Após sofrer um acidente vascular, a paciente necessitou de cranioplastia para correção do defeito ósseo. A beneficiária, que estava internada no hospital aguardando autorização do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa de cobertura. Entenda o caso.
O tratamento com PSMA Lutécio-177 é uma importante evolução no tratamento do câncer de próstata metastático. A terapêutica é considerada uma opção para pacientes que já foram submetidos a várias linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radio e quimioterapia, e encontram-se sem opção terapêutica.
De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o PSMA Lutécio-177 proporcionou melhores respostas oncológicas (redução de PSA) e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia.
Por se tratar de uma terapia nova, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir, alegando que o tratamento com PSMA Lutécio-177 não foi incluído no Rol de Procedimento da ANS. Porém, a recusa é considerada abusiva.
Importante destacar que, o Rol de Procedimentos da ANS prevê apenas as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos beneficiários. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas. Visto que a atualização dos procedimentos cobertos não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Nesse caso, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente. Inclusive, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Portanto, se há indicação do médico especialista para um tratamento mais moderno, ou quando não há outra opção terapêutica para tratar a doença, o plano de saúde deve custear o tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Após receber o grave diagnóstico de câncer de próstata avançado, o paciente foi submetido a diversas sessões de radioterapias e quimioterapias. Porém, devido ao avanço e agressividade da doença, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a terapêutica com tratamento PSMA Lutécio-177.
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, o paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento por ausência de previsão no Rol da ANS.
Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento quanto antes, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Documentos necessários
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura imediata e contínua do tratamento oncológico com a terapia PSMA Lutécio-177, conforme prescrito pelo médico.
Ao analisar o caso, o juiz da 8ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria arcar com a cobertura integral do tratamento, especialmente com a terapia PSMA Lutécio-177, até alta médica definitiva.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo seu tratamento médico.
Plano de saúde nega cobertura de prótese craniana a paciente idosa
Uma paciente idosa, com 72 anos, apresentou quadro de cefaleia e abaulamento craniano, necessitando de procedimento cirúrgico para ressecção da lesão e reconstrução com prótese craniana customizada. Com o relatório médico em mãos, a beneficiária acionou o plano de saúde para requerer a autorização do procedimento.
Porém, a beneficiária foi surpreendida com uma resposta negativa de cobertura especificamente para a prótese craniana, sob o argumento de que a apólice era antiga e não havia cobertura para prótese.
Sem dúvida, a recusa do plano de saúde em fornecer a prótese de crânio é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar a enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.
Com o procedimento cirúrgico marcado em caráter de urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.
JUSTIÇA GARANTE PRÓTESE DE CRÂNIO A PACIENTE
Ao analisar o caso, o Juiz da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio da prótese craniana necessária para o procedimento cirúrgico. O magistrado destacou que, cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde, eleger o tratamento mais seguro e efetivo para a paciente. Além disso, afirmou que a recusa do convênio é abusiva e que poderia tornar irreversível o estado de saúde da paciente.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de prótese no ato cirúrgico, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas sobre esse assunto.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos, próteses ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
SOBRE A CRANIOTOMIA E A PRÓTESE CRANIANA
A craniotomia é um procedimento cirúrgico em que um retalho ósseo do crânio é temporariamente removido para dar acesso ao cérebro. O procedimento possibilita realizar cirurgias neurológicas, em caso de lesões ou outras condições, tais como tumores, aneurismas, hematomas cerebrais e fraturas no crânio. Em alguns casos, em que a estrutura e perda de massa óssea craniana são afetados, o paciente pode precisar de uma prótese craniana customizada. Este tipo de prótese craniana permite uma reconstrução e encaixe perfeito do cimento ósseo acrílico, garantindo resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.
Por: Adriana Maia Marques
Atualmente, uma das questões mais controvertidas no direito à saúde é se o convênio médico tem o dever legal de cobrir a cirurgia fetal intrauterina. Nesse contexto, cumpre inicialmente esclarecer que na legislação brasileira, o feto, desde a concepção, é considerado um sujeito de direitos, tendo garantido, dentre outros, o direito à saúde.
No Brasil, a cirurgia fetal é uma realidade e muitos bebês já foram salvos graças a esta técnica. Com efeito, muitas doenças podem ser percebidas ainda no pré-natal, como exemplo, anencefalia, espinha bífida, hidrocefalia, problemas torácicos, tumores de pulmão, entre muitos outros casos. E, devido ao avanço da medicina, a terapêutica contra estas patologias pode iniciar ainda no útero, por meio de procedimento cirúrgico.
