Desde 2007, o Vilhena Silva Advogados presta consultoria jurídica e atua na defesa dos interesses de diversas empresas nacionais e multinacionais. Sejam de pequeno, médio ou grande porte. Assim, entre os principais ramos estão construção civil, transporte, têxtil, automobilístico, tecnologia, alimentação e serviços. Todos que disponibilizam planos de saúde empresariais para seus sócios e colaboradores.

Atualmente, os planos empresariais representam a maior parcela do mercado. Além disso, o número de segurados vem crescendo de maneira exponencial. Todavia, as empresas enfrentam diversos abusos praticados pelas operadoras de planos de saúde. Principalmente por conta da frágil regulação dos planos de saúde coletivos.

Conflitos

Dentre as questões conflituosas, destacam-se, por exemplo, os reajustes abusivos por sinistralidade, rescisão unilateral imotivada pela operadora e multa contratual por rescisão antecipada. Assim como a continuidade dos planos para funcionários demitidos e aposentados. Além de outros temas que preocupam empresários e gestores.

Temos experiência acumulada nesses anos, em defesa das empresas que contratam planos de saúde. Por isso, acreditamos que muitos riscos e litígios podem ser prevenidos. Não só no momento da contratação, mas também da renovação do plano de saúde empresarial.

Muitos pontos relevantes do contrato de plano de saúde, eventualmente, passam despercebidos pelas empresas. Tanto no momento da contratação quanto da renovação do plano de saúde. Por isso, acarreta, em muitos casos, em obrigações desproporcionais às empresas e aos consumidores. Por consequência há um aumento dos conflitos levados ao Poder Judiciário.

A regulamentação da saúde suplementar é complexa. Isso porque os contratos de planos de saúde submetem-se à Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), ao Código de Defesa do Consumidor, ao Código Civil e ao Estatuto do Idoso. Além disso, existem as centenas de Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conte com a consultoria jurídica

Por conta dessa complexidade, uma consultoria jurídica com advogados especializados pode evitar que a empresa seja surpreendida com cobranças onerosas ou submetida a uma condição contratual desfavorável. Seja no momento da contratação ou então da renovação de um contrato de plano de saúde empresarial. Além disso, previne futuros litígios.

Algumas questões que devem ser observadas com atenção no momento da contratação ou então da renovação de um plano de saúde empresarial. Por exemplo, o tempo de vigência e a previsão de multa contratual em caso de rescisão.

Isso porque, muitas operadoras, no momento da contratação do plano ou no ato da renovação, estipulam prazos de vigência superiores a doze meses. E, além disso, estabelecem multa contratual em caso de rescisão antecipada.

No entanto, os reajustes dos planos de saúde são aplicados a cada doze meses. Mas, no caso dos planos empresariais, os índices não são regulamentados. Por isso, não raras as vezes, os percentuais de aumento chegam a números extremamente elevados em razão da chamada sinistralidade.

Multa contratual onerosa

Nesse sentido, logo após os primeiros doze meses de vigência do plano, as empresas costumam se deparar com situações excessivamente onerosas no momento da renovação do contrato. Isso porque são surpreendidas com reajustes elevados. Assim, caso queiram cancelar o contrato, ficam sujeitas a multa contratual igualmente onerosa em razão da rescisão antecipada.

No entanto, muitos desses casos precisam ser levados ao Poder Judiciário. Dessa forma, as cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou tornem a obrigação da empresa contratante excessivamente onerosa, poderão ser revisadas por meio de uma ação judicial.

Nesse sentido, conforme já decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo, a cobrança de multa em razão de rescisão antecipada do contrato de plano de saúde pode ocorrer. Entretanto, o valor não pode ser desarrazoado ou desproporcional ao valor da obrigação principal. Ou seja, o valor da mensalidade que a empresa pagava no momento da rescisão contratual (Apelação nº 1035443-30.2016.8.26.0100).

Todavia, uma consultoria jurídica especializada pode ajudar. Tanto no momento da contratação quanto da renovação de um contrato de plano de saúde empresarial. Assim é possível evitar que a empresa seja surpreendida com cobranças onerosas ou submetida a uma condição contratual desfavorável. Além disso, previne futuros litígios.

