Mitra Clip Solução para pessoas com insuficiência mitral grave. A partir dos 60 anos, aumentam os riscos de surgir uma doença cardíaca chamada regurgitação mitral. Esse problema ocorre na válvula mitral do coração, responsável por controlar a passagem do sangue oxigenado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, permitindo, dessa forma, que ele seja bombeado para o resto do corpo. Estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofra com o problema.
Essa deficiência no bombeamento do sangue oxigenado pode causar complicações como acidente vascular cerebral (AVC), batimentos cardíacos irregulares e insuficiência cardíaca (quando o coração deixa de ser capaz de distribuir todo o sangue oxigenado que o corpo precisa para funcionar corretamente). Além disso, a insuficiência mitral de grau avançado pode ocasionar dilatação de todo o coração, sobrecarga nos pulmões, desencadeando uma série de sinais e sintomas como sopro cardíaco, falta de ar, palpitações, desmaio e até mesmo a morte.
Um dos tratamentos mais usados para essa condição é a realização de cirurgia para ajustar o funcionamento da válvula mitral. Este tipo de procedimento é bastante invasivo, e, em muitos casos, não é recomendado para pessoas com idade avançada devido ao risco de morte durante sua realização.
Pensando em resolver essa questão, a medicina desenvolveu o Mitra clip. Um dispositivo moderno, minimamente invasivo que repara a válvula mitral sem a necessidade de um procedimento cirúrgico convencional.
Sobre o procedimento
O procedimento consiste na colocação de pequenos clipes ou grampos na válvula mitral por meio de um cateter inserido por uma pequena incisão na veia femoral, um vaso sanguíneo na perna. Uma vez que o dispositivo esteja implantado, permite que o coração bombeie sangue de maneira mais eficiente, aliviando os sintomas como fadiga, falta de ar e exaustão, melhorando assim a qualidade de vida do paciente.
Mitra Clip: Solução para pessoas com insuficiência mitral grave – para quem é indicado?
Este tratamento é indicado para pessoas com insuficiência mitral avançada que apresentam risco muito elevado para a cirurgia convencional.
Infelizmente muitos planos de saúde negam a cobertura desse procedimento, diminuindo consequentemente as possibilidades de melhoria dos idosos ou pessoas em estágio de insuficiência mitral avançada.
O Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, em defesa dos direitos dos consumidores, pessoas físicas ou jurídicas.
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Veja Saúde | Tatiana Kota | 11.03.24
Junta médica: Estratégia deturpa uma resolução em vigor para diminuir os custos das operadoras. Entenda a situação
Planos de saúde criam junta médica para dificultar acesso a tratamentos. Nos últimos anos, os consumidores têm enfrentado desafios com as operadoras de planos de saúde para obter a liberação de procedimentos e eventos, mesmo aqueles com cobertura obrigatória conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Resolução n.º 424/2017 da ANS permite a formação de uma junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre procedimentos que as operadoras devem custear. As assistências médicas muitas vezes utilizam essa possibilidade para criar juntas compostas por profissionais de saúde a fim de avaliar a adequação das indicações clínicas dos profissionais assistentes, de maneira generalizada.
Vale ressaltar que a ANS proíbe a avaliação dos pedidos médicos pelas assistências médicas em casos de urgência ou emergência. A definição de urgência pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º1451/95 é a ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem risco potencial de vida, demandando assistência médica imediata.
Já a emergência é a constatação médica de condições que implicam risco iminente de vida ou sofrimento intenso, portanto exige tratamento imediato.
Quem determina as características das órteses, próteses e materiais?
Outro ponto importante é que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais, devendo oferecer, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis e devidamente regularizadas junto à Anvisa.
Isso tem gerado desacordos, especialmente em casos de indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) com valores elevados, cujos processos costumam se arrastar por meses, apesar da ANS garantir a liberação de procedimentos eletivos em até 21 dias úteis.
A ANS estabelece que a operadora só pode suspender esse prazo uma única vez, por três dias úteis, se o desempatador solicitar exames complementares, bem como na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.
Desrespeito aos prazos
Na prática, observa-se um desrespeito aos prazos estabelecidos pela Agência, além de conflito de interesse nas avaliações das recomendações dos médicos assistentes. Isso resulta em frequentes dispensas de tratamentos médicos por parte das operadoras.
Não é coincidência. A justificativa de falta de pertinência dos procedimentos e materiais especiais indicados reflete a estratégia recorrente das empresas em reduzir custos, em detrimento do consumidor.
Tatiana Kota – Advogada especialista em direito à saúde
Para reforçar essa restrição, as operadoras têm incluído cláusulas contratuais que permitem a realização de juntas médicas nos casos que consideram pertinentes. Ocorre, principalmente, nos contratos mais antigos que não previam essa possibilidade.
Entretanto, há um entendimento consolidado de que a operadora não pode determinar quais procedimentos médicos devem ser indicados ao usuário. A responsabilidade é sempre do médico assistente em decidir o melhor tratamento.
Nesse contexto, a criação indiscriminada de junta médica, seja para negar cirurgias necessárias ou adiar autorizações, configura práticas abusivas. Portanto, cabe ao Poder Judiciário garantir a cobertura da terapêutica prescrita ao segurado.
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JOTA | Lígia Formenti
ANS discute nesta sexta-feira (27/9) caminho para ampliar reajuste de mensalidades de contratos antigos e mudança nos ativos garantidores
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê discutir em reunião nesta sexta-feira (27/9) dois temas que podem representar uma profunda mudança no mercado de planos de saúde.
O primeiro abre caminho para ampliar o reajuste das mensalidades de contratos antigos, por meio da mudança dos critérios da revisão técnica. Esse mecanismo permite aumentos diferenciados das mensalidades de contratos no caso de desequilíbrio econômico.
Pela proposta, empresas poderiam lançar mão do recurso com maior facilidade, desde que algumas condicionantes fossem aceitas.
O JOTA apurou haver ainda pontos em discordância sobre as condicionantes. Há, portanto, possibilidade de que a discussão seja adiada para uma próxima reunião de diretores da agência.
O segundo ponto em pauta da reunião, não menos impactante, trata da mudança das regras dos ativos garantidores, recursos que empresas devem apresentar como lastro para honrar seus compromissos.
A proposta amplia de 20% para 50% a possibilidade de que essa garantia seja feita por meio de imóveis hospitalares.
Apresentada pelo diretor da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE), Jorge Aquino, a sugestão não foi precedida de uma Análise de Impacto Regulatório, sob a justificativa de que ela não traria prejuízos para o setor.
Para prestadores de serviços de planos, contudo, a proposta vai muito além de uma mera mudança percentual no lastro das operadoras. “Isso certamente provocará prejuízo para as prestadoras. Vai nos deixar numa situação muito delicada”, afirmou ao JOTA Breno Monteiro, presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), entidade que representa estabelecimentos de serviços de saúde no país, como hospitais, clínicas, casas de saúde, laboratórios e serviços de diagnóstico.
“Esperamos que a proposta não seja aprovada, levando-se em conta os reflexos negativos que ela traria”, completou.
Atrasos no pagamento
Monteiro observa que as operadoras se valem cada vez mais da prática de atrasar o pagamento pelos serviços prestados e de questionar as contas apresentadas pelas operadoras.
Uma mudança na regra sobre ativos garantidores, afirma, tem potencial de incentivar ainda mais esse comportamento, colocando em risco a sustentabilidade de hospitais, clínicas e demais empresas do setor.
Dívida confortável
Quando uma operadora atrasa ou questiona uma dívida do prestador, normalmente não há um ônus. Os pagamentos, mesmo quando realizados tardiamente, são feitos geralmente sem cobrança de multas. Para as operadoras, portanto, essa é uma dívida, em última análise, “confortável”.
Pelas regras da ANS, a dívida deve ser garantida por um valor equivalente. Os recursos bloqueados devem ser formados em 80% por ativos financeiros e até 20% por imóveis assistenciais. Com a mudança proposta, imóveis assistenciais poderão também chegar ao mesmo percentual, dando espaço para contrair e alongar pagamento de dívidas.
“Isso trará mais liquidez para as operadoras, mas a que preço para a saúde suplementar?”, questionou o presidente da CNSaúde.
Monteiro acredita que a movimentação aumentará a insegurança não apenas para prestadoras de serviços como também para consumidores. “Haverá um estrangulamento nos serviços.” Ele considera ainda que o modelo beneficiaria empresas que têm o modelo verticalizado, no qual operadoras têm rede própria de assistência.
Liquidez
O diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados, Antônio Britto, avalia que uma eventual ampliação da liquidez para operadoras de saúde deveria vir acompanhada de medidas semelhantes, que também pudessem garantir a liquidez de hospitais.
“Hospitais sofrem de um aumento inédito do questionamento das cobranças e do aumento de prazos de pagamento”, observou Britto.
A CNSaúde estima que R$ 63 bilhões em aplicações financeiras das operadoras estejam vinculadas a ativos garantidores das empresas. Caso a regra seja aprovada
Dra. Renata Vilhena Silva
Sócia-fundadora – Vilhena Silva Advogados
hoje, haveria potencial de pelo menos R$ 30 bilhões desses recursos sejam desbloqueados, para substituição por imóveis.
O problema, contudo, é que esses imóveis não têm liquidez. “Uma mudança como essa traria instabilidade ainda maior para os clientes, uma vez que serviços podem ser reduzidos. Traria benefícios apenas para as operadoras”, afirma a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados.
O diretor da ANS, Jorge Aquino, em reunião de diretoria realizada em maio, afirmou que a alteração poderia trazer maior sustentabilidade para o setor.
Ano passado, empresas se queixavam de apresentar um resultado operacional ruim, provocado sobretudo pelo aumento do uso de planos pelos consumidores, numa espécie de efeito rebote da COVID-19.
Esse cenário, contudo, mudou. Desde o início do ano, como o JOTA já havia indicado a seus assinantes, operadoras apresentam sinais de recuperação. E isso se confirmou nos dados do último balanço da ANS.
No primeiro semestre de 2024, o setor registrou um lucro líquido de R$ 5,6 bilhões, o melhor resultado desde 2019. Quando os números foram divulgados, a agência classificou o momento como um “sólido caminho de retomada dos saldos positivos” do setor.
Para analistas ouvidos pelo JOTA, uma mudança no atual cenário apenas beneficiaria maus pagadores.
As críticas não são unânimes. Em entrevista concedida ao JOTA há poucas semanas, Rogério Scarabel, advogado do escritório M3BS Advogados e ex-presidente da ANS, afirmou que a medida poderia manter as empresas em atividade. Para ele, haveria problema caso houvesse a extinção das garantias, o que não deve ocorrer.
Revisão técnica
Assim como mudanças nos ativos garantidores, a proposta de mudar as regras de revisão técnica ganhou corpo ano passado, com as queixas das operadoras de saúde sobre os ganhos do setor. “Os números mostram que empresas estão em uma situação confortável”, afirma Vilhena. Para a advogada, além de desnecessária, a mudança nas regras sobre reajuste de contratos antigos poderia expulsar consumidores dos planos, em razão do aumento das mensalidades. “Basta olhar o passado. O que aconteceu com empresas que usaram esse recurso? Uma regra seria uma espécie de cheque em branco para os usuários. Quando se trata de prestação de serviço em saúde, fica difícil imaginar qual reflexo isso poderá ter”, completou.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) foi procurada pelo JOTA, mas ainda não se manifestou. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que iria comentar o tema apenas após a decisão final da ANS.
Seus direitos | Contratando um novo plano de saúde Read more »
Seus direitos
ESTADÃO | Por Fabiana Cambricoli e Álvaro Justen
Quando os magistrados precisam julgar algum processo, eles se baseiam nas leis pertinentes ao caso e têm liberdade para tomar decisões de acordo com suas convicções. Mas, muitas vezes, também procuram saber qual o entendimento de seus pares sobre o assunto e quais enunciados existem sobre o tema.
Estes enunciados, que podem auxiliar os juízes em suas decisões, são fruto de discussão entre magistrados, procuradores, promotores de Justiça, advogados públicos e privados, professores e especialistas. Hoje, 47 foram disponibilizados para consulta pelo Conselho Nacional de Justiça. Todos passaram por análise de comissões e votação plenária durante a I Jornada de Direito à Saúde, promovida pela entidade, em Brasília, em junho.