Não raras vezes, a cobertura da cirurgia uterina é negada pelo plano de saúde sob os seguintes motivos: falta de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, exclusão contratual ou necessidade de cumprimento de carência.
Contudo, caso a cirurgia seja considerada urgente e imprescindível para salvar problemas futuros relacionados a saúde do bebê, o convênio médico ou o seguro saúde deve garantir o custeio do procedimento, vez que faz parte do pré-natal cuja finalidade é a de proteger a integridade física e bem-estar do feto e da mãe.
Nesse sentir, a negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato, que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários a fim de preservar os princípios da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao enfrentar o tema, tem entendido que, além de ser um dever contratual, a negativa de cobertura para cirurgia fetal configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato firmado entre o consumidor e a empresa de saúde. Vale colacionar:
“Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de má formação fetal. Prescrição médica positiva à intervenção cirúrgica (cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele – Síndrome de Arnold Chiari II). Negativa de cobertura. Abusividade manifesta. Irrelevância de o procedimento não constar no rol da ANS. Listagem que serve de mera orientação, sem nenhum conteúdo numerus clausus. Exclusão de cobertura que não convalesce, sob pena de implicar na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Necessidade de preservação da saúde da paciente e do nascituro. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade.
Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida.
Apelação digital n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des. Relator: Romulo Russo, DJ 08/11/2016”
Cabe ainda mencionar que a cirurgia dentro do útero pode evitar problemas futuros dos bebês e, por consequência, gerará menos gastos ao plano de saúde que não terá de arcar com o tratamento médico após o nascimento. E o melhor, a cirurgia fetal, quando indicada, possibilita a preservação da vida com saúde e dignidade da criança, um direito constitucional resguardado desde a concepção.
Portanto, se houver indicação médica que justifique a cirurgia fetal, a fim de evitar futuros prejuízos à saúde do feto, o custeio e cobertura deve ser garantido pelo plano de saúde.
É pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica. O fundamento é claro: a cirurgia faz parte do tratamento completo da obesidade mórbida.
No entanto, esse entendimento vem sendo ampliado para incluir também pacientes que perderam peso de forma significativa por meios não cirúrgicos, como dieta e exercício físico,
especialmente em cidades como São Paulo, onde há crescente adesão a hábitos saudáveis.
Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele após grande emagrecimento pode ser ilegal, mesmo que não tenha havido cirurgia bariátrica. A alegação comum das operadoras é de que se trata de procedimento com finalidade estética, o que não se sustenta juridicamente.
Na realidade, a cirurgia plástica reparadora — como a dermolipectomia abdominal, lifting de braços, mamas ou coxas — é recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas (como assaduras, infecções, hérnias) e sofrimento psíquico, sendo parte integrante do tratamento de emagrecimento.
Um exemplo concreto é o processo n.º 0014779-10.2012.8.26.0011, julgado na 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP. A paciente, que perdeu 40kg por meio de acompanhamento nutricional, teve o pedido de cirurgia reparadora negado pelo plano, sob alegação de exclusão contratual por estética. O Judiciário, porém, decidiu que, havendo indicação médica, cabe ao médico — e não à operadora — decidir sobre a necessidade do procedimento.
O TJSP editou a Súmula 97, que reforça o direito à cobertura:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
O Código de Ética Médica, no artigo 16, também garante que nenhuma instituição pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico, salvo se em benefício do paciente.
Portanto, quando há grande perda de peso — seja por tratamento clínico ou bariátrico — e necessidade médica de cirurgia plástica reparadora, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A cláusula contratual que a exclui fere o Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade assistencial.
A cirurgia e traumatologia buco maxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.
A discussão sobre a natureza das cirurgias buco maxilofaciais é antiga.
Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.
Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia buco maxilofacial tem natureza reparadora funcional, enquanto visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias buco maxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da Súmula Normativa n° 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:
“1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”
Além disso, os procedimentos buco maxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:
“3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.”
Consequentemente, as cirurgias buco maxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemi mandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com, ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados. Com base na Resolução Normativa n.º 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma junta médica.
Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.
Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.
Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:
“Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.”
No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a Resolução Normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos.
Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia buco maxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.
Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.