Reajuste por Sinistralidade é uma fórmula utilizada para calcular o índice de reajuste anual nas mensalidades dos contratos de planos de saúde coletivos.

Os Planos Coletivos se dividem em dois:

COLETIVOS POR ADESÃO são os planos contratados por intermédio de pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe.

COLETIVOS EMPRESARIAIS são os planos contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora.

Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos não são submetidos a qualquer tipo de fiscalização ou controle da ANS, ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.

O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.

Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade. O percentual máximo de sinistralidade, também conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, deve estar previsto em contrato e é geralmente fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor da receita.

Reajuste por Sinistralidade para PMEs com menos de 30 vidas

Com relação aos grupos com menos de trinta vidas, conhecidos como PMEs – pequenas e médias empresas, existe uma regra específica para a aplicação do reajuste por sinistralidade.

Em outubro de 2012, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 309, obrigando todas as operadoras e seguradoras a agruparem os contratos de planos coletivos que mantêm com menos de 30 vidas, para que a apuração do índice de sinistralidade seja feita naquele conjunto de contratos agrupados, o que levará à aplicação do mesmo índice de reajuste para todos os contratos.

FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS APRESENTADOS PELAS OPERADORAS

O problema é que o reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.

Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado.

Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.

CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

É comum ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados pelas operadoras de planos de saúde. Portanto, os consumidores podem, e devem, questionar acerca da sinistralidade ocorrida.

O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Se houver qualquer dúvida, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.

Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.

Tenha em mãos os seguintes documentos para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Histórico de pagamentos dos últimos anos;
• Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o Juiz.

Conheça seus direitos se o plano de saúde coletivo for rescindido pela operadora

Quando uma empresa contrata um plano de saúde para seus funcionários, a expectativa é que eles terão cobertura caso sofram um acidente ou enfrentem alguma doença. Mas, nem sempre isso é possível. Muitas vezes, a operadora resolve romper o contrato unilateralmente, deixando os consumidores sem qualquer tipo de proteção. Isso também costuma acontecer com planos coletivos por adesão, oferecidos geralmente por entidades de classe, como sindicatos e outras associações profissionais, e planos coletivos empresariais.

Mas o plano de saúde pode cancelar o contrato unilateralmente?

A Lei 9656/98, que regula os planos de saúde, proíbe que as operadoras rescindam unilateralmente os contratos individuais ou familiares. Eles podem ser rompidos apenas em dois casos: inadimplência do consumidor acima de 60 dias ou fraude. No entanto, a lei não contempla os planos empresariais e coletivos.

Diante desta brecha, a Agência Nacional de Saúde (ANS) entendeu que não é proibido que as operadoras rompam unilateralmente os contratos empresariais e coletivos. Estabeleceu apenas que as condições de rescisão estejam previstas no acordo inicial entre as partes e que seja dado um aviso prévio de 60 dias ao consumidor.

“O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no entanto, é que, em casos de empresas com menos de 30 vidas, deve ser feita uma justificativa idônea, para a rescisão, já que estes consumidores são tão vulneráveis quanto os de planos individuais ou familiares”, diz a advogada Sara Oliveira, sócia do Vilhena Silva Advogados.

Como proceder se a operadora der fim ao contrato?

Sem uma legislação que proteja consumidores, os abusos dos planos de saúde são frequentes. Muitas operadoras rescindem os contratos sem dar maiores explicações. Sabe-se, no entanto, que, em muitos casos, a decisão ocorre quando beneficiários estão em tratamentos de saúde de alto custo. Ou seja, quando eles começam a dar muita despesa, é justamente o momento em que há a interrupção.

Foi exatamente o que aconteceu com um aposentado, morador de São Paulo. Ele contribuía há mais de 30 anos para um plano vinculado a uma associação profissional e pagava, por ele e pela filha, uma mensalidade de quase R$ 5 mil. Pouco após ser diagnosticado com um tumor cerebral e a filha, que sofre de esclerose múltipla, ter começado um tratamento de alto custo contra a doença, ambos foram surpreendidos pela rescisão do contrato.

Como os dois enfrentavam doenças graves, e não seriam aceitos por outra operadora, não tiveram outra alternativa do que recorrer à Justiça. A equipe jurídica do Vilhena Silva Advogados ingressou com uma liminar e conseguiu a vitória esperada.

