultrapassar o correspondente a 12 mensalidades.
Cláusulas contratuais e transparência na coparticipação do plano
Para que a cobrança de coparticipação seja lícita, ela deve estar expressamente prevista no contrato do plano de saúde. O contrato deve definir de forma clara e destacada quais procedimentos estão sujeitos à coparticipação e o percentual ou valor fixo aplicável a cada serviço. Se esses requisitos não estiverem presentes, a cobrança pode ser contestada pelo consumidor.
A transparência é um ponto central nas discussões da ANS. As operadoras têm o dever de fornecer extratos detalhados que discriminem o valor da coparticipação e o serviço correspondente, além de comprovar o valor pago ao prestador caso o beneficiário questione a cobrança. A agência também proíbe a cobrança de coparticipação em internações hospitalares (exceto psiquiátricas), devendo ser adotado um valor fixo e único para atendimentos em pronto-socorro e internações, sem variação pela quantidade ou tipo de procedimento realizado.
Proteção a pacientes com doenças crônicas no debate sobre coparticipação
Um dos aspectos mais sensíveis do debate sobre coparticipação é o impacto sobre pacientes em tratamento de doenças crônicas, como câncer, diabetes e insuficiência renal. A aplicação de coparticipação em tratamentos contínuos e de alto custo pode inviabilizar a continuidade do cuidado, contrariando o princípio fundamental de acesso à saúde.
Historicamente, a ANS tem buscado proteger esses pacientes. A revogada RN nº 433 estabelecia uma lista de mais de 250 procedimentos isentos de coparticipação, incluindo exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, como quimioterapia e hemodiálise. Embora essa norma não esteja mais em vigor, a agência estuda a reintrodução de isenções semelhantes no novo marco regulatório.
Além disso, a normativa proíbe que as operadoras estabeleçam mecanismos diferenciados de coparticipação baseados em doenças ou patologias específicas. Isso significa que um paciente com uma doença crônica não pode ser penalizado com percentuais de coparticipação mais altos do que os aplicados a outros beneficiários para o mesmo tipo de procedimento.
A retomada do debate pela Câmara Técnica de Coparticipação e Franquia da ANS, iniciada em março de 2026, busca um equilíbrio entre a sustentabilidade econômico-financeira do setor e a proteção do consumidor. A agência pretende basear suas decisões em dados consistentes e análises técnicas, com um novo encontro previsto para maio de 2026 para aprofundamento das discussões e encaminhamento de propostas.
As entidades de defesa do consumidor alertam para o risco de a coparticipação onerar excessivamente o beneficiário, especialmente em exames preventivos, o que poderia resultar em diagnósticos tardios e sobrecarga do sistema público de saúde. Por outro lado, o setor de saúde suplementar defende o mecanismo como essencial para moderar o uso e conter a escalada das despesas médicas.
A expectativa é que o novo normativo da ANS traga maior segurança jurídica, estabelecendo limites claros, exigindo transparência contratual e garantindo que a coparticipação não se torne um obstáculo ao tratamento, especialmente para os pacientes mais vulneráveis e com doenças crônicas.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Tatiana Kota
Conteúdo publicado em: 15/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados
