Posted julho 1st, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Não, a negativa é ilegal e abusiva. A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir integralmente as próteses e materiais indispensáveis ao sucesso da cirurgia recomendada pelo médico.

A negativa de cobertura por planos de saúde para cirurgias ortopédicas, especialmente as de quadril e coluna, é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários no Brasil.
Essa situação, que impõe um fardo emocional e físico a pacientes já fragilizados, muitas vezes se baseia em justificativas consideradas abusivas e ilegais pela legislação e pela jurisprudência.
Este artigo explica as principais causas dessas negativas, os direitos dos pacientes e as estratégias eficazes para contestá-las.

Causas comuns de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Os planos de saúde costumam apresentar diferentes motivos para negar cirurgias de quadril e coluna. As mais frequentes incluem:

Procedimento fora do Rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que representa as coberturas mínimas obrigatórias.
A jurisprudência tem reiterado que esse rol é exemplificativo, e não taxativo, o que significa que procedimentos com indicação médica e eficácia comprovada podem ter cobertura mesmo que não constem na lista da ANS.
Caráter estético do procedimento: Cirurgias ortopédicas indicadas para doenças ou lesões, como artroplastias de quadril ou intervenções na coluna por hérnia de disco, possuem caráter reparador e funcional, e não estético.
Falta de cobertura contratual: Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais à saúde e à vida do paciente são frequentemente consideradas abusivas e nulas pelos tribunais.
Negativa de materiais e próteses: Muitos planos alegam cobrir apenas o ato cirúrgico, excluindo materiais, próteses e órteses. Entretanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que a cobertura deve incluir todos os itens indispensáveis para o sucesso do tratamento.
Condições pré-existentes: A negativa com base em condição pré-existente pode ser contestada, especialmente quando não há má-fé do paciente ou quando o prazo de carência já foi cumprido.

Direitos e obrigações dos planos de saúde

Conforme a legislação brasileira e as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para o tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
Isso inclui procedimentos como artroplastias (prótese de quadril e joelho) e cirurgias de coluna para hérnia de disco ou estenose.
O Rol da ANS serve como referência para as coberturas mínimas, mas não limita o direito do paciente à assistência integral.

Cobertura de materiais e próteses pelo plano de saúde é direito do paciente

É direito do paciente que o plano de saúde cubra os custos de próteses, órteses e materiais especiais necessários à cirurgia.
A autorização da cirurgia sem o fornecimento desses itens é prática considerada abusiva, pois compromete a efetividade do tratamento e a recuperação do paciente.

Como contestar a negativa de cirurgia

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

Solicitar a negativa por escrito:
O plano de saúde deve fornecer a negativa formalmente, informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
Reunir toda a documentação médica:
O relatório médico deve conter diagnóstico, justificativa da cirurgia, quadro clínico, materiais indicados (se houver) e os riscos da não realização do procedimento.
Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde:
Esse profissional pode orientar sobre os caminhos adequados para resguardar os direitos do paciente e auxiliar na análise da viabilidade jurídica do caso.
Envio de notificação extrajudicial:
Em alguns casos, uma notificação formal enviada por um advogado pode levar o plano a reavaliar a negativa.
Ação judicial com pedido de liminar:
Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial para que o juiz determine, em caráter liminar, a cobertura imediata da cirurgia e dos materiais necessários.
A Justiça tem priorizado o direito à saúde e à vida, reconhecendo a soberania da indicação médica.

Entendimentos dos tribunais

Rol da ANS é exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais entendem que o rol é uma referência mínima de cobertura, e não uma lista exaustiva.
Cobertura integral: A negativa de materiais, próteses ou órteses indispensáveis é abusiva, pois inviabiliza o tratamento.
Prevalência da indicação médica: A escolha do tratamento e dos materiais compete ao médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão, desde que exista justificativa técnica.
Dano moral: A recusa indevida de cobertura, quando causa agravamento do quadro clínico ou sofrimento adicional ao paciente, pode gerar indenização por danos morais.

