Home care custeado pelo plano de saúde.

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Quando o beneficiário do plano de saúde precisa de cuidados médicos, mas não necessita, obrigatoriamente, permanecer internado, o médico pode recomendar o home care, uma continuidade dos serviços prestados no hospital, mas dentro da casa do paciente.

Todos os planos de saúde da modalidade hospitalar devem cobrir esse tipo de atendimento, caso ele seja prescrito. Não há um tempo de duração específico para o home care, que deve ser fornecido até a alta do beneficiário.

Além possibilitar o tratamento humanizado, o home care diminui os riscos de uma internação, como explica a advogada Nicole Santos, do Vilhena Silva Advogados.

“Em internação home care, o beneficiário é submetido a menos riscos de agravamentos relacionados ao ambiente hospitalar, como infecções. Ao mesmo tempo, experimenta melhora na qualidade de vida por ficar mais próximo dos familiares e em casa. Ademais, a operadora tem menos gastos em relação à internação”, diz Nicole.

Quando o beneficiário do plano de saúde solicita, por ordem médica, o home care, o convênio precisa providenciar uma equipe de enfermagem especializada para cuidar do paciente. Os profissionais se revezam nos cuidados, sendo responsáveis por administrar medicamentos e aplicar técnicas que aliviam as dores e ajudam na recuperação.

Nicole Santos - Vilhena Silva

Nicole Santos 

Além disso, os profissionais costumam atualizar o prontuário de cada paciente de modo remoto. Dessa forma, os médicos podem ter acesso ao quadro em tempo real e permanecer atentos caso seja necessário alterar algum procedimento.

 

A advogada explica ainda que não só as despesas com a equipe multidisciplinar, que pode incluir, além de técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos, psicólogos e outros profissionais, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Exames, medicamentos e outros itens para o atendimento em casa, como alimentação parenteral, devem ser custeados.

“A operadora, contudo, não é obrigada a arcar com fraldas, produtos de higiene, algodão, gaze e outros semelhantes”, explica Nicole, que também frisa que adaptações que tornem a residência mais acessível, como a instalação de rampas, barras de apoio e pisos diferenciados, ficam a cargo da família do paciente.

 

Embora a lei seja clara a respeito do home care nem sempre os beneficiários têm seus direitos respeitados. Esse é o caso de um morador de São Paulo, diagnosticado com doença de Parkinson em 2019. Sem conseguir andar e necessitando de ajuda para tarefas cotidianas, ele necessita de cuidados profissionais domiciliares dia e noite.

A equipe médica recomendou o home care, mas a esposa do paciente, que foi nomeada sua curadora, precisou recorrer à Justiça para conseguir o tratamento domiciliar, embora a súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já tenha estabelecido que, havendo expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, é abusiva a exclusão do atendimento.

“Ante a negativa de cobertura do home care pela via administrativa, apenas uma decisão judicial pode determinar que a operadora forneça o serviço tal como prescrito por médico assistente até alta médica. Logo, a Justiça é a última esperança para o beneficiário concretizar seu direito de acesso à devida assistência médica”, defende Nicole.

Se estiver necessitando de home care e não estiver conseguindo, não hesite em procurar um advogado especializado em saúde para ajudá-lo.

 

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Junta médica

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Veja Saúde  | Tatiana Kota | 11.03.24

 

Junta médica: Estratégia deturpa uma resolução em vigor para diminuir os custos das operadoras. Entenda a situação

Planos de saúde criam junta médica para dificultar acesso a tratamentos. Nos últimos anos, os consumidores têm enfrentado desafios com as operadoras de planos de saúde para obter a liberação de procedimentos e eventos, mesmo aqueles com cobertura obrigatória conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Resolução n.º 424/2017 da ANS permite a formação de uma junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre procedimentos que as operadoras devem custear. As assistências médicas muitas vezes utilizam essa possibilidade para criar juntas compostas por profissionais de saúde a fim de avaliar a adequação das indicações clínicas dos profissionais assistentes, de maneira generalizada.

Vale ressaltar que a ANS proíbe a avaliação dos pedidos médicos pelas assistências médicas em casos de urgência ou emergência. A definição de urgência pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º1451/95 é a ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem risco potencial de vida, demandando assistência médica imediata.

Já a emergência é a constatação médica de condições que implicam risco iminente de vida ou sofrimento intenso, portanto exige tratamento imediato.

 

Quem determina as características das órteses, próteses e materiais?

Outro ponto importante é que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais, devendo oferecer, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis e devidamente regularizadas junto à Anvisa.

