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Recusa no pagamento da indenização sob a alegação de doença preexistente é ilícita
A princípio, quando contratamos um seguro de vida, acreditamos que os beneficiários estarão totalmente cobertos em caso de óbito. Entretanto, isso nem sempre acontece, e muitas vezes, a família é surpreendida por uma negativa após a morte do segurado. Aliás, a notícia chega justamente no momento em que os familiares estão fragilizados e mais precisam de recursos financeiros.
SEGURO DE VIDA ALEGA DOENÇA PREEXISTENTE
Antes da contratação do seguro de vida, o segurado preenche uma Declaração Pessoal de Saúde (DPS) informando suas atuais condições de saúde. Porém, geralmente, a eventual omissão de informações sobre doenças preexistentes não decorre de má-fé do segurado. O problema começa quando a seguradora, após a morte do segurado, faz uma investigação e conclui que o segurado omitiu uma doença preexistente.
Neste momento, muitos beneficiários não entendem o motivo da negativa do pagamento por doença preexistente e aceitam a decisão. No entanto, é importante questionar os fatos, entender o porquê da recusa por parte da seguradora e conhecer seus direitos.
Será que a doença preexistente foi realmente a causa do óbito? Houve ou não má-fé por parte do segurado no momento da contratação? A seguradora solicitou exames médicos para confirmar o estado de saúde declarado no contrato? A recusa de pagamento da indenização do seguro de vida é indevida?
ADVOGADO ESCLARECE AS DÚVIDAS SOBRE SEGURO DE VIDA E DOENÇA PREEXISTENTE
Diante de tantos questionamentos, o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde, responde as principais dúvidas sobre seguro de vida e doença preexistente.
Primeiramente, qual o posicionamento do Judiciário acerca dos princípios da boa-fé na relação contratual?
Em qualquer relação contratual, o princípio da “boa-fé” visa garantir que ambas as partes estão cientes dos riscos de forma clara e verdadeira. Por isso, ao afirmar que o segurado omitiu a existência de alguma doença, a seguradora afirma que houve má-fé do segurado, e por consequência, o seguro de vida é negado aos seus beneficiários.
Contudo, o STJ aprovou recentemente a Súmula 609 “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Desta forma, a seguradora assumiu o risco no momento da contratação e não pode alegar má-fé, bem como negar o pagamento da indenização.
A seguradora pode negar o pagamento da indenização por motivo de doença preexistente?
A Justiça entende que a recusa no pagamento da indenização sob a alegação de doença preexistente é ilícita, caso a seguradora não tenha exigido exames médicos antes da contratação do seguro com o intuito de confirmar as declarações de saúde do segurado.
É muito comum que haja a negativa em razão de uma doença preexistente sem fundamentos reais. Por exemplo, se o segurado sequer tinha conhecimento da existência ou real gravidade da doença quando preencheu a declaração. Ou ainda, se a causa da morte foi de fato em decorrência de uma doença preexistente.
A seguradora negou o pagamento da indenização. O que devo fazer?
Em caso de negativa do pagamento da apólice do seguro de vida, o ideal é buscar um profissional qualificado para fazer a análise do caso. Se o assunto não for resolvido na esfera administrativa, é possível contestar a decisão da seguradora no judiciário.
Sobretudo, é importante estar atento ao prazo para recorrer à Justiça caso a seguradora negue o pagamento da sua indenização. Após receber a resposta negativa, o beneficiário tem apenas 1 ano para poder contestar essa decisão na Justiça. E assim, requerer a indenização que lhe é devida.
Por fim, o advogado Rafael Robba orienta que ao receber uma negativa da seguradora, o beneficiário solicite documentos que comprovem o motivo da negativa por doença preexistente. “É importante que a seguradora explique o porquê da negativa e justifique, por escrito, os motivos que a levaram a negar o pagamento da indenização”
Em caso de seguro de vida negado, procure um especialista
Se você teve o seguro de vida negado ou tem outras dúvidas relacionadas a esse assunto, converse com advogados especialistas. Assim, ele fará uma análise detalhada do seu caso, e se necessário, acionará a Justiça para o recebimento da indenização.