A negativa de planos de saúde para cirurgias de quadril e coluna é uma prática recorrente, mas na maioria das vezes pode ser revertida.
Com conhecimento dos direitos, documentação médica adequada e orientação jurídica especializada, é possível buscar a garantia do tratamento prescrito.

Perguntas frequentes — Negativa de cirurgia ortopédica pelo plano de saúde

1. O plano de saúde pode negar o fornecimento de próteses ou materiais para a cirurgia?

Não. A negativa de próteses, órteses e materiais especiais (conhecidos como OPME) necessários para o sucesso da cirurgia é considerada abusiva. Os tribunais entendem que se o plano cobre a doença e o ato cirúrgico, ele é obrigado a cobrir também todos os insumos indispensáveis prescritos pelo médico.

2. O plano alega que o procedimento não está no Rol da ANS. A negativa é válida?

Na maioria das vezes, não. O Rol de Procedimentos da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória. Se o médico especialista prescrever a cirurgia ortopédica com base em evidências científicas e justificativa clínica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento, pois os tribunais aplicam o entendimento de que o rol é exemplificativo.

3. O plano de saúde pode questionar ou alterar o material solicitado pelo meu médico?

Não. A escolha do tratamento, da técnica cirúrgica e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente. O plano de saúde não possui competência técnica para interferir na decisão clínica ou impor materiais de qualidade inferior que possam comprometer a saúde do paciente.

4. Cirurgia de coluna por hérnia de disco ou prótese de quadril podem ser consideradas estéticas?

Não. Cirurgias ortopédicas indicadas para tratar lesões, dores crônicas ou restrições de mobilidade possuem caráter puramente reparador e funcional. Elas visam restabelecer a saúde e a qualidade de vida do paciente, afastando qualquer alegação de finalidade puramente estética.

5. Recebi uma negativa do plano de saúde para minha cirurgia ortopédica. O que devo fazer?

O paciente deve adotar três passos imediatos:

Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a recusa formal detalhando os motivos.
Reunir o relatório médico: Peça ao seu médico um laudo detalhado com o diagnóstico, a urgência da cirurgia e as consequências caso o procedimento não seja realizado.
Buscar orientação especializada: Consulte um advogado em Direito da Saúde para analisar a abusividade do caso e avaliar o ingresso com uma ação judicial.

6. Quanto tempo demora para conseguir a liberação da cirurgia na Justiça?

Em casos de urgência ou risco de agravamento do quadro de saúde, o advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória de caráter urgente que costuma ser analisada pelo juiz em poucos dias, podendo determinar que o plano libere a cirurgia e os materiais imediatamente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogado Emerson Nepomuceno

Conteúdo publicado em: 21/10/2025
Conteúdo atualizado em: 01/07/2026
Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted junho 16th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora se houver indicação médica, mesmo sem bariátrica. A Justiça e a Súmula 97 do TJSP entendem que o procedimento não é estético, mas parte essencial do tratamento funcional e clínico após grande perda de peso.

O tratamento da obesidade passou por uma verdadeira revolução nos últimos anos. Se antes a cirurgia bariátrica era o único recurso para perdas de peso expressivas, hoje os medicamentos análogos do GLP-1 e GIP — como o Mounjaro (tirzepatida), Ozempic e Wegovy (semaglutida) — transformaram a realidade de milhares de pacientes.

Contudo, essa evolução terapêutica trouxe à tona uma antiga batalha jurídica: o direito à cirurgia plástica reparadora após grande emagrecimento.

Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele é ilegal, mesmo que o emagrecimento não tenha decorrido de uma intervenção cirúrgica bariátrica. A Justiça brasileira, acompanhando as inovações da medicina, tem consolidado o entendimento de que a cirurgia reparadora é parte integrante e essencial do tratamento da obesidade, independentemente do método utilizado para a perda de peso.

A nova realidade do emagrecimento: medicamentos GLP-1 e suas consequências

O Brasil lidera as buscas globais por medicamentos como Ozempic e Mounjaro, com cerca de 5,5% da população já fazendo uso dessas terapias, índice superior à média global de 3,7%. Esses fármacos promovem perdas de peso que podem chegar a 20% do peso corporal — resultados antes alcançados apenas com a cirurgia bariátrica.

No entanto, o sucesso do tratamento clínico esbarra em uma consequência inevitável: o excesso de pele. A alegação comum das operadoras de saúde é de que a remoção dessa pele excedente configura um procedimento com finalidade puramente estética. Sob a ótica jurídica atual, esse argumento não se sustenta.

A cirurgia plástica reparadora é frequentemente recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas graves, tais como:

Clínicas: assaduras graves, candidíase de repetição, infecções bacterianas, dermatites e hérnias abdominais;
Funcionais dificuldades de locomoção, limitações para exercícios físicos e problemas de higiene pessoal;
Psicológicas: abalo severo na autoestima, isolamento social e prejuízos à saúde mental (sofrimento psíquico).

O entendimento do STJ (tema 1.069) e a súmula 97 do TJSP

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.069 sob a sistemática dos recursos repetitivos, fixou teses fundamentais que protegem o consumidor. O tribunal definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Embora o precedente mencione a cirurgia pós-bariátrica, os tribunais estaduais, como o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), têm aplicado exatamente o mesmo raciocínio para o emagrecimento via tratamento clínico. A Súmula 97 do TJSP é taxativa:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

Além disso, o Código de Ética Médica (artigo 16) garante que nenhuma instituição ou operadora pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico assistente. Portanto, o Judiciário entende que cabe ao profissional de saúde — e não ao plano — decidir sobre a necessidade do procedimento.

A abusividade da negativa pelo plano de saúde e o código de defesa do consumidor

Quando há grande perda de peso — seja por tratamento cirúrgico ou clínico com o uso de Mounjaro, Ozempic ou Wegovy — e o médico atesta a necessidade da cirurgia plástica reparadora (como dermolipectomia abdominal, braquioplastia, cruroplastia ou mamoplastia), a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias reparadoras funcionais fere frontalmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois impede que o contrato atinja sua finalidade principal: a assistência integral à saúde e o restabelecimento pleno do paciente.

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do tratamento da obesidade, o que, conforme a jurisprudência, engloba o tratamento das consequências do emagrecimento.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia reparadora sob a justificativa de “finalidade estética”, o paciente deve adotar os seguintes passos:

Exija a negativa por escrito: É um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através da RN nº 395/2016. O plano deve fundamentar a recusa.
Reúna o laudo médico detalhado: O médico assistente deve emitir um relatório minucioso comprovando as necessidades clínicas, funcionais ou psicológicas da cirurgia, atestando que o procedimento tem caráter reparador.
Busque orientação jurídica especializada: Com os documentos em mãos, é plenamente viável acionar o Judiciário. Em muitos casos, ingressa-se com um pedido de liminar (tutela de urgência) para garantir a realização do procedimento pelo plano de saúde em curto espaço de tempo, assegurando a dignidade e a saúde do paciente.

Perguntas frequentes sobre cirurgia reparadora pós-Ozempic e Mounjaro

O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia reparadora se eu não fiz bariátrica?

Sim. A jurisprudência dos Tribunais de Justiça e o entendimento do STJ apontam que o direito à cirurgia reparadora decorre da necessidade de tratamento do excesso de pele pós-obesidade, independentemente se a perda de peso ocorreu por cirurgia bariátrica ou por tratamento clínico (como uso de Ozempic, Mounjaro e dietas).

Quais cirurgias plásticas o plano de saúde deve cobrir após o emagrecimento?

Os procedimentos mais comuns que possuem caráter reparador após grande perda ponderal são a dermolipectomia (abdominal, braquial ou crural) para a retirada de excesso de pele nos braços, pernas e abdômen, além da mamoplastia reconstrutiva.

Quanto tempo demora para conseguir a cirurgia reparadora pela Justiça?

Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), o juiz analisa o pedido de cobertura de forma prioritária, muitas vezes emitindo uma decisão inicial em poucos dias para que o plano autorize o procedimento, caso demonstrado o risco à saúde do paciente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Caio Fernandes

Conteúdo atualizado em: 16/06/2026
Conteúdo publicado em: 25/07/2025
Autoria técnica: Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted maio 26th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Sim, os planos de saúde devem custear o transplante de medula óssea e todo o tratamento pós-transplante. Como as doenças que exigem o procedimento constam na Classificação Internacional de Doenças (CID), a cobertura é obrigatória por lei.
Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia (câncer que se desenvolve na medula óssea) ou o linfoma (que ataca o sistema linfático), exigem tratamento imediato assim que o diagnóstico é realizado.
Um dos tratamentos mais eficazes para ambas as patologias é o transplante de medula óssea (TMO). O procedimento substitui as células doentes por células-tronco saudáveis, capazes de regenerar a medula.

Quais são os tipos de transplante de medula óssea?

Existem duas modalidades principais de transplante, indicadas de acordo com a gravidade e o estágio da doença:

Transplante Autólogo: as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após sessões intensivas de quimioterapia e radioterapia. É indicado quando a medula não está completamente comprometida.
Transplante Alogênico: realizado quando a medula óssea foi afetada diretamente. As células-tronco vêm de um doador compatível, seja um parente próximo ou um doador cadastrado em bancos de medula (como o REDOME).

O plano de saúde é obrigado a custear o transplante de medula óssea?

Sim. Os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea. Como as doenças que exigem o procedimento constam na Classificação Internacional de Doenças (CID), a cobertura é obrigatória por lei.

No caso do transplante alogênico, a operadora também deve se responsabilizar por todas as despesas médicas e de internação do doador compatível.

Cuidados pós-transplante: o plano deve cobrir o tratamento contra o Citomegalovírus (CMV)?

Sim, a cobertura é obrigatória. O Citomegalovírus (CMV) é um vírus comum que costuma permanecer latente no organismo sem causar danos. Contudo, em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, o sistema imunológico é severamente suprimido para evitar a rejeição das novas células. É nesse período de vulnerabilidade extrema que ocorre o maior risco de reativação ou infecção pelo CMV, uma das principais causas de complicações graves e mortalidade pós-transplante.

Para garantir o sucesso do procedimento, a operadora de saúde tem a obrigação legal de fornecer:

Exames de monitoramento: testes frequentes de PCR para detecção precoce da carga viral do CMV.
Medicamentos antivirais: fornecimento de medicamentos preventivos (profilaxia) ou terapêuticos específicos prescritos pelo médico (como o Letermovir, Ganciclovir ou Valganciclovir), sejam eles administrados em ambiente hospitalar ou domiciliar.

A recusa no fornecimento do tratamento para CMV sob a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar ou não consta expressamente no Rol da ANS para aquela diretriz específica é considerada abusiva e ilegal. O tratamento da infecção por CMV é parte integrante e indissociável do próprio transplante de medula óssea.

O que fazer se a operadora negar o transplante ou os medicamentos pós-transplante?

Na prática, negativas abusivas de procedimentos e de medicamentos de suporte acontecem. Recentemente, uma paciente de São Paulo com leucemia mieloide aguda de alto risco teve o pedido de transplante negado pela operadora, mesmo solicitando o procedimento no hospital credenciado onde já fazia tratamento.

Em situações de urgência, com risco de vida ou de perda do enxerto por infecções como o CMV, a alternativa é acionar o Judiciário. No caso dessa paciente, a Justiça de São Paulo concedeu uma liminar médica, garantindo a realização imediata do transplante e a continuidade do tratamento.

Por que a negativa do plano de saúde para o transplante e tratamentos correlatos é considerada abusiva?

A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID. Além disso, o transplante de medula óssea está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Se o médico assistente define que o transplante e a terapia antiviral contra o CMV são as melhores alternativas para a sobrevivência do paciente, a operadora não pode se recusar a cobri-los. A prerrogativa de determinar as medicações necessárias para o sucesso do tratamento é do médico, e não do plano de saúde.

Quais são as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o procedimento e os medicamentos?

Como não há exclusão contratual explícita para o tratamento de câncer e transplantes, as operadoras utilizam justificativas técnicas. A principal delas é o descumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS ou o argumento de que determinados antivirais inovadores de uso oral para o CMV não possuem previsão de cobertura obrigatória fora do hospital.