Isso tem gerado desacordos, especialmente em casos de indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) com valores elevados, cujos processos costumam se arrastar por meses, apesar da ANS garantir a liberação de procedimentos eletivos em até 21 dias úteis.

A ANS estabelece que a operadora só pode suspender esse prazo uma única vez, por três dias úteis, se o desempatador solicitar exames complementares, bem como na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.

Desrespeito aos prazos

Na prática, observa-se um desrespeito aos prazos estabelecidos pela Agência, além de conflito de interesse nas avaliações das recomendações dos médicos assistentes. Isso resulta em frequentes dispensas de tratamentos médicos por parte das operadoras.

Não é coincidência. A justificativa de falta de pertinência dos procedimentos e materiais especiais indicados reflete a estratégia recorrente das empresas em reduzir custos, em detrimento do consumidor.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – Advogada especialista em direito à saúde

Para reforçar essa restrição, as operadoras têm incluído cláusulas contratuais que permitem a realização de juntas médicas nos casos que consideram pertinentes. Ocorre, principalmente, nos contratos mais antigos que não previam essa possibilidade.

Entretanto, há um entendimento consolidado de que a operadora não pode determinar quais procedimentos médicos devem ser indicados ao usuário. A responsabilidade é sempre do médico assistente em decidir o melhor tratamento.

Nesse contexto, a criação indiscriminada de junta médica, seja para negar cirurgias necessárias ou adiar autorizações, configura práticas abusivas. Portanto, cabe ao Poder Judiciário garantir a cobertura da terapêutica prescrita ao segurado.

 

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SulAmérica; exclusão de dependente

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Migalhas | 30.01.24 |  Isabela Pereira

 

Beneficiários Sul América receberam notificação sobre comprovação de dependência financeira dos dependentes, sob risco de exclusão da apólice. Contrato regido pelo CDC não previa informação prévia sobre essa possibilidade.

 

No final de 2023, os beneficiários do plano de saúde da Operadora Sul América foram surpreendidos com o recebimento de uma Notificação, em que a operadora informou acerca da necessidade de comprovação de dependência financeira de seus dependentes, sob a penalidade de caso não comprovada, estes serem excluídos da apólice.

Ocorre que, no momento da contratação do plano de saúde, os beneficiários não são informados da possibilidade de exclusão de seus dependentes, restando apenas cientes de quais os critérios necessários para a inclusão de eventuais dependentes de sua apólice.

Sabe-se que o negócio jurídico firmado entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários constitui típico contrato regulado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, no qual se visa à “realização do interesse de cada uma das partes – pelo consumidor, visando à obtenção do bem da vida (produto ou serviço) desejado; pelo fornecedor, a remuneração decorrente da contratação1”.

Isso posto, na hipótese de ausência de informação clara e objetiva sobre as cláusulas contidas no contrato firmado entre as partes, tem-se que, por força do artigo 46 do CDC2, os beneficiários não poderão ser vinculados ao contrato nesses termos.

O dever de informação constitui corolário do próprio princípio da boa-fé objetiva, e visa, segundo JOSÉ GERAL BRITO FILOMENO, “informar bem o público consumidor sobre todas as características importantes de produtos e serviços, para que aquele possa adquirir produtos, ou contratar serviços, sabendo exatamente o que poderá esperar deles3”.

Não obstante, também ensina Cláudia Lima Marques que “uma vez que nos contratos de adesão o consumidor tem de aceitar em bloco as cláusulas preestabelecidas pelo fornecedor, na maioria das vezes o consumidor nem sequer lê completamente o instrumento contratual ao qual vai aderir. Modernamente, porém, considera-se que exista um dever de transparência nas relações de consumo. Assim, o consumidor deve ser informado, deve ter, pelo menos, a oportunidade de tomar conhecimento do conteúdo do contrato4”.

Assim, a operadora do plano de saúde não pode, após celebrar o contrato e transcorridos anos após a inclusão dos dependentes na apólice, informar que estes serão excluídos, vez que é de sua responsabilidade informar a todos os beneficiários de forma clara e objetiva todas as cláusulas impostas à aderência, incluindo eventuais alterações durante a relação contratual e quais os critérios de exclusão.

Dessa forma, a exclusão dos dependentes, com déficit informativo, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, artigo 39), o que acarreta a nulidade de pleno direito dos respectivos dispositivos contratuais, nos termos do artigo 51 do CDC.