O advogado Rafael Robba, que participou da I Jornada em Direito à Saúde, explica que, embora os juízes não tenham obrigação de seguir os enunciados, os textos são doutrinários. Ou sejam, funcionam como uma orientação.
“Se já existe jurisprudência sobre o assunto, o enunciado a reforça. Houve um cuidado em não aprovar enunciados com jurisprudência contrária”, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, escritório que conseguiu aprovar as duas propostas que apresentou.
Conversamos com Robba para saber quais enunciados aprovados interessam aos beneficiários de plano de saúde, pois tratam de problemas que costumam ser recorrentes e levam muitos consumidores a buscar na Justiça seus direitos junto às operadoras.
Um dos temas propostos pelo escritório Vilhena Silva Advogados versa sobre a portabilidade de carências. O Conselho da Justiça Federal publicou hoje o Enunciado 16, que diz que:
- É permitida a portabilidade de carências de qualquer modalidade de plano de saúde para um novo contrato, inclusive nos casos de nova contratação por pessoa jurídica.
Advogado Rafael Robba do Vilhena Silva Advogados
Segundo Robba, este entendimento é importante para os consumidores porque muitos beneficiários de plano de saúde, ao tentar mudar de plano, esbarram com a negativa da operadora de destino, que não aceita que carências já cumpridas em outro plano sejam levadas, o que exige a judicialização da questão. Com o enunciado, os juízes têm uma orientação importante sobre o tema, que beneficia os consumidores.
Outro enunciado proposto pelo Vilhena Silva Advogados, e que também pode trazer vitórias importantes para os beneficiários de planos de saúde, especialmente os mais idosos, é o que estabelece que aposentados não podem ter a mensalidade calculada, nos planos de saúde coletivos empresarias, de acordo com a faixa etária, quando o valor cobrado dos funcionários ativos for por preço médio. O Enunciado 15 estabelece que:
- Nos contratos de planos de saúde coletivos empresariais, deve haver paridade na forma e nos valores de custeio entre os funcionários ativos e inativos, que deverão ser inseridos em um modelo único de planos de saúde, com as mesmas condições assistenciais, sendo vedada a cobrança per capita (taxa média) entre os ativos e por faixa etária entre os aposentados inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, cuja interpretação foi definida pelo Tema 1.034, do Superior Tribunal de Justiça.
Atualmente, diz Robba, o que acontece é que, ao se aposentar, os funcionários têm direito a permanecer no plano da empresa, desde que arquem com a mensalidade. Nestes casos, os planos de saúde, no entanto, são abusivos: deixam de cobrar a mensalidade praticada antes, quando o funcionário estava na ativa, e passam a exigir valores muito mais alto dos aposentados. As quantias chegam a ser até 300% superiores àquelas dispendidas anteriormente pela empresa. O enunciado diz que esta prática deve ser vetada.
Outros dois enunciados de saúde complementar foram aprovados em Brasília:
Enunciado 14: É nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 (trinta) beneficiários.
Segundo Robba, este enunciado é uma tentativa de impedir que as operadoras rescindam o contrato, de nenhum motivo, de planos coletivos empresariais pequenos, que, na maioria das vezes, são compostos por pessoas da mesma família. Geralmente, quando há muitos idosos na composição ou um dos familiares tem uma doença grave e utiliza muito o plano, a operadora decide suspender o contrato com o intuito de não ter despesas elevadas. O enunciado sugere aos juízes que esta prática não deve ser permitida.
Enunciado 18: É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas, por meio de documentos idôneos, e das receitas auferidas, nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão, por ser a detentora da informação.
Esse enunciado sugere aos juízes que é dever das operadoras mostrar o motivo do reajuste, apresentando cálculos precisos. Hoje, diz Robba, elas muitas vezes se recusam a apresentar o cálculo, alegando sigilo das informações.
Com estes enunciados, os consumidores poderão ter mais ações favoráveis a seus casos. Se estiver com algum problema com seu plano de saúde, saiba que a Justiça pode ser um bom caminho para resolvê-lo.