Contudo, regras administrativas ou limitações do Rol da ANS não podem se sobrepor à urgência clínica do paciente. Se há indicação médica fundamentada demonstrando a necessidade do fármaco para conter o Citomegalovírus e proteger a vida do transplantado, a negativa baseada nesses subterfúgios é considerada ilegal pelo Poder Judiciário.

Se o transplante ou a medicação para CMV for negada, como o paciente pode acionar a Justiça?

Para buscar uma liminar na Justiça, o paciente deve reunir os seguintes documentos com urgência:

Relatório médico detalhado: O documento deve especificar o diagnóstico (CID), a realização do transplante (ou sua programação), a urgência do procedimento ou do medicamento antiviral, demonstrando o risco de morte ou de perda da medula caso o Citomegalovírus se prolifere.
Negativa formal da operadora: O documento por escrito emitido pelo plano de saúde detalhando a recusa. Caso a operadora se recuse a fornecer o papel, servem e-mails, protocolos de atendimento telefônico ou mensagens de texto.
Documentos pessoais e financeiros: RG, CPF, carteirinha do plano e os comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 23/01/2025
Conteúdo atualizado em: 26/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted fevereiro 13th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

A realidade da incontinência urinária pós-prostatectomia

A retirada da próstata em pacientes de 85 anos pode deixar sequelas severas, como a incontinência urinária total. Quando a fisioterapia pélvica não apresenta resultados, a medicina aponta o esfíncter urinário artificial AMS 800 como a solução padrão-ouro para devolver a dignidade e a vida social ao idoso.

A negativa: o erro na substituição do tratamento

Muitas operadoras negam o implante alegando que o material não consta no Rol da ANS ou tentam substituir a técnica pelo “Sling”.

Por que essa conduta é questionável juridicamente?

Indicação médica: O plano de saúde não possui competência técnica para substituir uma terapia prescrita por um especialista. O Sling, muitas vezes oferecido como alternativa, é ineficaz para casos de incontinência severa.
Natureza do dispositivo: O esfíncter artificial é uma prótese ligada ao ato cirúrgico. Segundo o Artigo 10 da Lei 9.656/98, sua cobertura é obrigatória quando necessária para o sucesso do procedimento cirúrgico de patologia coberta (como o câncer).

A superação do Rol: Lei 14.454/2022

Diferente do que se discutia antigamente com as súmulas estaduais, hoje a regra é clara pela legislação federal. A Lei 14.454/2022 estabelece que, mesmo que um procedimento não esteja no Rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada desde que:

Exista comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; ou
Existam recomendações de órgãos de renome (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

No caso do esfíncter AMS 800, sua eficácia é amplamente documentada na literatura médica mundial para casos de incontinência urinária masculina severa.

A interrupção da vida social e o quadro depressivo decorrentes do uso de fraldas configuram urgência. Por meio de uma liminar (tutela de urgência), o Judiciário pode determinar que a operadora forneça o material em poucos dias, garantindo que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre questões burocráticas ou financeiras das operadoras.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 18/05/2022
Conteúdo atualizado em: 13/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted dezembro 5th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Cirurgia robótica para câncer de próstata: cobertura pelo SUS e planos de saúde após a inclusão no Rol da ANS.

A incorporação da prostatectomia radical assistida por robô ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a sua inclusão no Rol da ANS representam um avanço importante no tratamento do câncer de próstata no Brasil. A tecnologia, que oferece maior precisão e potencial para uma recuperação mais rápida, tem ampliado o debate sobre acesso ao cuidado oncológico, tanto na rede pública quanto na suplementar.

O marco da incorporação no SUS

Em outubro de 2025, o Ministério da Saúde formalizou a inclusão da cirurgia robótica para o tratamento do câncer de próstata localizado ou localmente avançado. A decisão, fundamentada em evidências de eficácia e segurança, busca ampliar o acesso a um procedimento que antes era predominante na rede privada.