Ressalta-se, ainda, que a manutenção dos dependentes na apólice por determinado período e sem qualquer necessidade de comprovação de elegibilidade, além do vínculo familiar, cria-se uma expectativa de direito de que estes não serão mais excluídos do plano de saúde.

Esse cenário pode ser interpretado por dois prismas do direito: a boa-fé contratual e vedação do venire contra factum proprio.

No venire contra factum proprio, tem-se que a parte contratante adota uma determinada conduta, que gera uma expectativa de direito no parceiro contratual, e, posteriormente, assume comportamento completamente oposto àquele, frustrando a expectativa criada. Para Anderson Schreiber:

“O nemo potest venire contra factum proprium representa, desta forma, instrumento de proteção a razoáveis expectativas alheias e de consideração dos interesses de todos aqueles sobre quem um comportamento de fato possa vir repercutir. Neste sentido, o princípio de proibição ao comportamento contraditório insere-se no núcleo de uma reformulação da autonomia privada e vincula-se diretamente ao princípio constitucional da solidariedade social, que consiste em seu fundamento normativo mais elevado”. (A proibição de comportamento contraditório: tutela da confiança venire contra factum proprium, Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pág. 269/270).

Já a boa-fé contratual encontra amparo no instituto da Supressio, que significa a redução do conteúdo obrigacional mediante o fenômeno pelo qual um direito não mais pode ser exercido, posto que não usufruído por determinado período de tempo e a intenção de exercê-lo posteriormente contrariaria a expectativa gerada na relação jurídica estabelecida.

Assim, pode-se caracterizar a Supressio quando determinadas relações jurídicas deixam de ser observadas com o passar do tempo e, em decorrência, surge para a outra parte a expectativa de que aquele direito/obrigação originariamente acertado não será exercido na sua forma original. Isto é, a supressio consiste no fenômeno da supressão de determinadas relações jurídicas pelo decurso do tempo.

De outra sorte, ao mesmo tempo em que o credor perde um direito por essa supressão, surge um direito a favor do devedor, por meio da surrectio, direito este que não existia juridicamente até então, mas decorre da efetividade social, de acordo com os costumes.5

Contudo, os entendimentos e princípios supramencionados não são aplicados de forma voluntária pelas operadoras de planos de saúde.

Isso porque, em novembro de 2023, uma beneficiária da Operadora Sul América recebeu uma Notificação informando que, no prazo de 60 dias, a titular deveria comprovar a dependência financeira de seus dependentes vinculados ao plano de saúde.

A beneficiária em questão possuía uma relação contratual com a operadora há mais de 30 anos e possuía 2 dependentes em seu plano de saúde, sendo estas suas filhas naturais.

Em atenção à possibilidade de que as suas 2 filhas fossem excluídas de seu plano de saúde, a beneficiária procurou um escritório especializado em Direito à Saúde, a fim buscar amparo no Poder Judiciário.

Isabela Pereira - Vilhena Silva

Isabela Pereira – Vilhena Silva

Ao analisar o caso concreto, a Magistrada da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros do Estado de São Paulo, nos autos sob 1021336-10.2023.8.26.0011, determinou que as dependentes fossem mantidas no plano de saúde da titular, sob o fundamento de que “os autores possuem o plano de saúde da ré, através de seu dependente financeiro e não tem nenhum motivo justificável para exclusão dos dependentes e por isso devem ser mantidos no plano”.

Ora, não há qualquer fundamento legal capaz de embasar a atitude unilateral da operadora de plano de saúde, vez que a exclusão perpetrada dos dependentes e transcorridos anos sem qualquer oposição, revela manifesto comportamento desleal, colocando a parte em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé objetiva, sendo, pois, abusiva.

Não obstante, sobre o tema, tem decidido o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que “o ordenamento jurídico não tolera ato contrário ao esperado, praticado após o transcurso de razoável período de tempo em que a seguradora não discutiu o cumprimento do contrato, gerando a expectativa quanto ao não exercício de seu direito subjetivo à exclusão dos autores.”6

Isso posto, tem-se que a postura unilateral das operadoras em excluírem os dependentes das apólices trata-se de inovação, sendo abusiva e de caráter punitivo aos beneficiários.

Certo é que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado (CF, artigo 196), mas que, ante a falta de preparo do poder público para exercer esta função, foi assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece. Todavia, não se pode permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional.

Dessa forma, tendo em vista à pretensão apresentada pelas operadoras de plano de saúde em excluírem os dependentes da apólice, os beneficiários estão sendo obrigados a procurarem amparo junto ao Poder Judiciário, a fim de garantirem a manutenção do seu plano de saúde, bem como a afastarem as condutas abusivas das operadoras de planos de saúde.