Por unanimidade, a diretoria do órgão decidiu que, agora, é necessário apresentar apenas a prescrição médica para que a Anvisa autorize a importação do medicamento do exterior. Além disso, o processo de importação passa a ser totalmente online, sem a necessidade de enviar documento pelos Correios.
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Foto: Julia Teichman / Pixabay
O prazo da autorização para importar o CBD também foi estendido, de um para dois anos, e os pacientes não precisam mais informar a quantidade que será importada. A nova regra permite, ainda, que o paciente autorize outra pessoa a importar o medicamento, por meio de uma procuração. Antes, somente o próprio paciente, entidades civis organizadas e órgãos públicos tinham essa autorização.
Fonte: CBN
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A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou, no último mês, o primeiro biossimilar oncológico do país: o trastuzumab-qyyp, registrado sob nome comercial Trazimera®. O medicamento é voltado para pacientes com câncer de mama, adenocarcinoma ou metástase gástrica cujos tumores expressam a proteína HER2. Read more »
Bavencio® e Inlyta® no tratamento do câncer de rim avançado pelo plano de saúde
Bavencio® e Inlyta® no tratamento do câncer de rim avançado pelo plano de saúdePacientes diagnosticados com câncer de rim avançado (CCRa) poderão se beneficiar com o novo tratamento aprovado pela ANVISA. A combinação avelumabe e axitinibe demonstrou resultados sólidos e melhoria significativa na sobrevida livre de progressão nos pacientes avaliados.
SOBRE O CÂNCER DE RIM AVANÇADO
Os pacientes com câncer de rim muitas vezes descobrem a doença já em fase avançada. Sendo assim, no estágio IV, o câncer de rim que se encontra no próprio órgão, já se disseminou para outras partes do corpo. Portanto, quando o câncer já apresenta metástases, o principal objetivo do tratamento é frear o avanço da doença.
Dessa forma, novos tratamentos, como a imunoterapia e combinações de terapia alvo, podem ajudar no controle e regressão da doença. Lembre-se, o tratamento mais adequado para cada estágio do câncer renal será definido pelo médico oncologista do paciente.
NOVO TRATAMENTO PARA CÂNCER DE RIM AVANÇADO É APROVADO PELA ANVISA
Em novembro de 2019, a ANVISA aprovou nova indicação para o medicamento Bavencio® (avelumabe) em associação com o Inlyta® (axitinibe). A combinação dos medicamentos é indicada no tratamento em primeira linha de pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
A aprovação, baseada no estudo fase III Javelin Renal 101, observou uma melhora na sobrevida livre de progressão nos subgrupos. Ainda, reduziu significativamente o risco de progressão ou morte em 31% em comparação com o medicamento sunitinibe.
Certamente, disponibilizar essa terapia no Brasil é uma excelente notícia para a comunidade médica e para os pacientes. O câncer de rim metastático era considerado uma doença praticamente sem opções terapêuticas, no entanto isso mudou. Atualmente, já pode ser considerado tratável por meio de medicamentos que podem aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
COBERTURA DOS MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE
COBERTURA DOS MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDEInegavelmente, o paciente que está tratando um câncer de rim metastático deseja ter acesso aos tratamentos e medicamentos mais inovadores possíveis. Entretanto, ele pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo seu médico. Essa situação constrangedora é considerada abusiva, porém tem se tornado comum e enfrentada por muitos pacientes que estão em tratamento oncológico.
POR QUE O CONVÊNIO MÉDICO NEGA A COBERTURA DE ALGUNS MEDICAMENTOS?
Porque o convênio alega que novos medicamentos, como Inlyta® e Bavencio® ainda não constam no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Resumindo, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde usa desse argumento e nega a cobertura.
O ENTENDIMENTO DO PODER JUDICIÁRIO
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos judicialmente.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois essepedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