A cirurgia robótica é uma técnica minimamente invasiva, operada por um sistema robótico e controlada por um cirurgião experiente. Essa técnica oferece uma série de benefícios ao paciente. A maior precisão do equipamento contribui para a preservação mais eficaz de nervos e estruturas adjacentes. Por ser um procedimento menos invasivo, utiliza incisões menores, o que resulta em menos dor e cicatrizes. Além disso, proporciona uma recuperação acelerada, reduzindo o tempo de internação e permitindo retorno mais rápido às atividades cotidianas. Outro ponto relevante é a redução de sequelas.

Advogada Sara Oliveira, do Vilhena Silva Advogados

O Ministério da Saúde estabeleceu prazo de até 180 dias para que a rede pública esteja apta a oferecer o procedimento, período destinado à definição de protocolos, credenciamento de centros e capacitação das equipes.

Cobertura da cirurgia robótica pelas operadoras de planos de saúde

A incorporação pelo SUS impacta diretamente o setor de saúde suplementar. Isso porque a Lei n. 14.307/2022 estabelece que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve incluir no Rol de Procedimentos a nova tecnologia e/ou procedimento, incorporada no SUS, em até 60 dias da publicação da decisão de incorporação.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde

Caso sofra recusa do tratamento é importante estar informado sobre os seus direitos:

Indicação Médica: É importante que o urologista emita um relatório detalhado justificando a necessidade da cirurgia robótica, com base nas características clínicas do paciente;

Rol da ANS e Lei n. 9656/98: além da inclusão no Rol da ANS a partir de 01/04/2026, a Lei n. 9656/98, que regula as operadoras de planos de saúde no Brasil, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamento oncológico; e

Avaliação Jurídica: Em caso de negativa formal, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis. A jurisprudência brasileira tem reconhecido como abusiva a recusa de tratamentos essenciais indicados pelo profissional assistente, especialmente em casos oncológicos.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo, baseado em legislação, diretrizes técnicas e evidências científicas. O texto observa os parâmetros de discrição, sobriedade e natureza educativa previstos pelas normas da Ordem dos Advogados do Brasil.

Posted agosto 22nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

O tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto) e a cobertura pelo plano de saúde

O tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto), representa um importante avanço no manejo do câncer de próstata metastático. Essa terapia inovadora é indicada para pacientes que já passaram por múltiplas linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radioterapia e quimioterapia, e que não possuem mais alternativas terapêuticas convencionais.

De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o Lu-PSMA-617 (Pluvicto), demonstrou melhores respostas oncológicas, com redução significativa dos níveis de PSA e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia tradicional.

Como funciona o tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto)

O PSMA Lutécio-177 é uma terapia radioligante direcionada que combina um radiofármaco (Lutécio-177) com uma molécula que se liga ao antígeno de membrana específico da próstata (PSMA), presente em grande quantidade nas células tumorais.

Essa ligação permite que a radiação seja liberada diretamente no tumor, destruindo as células doentes e reduzindo os danos aos tecidos saudáveis.

Cobertura do Lu-PSMA-617 (Pluvicto) pelos planos de saúde

Por se tratar de uma terapia inovadora, é comum que os planos de saúde aleguem que o Lu-PSMA-617 (Pluvicto). não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS e neguem o fornecimento. No entanto, essa negativa pode ser considerada indevida em muitos casos.

Isso porque:

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) garante cobertura para tratamentos registrados na Anvisa e prescritos por médico responsável;
O Rol da ANS define coberturas mínimas obrigatórias, mas não limita a indicação de terapias necessárias para doenças cobertas;
A atualização do Rol não acompanha, na mesma velocidade, a evolução científica, e isso não pode prejudicar o paciente;
Diversos entendimentos jurídicos reconhecem que o plano deve fornecer o tratamento sempre que houver prescrição médica fundamentada.

Importante: Quando houver recomendação do especialista e o medicamento estiver aprovado pela Anvisa, o plano de saúde deve disponibilizar a terapia, mesmo que ela ainda não conste no Rol da ANS.