A seguradora pode romper o contrato de usuário em tratamento? O STJ diiz que não.

A decisão foi favorável ao pai e à filha, mas cada magistrado pode ter uma opinião sobre o tema. Em junho de 2022, no entanto, os consumidores tiveram uma vitória importante. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu por unanimidade que as operadoras não podem cancelar planos de saúde coletivos e empresariais quando houver um paciente em tratamento de doença grave.

A decisão uniformiza o entendimento do STJ sobre o tema e deverá ser seguida pelas demais instâncias em casos parecidos com os que foram analisados — o de uma mulher em tratamento contra câncer de mama e o de um menor de idade com doença crônica. Ambos eram usuários de planos coletivos que foram interrompidos pela seguradora.

Se o plano de saúde rescindir o contrato unilateralmente, procure fazer valer os seus direitos. Se necessário, procure ajuda jurídica.

O direito à manutenção do aposentado e demitido no contrato coletivo, bem como a fixação do valor devido de mensalidade. Estes temas estão entre os principais que são levados ao Poder Judiciário.

A Lei dos Planos de Saúde garante ao aposentado o direito de se manter no contrato coletivo. No entanto, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Desde que arque com o pagamento integral do plano. Além disso, na ocasião, ele deveria ser beneficiário de um plano de saúde contratado coletivamente, em decorrência de vínculo empregatício.

Direito do aposentado ou demitido

O tempo pelo qual o aposentado poderá se manter como beneficiário do contrato coletivo varia. Conforme o que está previsto neste mesmo dispositivo legal. Caso o aposentado, enquanto empregado ativo, tenha contribuído para o plano de saúde por 10 anos ou mais, poderá manter o benefício por tempo vitalício. Por outro lado, caso tenha contribuído por menos de 10 anos, o direito de manutenção do plano como beneficiário é equivalente ao tempo de contribuição.

Já em relação ao demitido sem justa causa, também é garantido o direito de se manter como beneficiário do contrato empresarial. Desde que arque com o pagamento integral do plano. No entanto, o período de permanência do demitido é limitado a um terço do tempo que ele contribuiu para o plano enquanto funcionário ativo. O mínimo assegurado é de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

Esse direito é extensivo a todos os dependentes que já estejam inscritos no plano no momento do desligamento do ex-empregado aposentado ou demitido. Ainda que em caso de morte do titular. No entanto, o direito do aposentado ou demitido se manter como beneficiário do contrato coletivo de plano de saúde, juntamente com seus dependentes, se extingue caso haja sua admissão em novo emprego.

O direito em questão não se aplica aos aposentados ou demitidos nos casos em que o plano de saúde é custeado integralmente pela empregadora. O fato é uma disposição determinada por este dispositivo legal. Isso acontece mesmo que o beneficiário tenha pago alguma quantia para utilização de serviços. Seja de assistência médica ou de hospitalar, a título de coparticipação.

Mensalidade

Uma das grandes queixas levadas ao Poder Judiciário está relacionada ao valor da mensalidade. A qual o aposentado ou demitido paga após o seu desligamento da empresa.

Isso porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 279/2011. O objetivo é regulamentar o direito previsto na Lei dos Planos de Saúde. Esta Resolução solucionou algumas omissões da Lei. Apesar disso, ela possibilitou a criação de carteiras exclusivas para ex-empregados, com valores e reajustes diferenciados.

O Poder Judiciário, por sua vez, entende que a criação de uma carteira exclusiva para ex-empregados representa violação ao direito garantido pela Lei. Já que, neste caso, não seria garantido ao aposentado ou demitido a manutenção de sua condição de beneficiário nas mesmas condições de quando era empregado. Desse modo, os deixa sujeitos a preços e reajustes onerosos.

Existem, ainda, outras questões relacionadas aos ex-empregados que podem gerar conflitos. Assim como acarretar responsabilidades ao empregador. Como, por exemplo, a manutenção dos afastados por acidente de trabalho, o cancelamento do plano ou a migração para outra operadora.

Nestes casos, uma consultoria jurídica especializada é a melhor medida. Dessa forma, a empresa previne conflitos e evita ser responsabilizada por eventuais ofensas aos direitos dos inativos.