 

1 MIRAGEM, Bruno. Direito do Consumidor. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, P. 141. Vide. Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça.

2 “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

3 In Código do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 08.ªEd. São Paulo: Forense Universitária, 2005, p. 138.

4 MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 5.ª edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 75.

5 TARTUCE, Flavio, Direito Civil, Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie, Editora: Método, 3ª Ed. São Paulo, pág. 120.

6 TJ/SP; Apelação Cível 1081643-51.2023.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2023; Data de Registro: 14/12/2023

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Descredenciamento. Sul america descredenciamento. Unimed descredenciamento.

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Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.

 

Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.

Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.

Sérgio Meredyk Filho Vilhena Silva Advogados

Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados

O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.

Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:

Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?

Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.

O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.

E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?

A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.

Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?

O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.

Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?

A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.

O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?

Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.

É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?

Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.

A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?

Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.

É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.

Quais os abusos mais comuns nessa área?

O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.

O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.

Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?

O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.

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manter o plano de saúde ao se aposentar

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Após anos de trabalho, a aposentadoria é o momento de aproveitar a vida com mais tranquilidade. Mas, para muitos, a saída do mercado de trabalho traz também angústia.

Uma das principais é relativa ao plano de saúde: quem contava com o benefício na empresa em que trabalhava, continua tendo direito à proteção ao se aposentar? Ou é impossível manter a cobertura?

 

A advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados, explica que a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, assegura os direitos dos beneficiários, desde que sejam atendidas algumas condições. Ela explicou quais são os requisitos e tirou dúvidas a respeito do tema. Confira:

Quando me aposentar, posso manter o plano da empresa?

Especialista em Direito à Saúde, Estela explica que o funcionário pode manter o plano de saúde ao se aposentar, nas mesmas condições de antes, desde que assuma o pagamento integral. Ou seja, se a empresa arcava com R$ 500 e ele tinha descontados no contracheque outros R$ 500, vai ter que pagar, sozinho, a quantia de R$ 1 mil.

As condições também variam conforme o tempo de contribuição do funcionário. Se ele permaneceu no plano empresarial, pagando sua parte, por dez anos ou mais, tem direito a manter o benefício de forma vitalícia.

Estela Tolezani

Advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados

Mas, caso tenha se aposentado e contribuído por menos de dez anos, a manutenção do plano empresarial segue outra regra: cada ano de contribuição corresponde a um novo ano no plano. Isso significa que a pessoa que contribuiu por sete anos poderá, após se aposentar, ficar mais sete anos no plano empresarial do qual era beneficiário.

Como devo proceder para manter o plano empresarial?

O aposentado não precisa entrar em contato com o plano de saúde para solicitar a mudança. O RH da empresa em que ele trabalhava se encarrega de acionar a operadora e fazer os trâmites necessários. Mas, atenção, é importante que o aposentado não deixe para procurar o RH na última hora! O prazo para ele dizer se quer, ou não, aderir ao plano, assumindo o valor que a empresa pagava, é de 30 dias.

Vou ter a mesma cobertura ao me aposentar?

Sim, a cobertura será idêntica. O atendimento não muda nada em relação ao que era oferecido quando o beneficiário estava na ativa.

Há mudanças nos valores? Costuma haver abusos nessa área? Quais os mais frequentes?

O valor deve permanecer o mesmo que a empresa pagava, mas os abusos são frequentes. O mais comum é a alteração na forma de custeio, que acontece quando o ex-funcionário começa a pagar de forma diferente da dos colaboradores que estão na ativa. Estes pagam por preço médio, ou seja, sem relação com a idade. Já os funcionários aposentados passam a contribuir conforme a sua faixa etária, o que faz com que o valor da mensalidade seja elevado de forma significativa.

Se o beneficiário estiver em tratamento durante o processo de aposentadoria, a cobertura pode ser interrompida?

Quando o funcionário se aposenta, ele não tem o tratamento interrompido, desde que resolva permanecer no prazo empresarial, mas assumindo o pagamento integral.

Caso os familiares estejam ligados ao plano da empresa, eles perdem o benefício com a aposentadoria do empregado?

Não, o titular (ex-funcionário) leva os seus dependentes, que também passam a pagar o valor integral.

Caso tenha se aposentado e esteja com problemas ou dúvidas para manter o plano empresarial, procure um advogado especializado em Direito ã Saúde
para orientá-lo e garantir seus direitos!

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