O que fazer em caso de negativa de cobertura

Se houver negativa do plano de saúde para o

Lu-PSMA-617 (Pluvicto), o paciente pode:

Solicitar a justificativa por escrito, conforme prevê a Resolução Normativa 395/2016 da ANS;
Registrar uma reclamação junto à operadora ou diretamente na ANS;
Buscar orientação com profissionais especializados em direito à saúde para conhecer as alternativas disponíveis.

Importância do acompanhamento médico

O tratamento oncológico deve ser personalizado e definido por equipe médica especializada. A decisão sobre o uso do Lu-PSMA-617 (Pluvicto) deve sempre levar em conta o histórico clínico, o estágio da doença e os tratamentos anteriores realizados.

Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui avaliação médica ou orientação jurídica. Em caso de dúvidas sobre cobertura do seu plano de saúde, procure profissional habilitado.

Posted agosto 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se você ou alguém da sua família precisa realizar uma cirurgia bucomaxilofacial e teve o pedido negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser considerada abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Judiciário já possuem entendimento consolidado sobre a obrigatoriedade de cobertura desses procedimentos.

O que são cirurgias bucomaxilofaciais?

As cirurgias e a traumatologia bucomaxilofacial são especialidades da odontologia que tratam, por via cirúrgica, problemas da cavidade bucal, face, cabeça e pescoço. Incluem desde deformidades faciais, traumas, tumores, até condições que afetam a fala, mastigação e respiração.

Exemplos comuns:

Osteotomias dos maxilares ou malares
Hemi mandibulectomia
Sinusectomia maxilar (Caldwell – Luc)
Tratamento de fístula oroantral ou oronasal

ANS reconhece a obrigatoriedade da cobertura

A ANS determinou, na Súmula Normativa n.º 11, que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais sempre que tiverem finalidade funcional ou reparadora, mesmo quando solicitadas por cirurgiões-dentistas habilitados.

Além disso, a cobertura inclui:

Internações hospitalares
Exames laboratoriais e complementares
Medicamentos, anestésicos, gases e transfusões
Próteses, órteses e materiais especiais (OPME)

Tentativas de recusa: o que dizem os tribunais

Mesmo com a regulação da ANS, é comum que os planos de saúde tentem postergar ou negar a autorização, solicitando a composição de uma junta médica, com base na RN 338.

Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que quem decide sobre o tratamento é o médico assistente, e não a operadora. Como destacou a Ministra Nancy Andrighi:

“A seguradora não está autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” — REsp 1.053.810/SP

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde se recusar a cobrir:

Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica.
Junte o relatório médico detalhado e prescrição do cirurgião-dentista.
Procure orientação jurídica especializada. Muitas vezes, é possível garantir o direito judicialmente, com liminar para liberação do procedimento e materiais necessários.

Dúvidas frequentes

1. Plano de saúde pode negar cirurgia bucomaxilofacial?
Não, se a cirurgia tiver caráter funcional ou reparador, a cobertura é obrigatória segundo a ANS e decisões judiciais.

2. A solicitação pode ser feita por dentista?
Sim, desde que o profissional esteja habilitado pelo conselho de classe e a cirurgia esteja relacionada à sua área de atuação.

3. Preciso entrar na Justiça para conseguir o tratamento?
Na maioria dos casos, sim. Infelizmente, muitos planos só liberam o tratamento após ordem judicial.

4. A cobertura inclui próteses e materiais especiais?
Sim. A RN 338 da ANS garante que o cirurgião pode prescrever as OPME necessárias, e o plano deve cobrir.

5. Qual é o prazo para o plano autorizar o procedimento?
O prazo máximo para cirurgias eletivas é de 21 dias úteis, segundo a ANS. Ultrapassar esse prazo pode configurar abusividade.

Caso esteja enfrentando dificuldades com a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada. O time do Vilhena Silva Advogados atua há mais de 20 anos com foco exclusivo em Direito à Saúde, oferecendo suporte estratégico a pacientes e profissionais em diversas regiões do país.

Posted agosto 4th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

“A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.”

