Carência máxima de 24 horas garante internação em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período inicial do contrato do plano de saúde
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação.
Apesar disso, muitas operadoras de saúde impõem limitações abusivas, restringindo a cobertura às primeiras 12 horas de internação. Nessas situações, se o paciente precisar permanecer internado após esse período, o plano de saúde se recusa a custear, transferindo os gastos ao consumidor.
A legislação é clara: após 24 horas da contratação, o beneficiário tem direito à cobertura integral para internações de urgência ou emergência. Negar esse atendimento é considerado abusivo.
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou esse entendimento na Súmula 103:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.”
Caso o plano de saúde negue cobertura nessas condições, o consumidor pode buscar a proteção judicial para garantir o cumprimento da lei e evitar custos indevidos.
Os beneficiários de planos de saúde têm a expectativa de serem atendidos sempre que for preciso. Ninguém espera, no entanto, que a necessidade surja poucas horas depois de assinar o contrato com a operadora.
Mas imprevistos ocorrem e podem ser simples, como um corte que precisa ser suturado, ou mais graves, como um acidente de trânsito ou casos de mal súbito, como um infarto. Nestas horas, de emergência ou urgência, como agir?
Muitos usuários ficam na dúvida: será que o plano de saúde pode ser acionado? Ele oferece cobertura ou há algum tipo de carência? Se for um hospital particular não credenciado, é possível pedir o reembolso depois? E, em casos que não são emergências, mas que têm carência, é preciso cumpri-la até o fim?
Para responder a essas questões, conversamos com Estela Tolezani, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados. Confira abaixo:
Quais são os casos de emergência e urgência? As operadoras devem cobri-los?
Os casos de emergência são aqueles que oferecem risco imediato de vida. Já as urgências, como acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, são os episódios que podem se transformar em emergências caso não sejam atendidos rapidamente.
Embora as operadoras sejam obrigadas a cobrir o atendimento de casos de urgência e emergência, conforme a Lei dos Planos de Saúde, podem estabelecer uma carência de 24 horas após a contratação. Se a questão médica for resolvida de forma rápida, o paciente não terá grandes prejuízos financeiros.
Porém, havendo a necessidade de internação, caso haja alguma dificuldade, o beneficiário deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá ingressar com um pedido de liminar para que o atendimento seja concretizado.
Como os planos atuam na prática quando se trata de urgências e emergências?
As operadoras autorizam o atendimento limitado a 12 horas, após esse prazo, exigem que o paciente seja transferido para uma unidade pública.
Caso não ocorra a transferência, a cobrança será feita em caráter particular, por isso a necessidade da ação judicial.
Quais são as outras carências existentes quando se contrata um plano?
Para partos, com exceção dos casos de bebês prematuros ou com complicações que apresentem risco de vida, são 300 dias. Para casos complexos, como cirurgia e internação, são 180 dias. E 24 meses para doenças preexistentes.
É possível ser atendido fora da área de cobertura? E fora da rede credenciada?
O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada só é admitido em casos excepcionais, como episódios de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada.
Como são casos especiais, e fogem à regra, o paciente deve fazer a prova de que foi obrigado a sair da rede credenciada.
O beneficiário pode pedir reembolso nesses casos?
Sim. A Lei 9656/98, em seu artigo 12, inciso VI, prevê o reembolso nas hipóteses acima mencionadas, respeitados os limites do que seria gasto na rede credenciada contratada.
O dispositivo também estabelece que o pagamento deve ser feito em até 30 dias, após a entrega da documentação necessária.
Em que casos as operadoras podem negar atendimento?
Nos casos de não pagamento da mensalidade. Sendo o atraso por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no período dos últimos 12 meses (1 ano), o plano será cancelado e o atendimento recusado, inclusive os de urgência e emergência.
A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares
Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir aCPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto-socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco desepticemiae foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.
Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.
Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto àANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.
Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.
PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internação hospitalar e honorários médicos.
O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.
Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.
Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa da internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar a cobertura
É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter deurgênciaou emergência, ainda que dentro do período de carência, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas. Porém, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.
O Poder Judiciário, entretanto, tem considerado abusiva as condutas das operadoras ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.
Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência, inclusive em relação à doença preexistente.
PERÍODO DE CARÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE
É um período predeterminado, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Para ter direito a utilizar determinadas coberturas, o consumidor paga as mensalidades, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei.
24 HORAS para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
300 DIAS para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
180 DIAS para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.
O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)?
Quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de 24 meses em que fica suspensa a cobertura de determinados procedimentos relacionados a doença declarada pelo consumidor.
Nesse caso, o beneficiário deve aguardar 24 meses, contados a partir da data da contratação, para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos poderá consultar um cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por motivo do problema cardíaco.
Por fim, leia sempre o contrato e tire todas as suas dúvidas antes de assinar. Caso receba alguma negativa de atendimento ou internação no período de carência, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e faça valer seus direitos.