Por Adriana Maia

Cirurgia fetal: realidade no Brasil e direito garantido

Advogada Adriana Maia, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

A cirurgia fetal intrauterina é uma técnica médica já utilizada no Brasil para tratar condições como mielomeningocele (espinha bífida), hidrocefalia, hérnia diafragmática, entre outras malformações graves, ainda no útero. O objetivo é evitar complicações severas após o nascimento e proteger a saúde do bebê.

O feto é considerado sujeito de direitos desde a concepção, conforme o ordenamento jurídico nacional, tendo garantido o direito à saúde e à dignidade (art. 1º, III e art. 6º da Constituição Federal). A negativa do procedimento pelo plano de saúde, portanto, compromete esse direito fundamental.

Negativa é ilegal, mesmo sem previsão no rol da ANS

De acordo com a Lei n.º 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo. Ou seja, procedimentos prescritos por médico, com base em evidências científicas e protocolos clínicos reconhecidos, devem ser cobertos, ainda que não estejam listados pela ANS.

Essa mudança legislativa reforçou o entendimento já consolidado nos tribunais. Como destacou o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da Apelação Cível n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, a recusa à cirurgia fetal ofende os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana:

“A negativa de cobertura implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. […] Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. […] Interpretação que fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

Planos de saúde devem custear o tratamento indicado

Sempre que houver indicação médica fundamentada e o procedimento for necessário para evitar danos à saúde do feto e da gestante, a cobertura deve ser garantida. A cirurgia fetal faz parte da assistência pré-natal e sua recusa fere os artigos 6º e 196 da Constituição Federal, além do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a negativa de cobertura poderá gerar indenização por danos morais e ordem judicial para realização imediata da cirurgia, com possibilidade de multa por descumprimento.

Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa para cirurgia fetal, é possível buscar judicialmente esse direito. O suporte jurídico especializado é essencial para garantir o acesso ao tratamento necessário e evitar danos à saúde da mãe e do bebê.

Posted fevereiro 24th, 2025 by Iara & filed under Na mídia, Saiu na Mídia, Tratamento Médico.

Metrópoles | Rebeca Ligabue

A decisão é da 5ª Câmara de Direito Privado, do TJSP. A empresa alega que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato

Advogada Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva Advogados

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde pague a cirurgia de transição vocal, no valor de R$ 21 mil, a uma mulher trans. O caso é de uma operadora de telemarketing que mora em Birigui, no interior do estado.

A glotoplastia remodela das cordas vocais e diminui a área de vibração, com isso a voz fica mais fina. A autora do processo teve o pedido de cobertura negado pelo convênio. A empresa alegou que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato de serviço.

Segundo a advogada da paciente, Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva, a decisão confirma a importância de flexibilização da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para ela, as operadoras de saúde devem viabilizar a cobertura de tratamento à medida da necessidade de cada beneficiário e de acordo com a segurança e eficácia do tratamento em si.

“A ação envolve o tratamento de glotoplastia de uma mulher transsexual que, apesar de já estar no processo transexualizador há dois anos, não havia conseguido fazer a cirurgia para alteração de sua voz. A situação em si é ainda mais delicada porque sua voz sempre gerou constrangimentos no ambiente de trabalho, em razão do ofício que ocupa, operadora de telemarketing”, explica a especialista.

Decisão favorável para mulher trans

A 5ª Câmara de Direito Privado estabeleceu, em dia 30 de janeiro, que o plano de saúde custeie a cirurgia e todo o pós-operatório. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) destacou que a indicação médica para o tratamento foi amplamente comprovada pela mulher trans.
O pedido foi negado em primeira instância, mas a defesa da paciente recorreu. Na segunda instância, o entendimento foi unânime.
O relator, desembargador João Francisco Moreira Viegas, reconheceu que a recusa do plano de saúde é “abusiva e violadora do direito da consumidora”.
O colegiado também deliberou que a operadora de telemarketing receba indenização de R$ 5 mil por danos morais.

Posted fevereiro 18th, 2025 by Iara & filed under Na mídia, Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias.

Folha|Mônica Bergamo

Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.

O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.

A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.

O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.

O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.

E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”

No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.

O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.

“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.

O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.