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Planos de saúde: estudo aponta alta de 63% no número de adeptos dos “falsos coletivos”

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Consumidor Moderno | Ivan Ventura | 27.01.2021

Já ouviu falar do falso coletivo? Levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da USP, mostra que 12% das pessoas com o benefício já aderiram à modalidade

O número de pessoas vinculadas aos planos de saúde conhecidos como “falsos coletivos” registrou um crescimento de 63% nos últimos seis anos. Essa é uma das conclusões de um recente levantamento feito pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da USP.

Também conhecido por “pejotinha”, o benefício é uma criação das operadoras para driblar a regulação da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) que, entre outras prerrogativas, define o valor do reajuste anual do plano de saúde. Outra característica dessa modalidade é a formação de grupos com até 30 pessoas físicas ou famílias. Para aderir, basta o interessado fazer parte de uma associação ou apresentar um CNPJ, caso do Microempreendedor Individual (MEI).

De acordo com o estudo da USP, em abril de 2020, foram contabilizados 5,44 milhões de pessoas vinculadas a planos falsos coletivos – ou 11,7% da população que possui algum tipo de planos de saúde. Em 2014, eram 3,3 milhões de pessoas, ou 6,6% do total.

 

Motivo: baixa oferta de plano individual

Ainda de acordo com o levantamento, o crescimento dos planos falsos coletivos coincide com a progressiva diminuição da oferta de planos de saúde individuais e familiares no mercado. Com poucas opções comercializadas, cada vez mais os falsos coletivos têm sido adquiridos por uma única pessoa (MEI) ou a partir de duas pessoas mediante apresentação de um CNPJ.

“Uma hipótese para explicar a queda no número de pessoas vinculadas a planos individuais e aumento do número de vinculados a planos falsos coletivos é a possível migração de uma modalidade para outra. Diferentemente dos contratos individuais, para os quais a ANS estabelece, anualmente, um teto máximo de reajuste, nos falsos coletivos, que não são submetidos ao mesmo tipo de controle, o preço inicial das mensalidades é aparentemente menor, mas as operadoras, já a partir do primeiro ano de contrato, podem praticar elevados reajustes”, conclui o documento.

 

Bom negócio? Nem tanto

Um dos atrativos para a procura do falso coletivo é o preço. Normalmente, ele é oferecido por valores inferiores ao plano individual. O problema é o reajuste no fim do ano.

Entre maio de 2019 e abril de 2020, os planos de saúde falsos coletivos sofreram reajustes anuais de, em média, 12,94% no valor da mensalidade, percentual significativamente superior aos 7,35% definidos pela ANS como o teto para o reajuste de planos individuais e familiares no mesmo período.

 

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Adesão a planos de saúde sem controle de preço da ANS cresce 63% em 6 anos

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Wanderley Preite Sobrinho | UOL | 27/01/2021

 

Em 2015, Renato Assad, que hoje tem 62 anos, foi convencido por um corretor a contratar um plano de saúde para ele, esposa e filha, em vez de optar por convênios individuais ou familiares, então “indisponíveis”. Um dos argumentos era o preço. Ele contratou o plano, mas em quatro anos o valor do boleto era tão alto que ele teve que recorrer à Justiça.

 

Assad e a família haviam aderido ao que os escritórios de advocacia e pesquisadores de saúde coletiva chamam de “falsos planos coletivos“, ou “pejotinha”, uma modalidade que cresceu 63% em seis anos: passou de 3,3 milhões para 5,4 milhões de clientes entre abril de 2014 e abril de 2020. O dado é parte de uma pesquisa produzida pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da Faculdade de Medicina da USP.

A participação desses planos, que era de 6,65% do total de conveniados em 2014, passou para 11,72% no último ano. No mesmo período, a de planos coletivos com mais de 30 pessoas caiu de 73,41% para 69,14% —os individuais ou familiares mantiveram-se estáveis, oscilando de 19,94% para 19,14%.

 

Aumento de clientes dos planos de saúde “falsos coletivos” (em milhões) ao longo dos anos*

 

 

Por que esses planos são chamados assim?

 

Segundo o coordenador do estudo, o professor de medicina da USP Mario Scheffer, esses planos abrangem até 30 pessoas e são criados pelas operadoras para derrubar a adesão aos modelos individuais e familiares, cujo valor da mensalidade é decidido todo ano pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

“São oferecidos no lugar planos em que basta o usuário aderir a alguma associação ou apresentar um CNPJ, como o de um MEI (Microempreendedor Individual), para assinar o contrato”, afirma.

A vantagem para as operadoras, diz o professor, é que, assim como nos planos coletivos (empresariais), o reajuste do “pejotinha” é decidido diretamente pela operadora de saúde, sem intervenção da agência reguladora. Nos planos coletivos tradicionais, com mais de 30 usuários, o índice é negociado pela operadora com o empregador.

 

Planos “falsos coletivos” aumentam participação ao longo dos anos

 

Mensalidade de R$ 7,8 mil

 

“No começo cabe no bolso, mas depois o preço aumenta, e isso desemboca na Justiça.” Mário Scheffer, professor e pesquisador

É o que aconteceu com Assad e a família. No início do contrato, em 2015, o valor da mensalidade para todos os beneficiários era de R$ 2.859,66. Em 2019, chegava a R$ 7.832,94. Quando o aumento passou a superar os 30% ao ano, ele entrou na Justiça, que cancelou os reajustes.

Segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que reúne as 16 maiores operadoras do Brasil, as operadoras “são obrigadas a fornecer à contratante extrato pormenorizado com os itens considerados para o cálculo” do reajuste, “tudo com transparência e rigorosamente de acordo com as exigências da ANS”.

Sem a agência reguladora ou um grande negociador do outro lado, as operadoras aplicaram a essa modalidade índices de aumento muito superiores ao que foi autorizado pela ANS aos convênios individuais e familiares. Entre maio de 2019 e maio de 2020, por exemplo, a agência autorizou reajuste de 7,35%, enquanto entre os “falsos coletivos” esse aumento foi de 12,94%, em média.

Reajuste anual médio dos “falsos coletivos” é superior ao dos planos individuais

 

 

Planos de saúde com menos gente

Embora esses planos possam abranger até 30 pessoas, eles reúnem cada vez menos gente, aponta a pesquisa. A quantidade média de clientes por contrato, que era de 6,2 pessoas em 2014, estava em 4,65 em abril do ano passado —último dado disponibilizado pela ANS por meio da Lei de Acesso à Informação.

Marcos Patullo – Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Advogado especializado em direito à saúde, Marcos Patullo avalia que “essa modalidade é empresarial apenas no contrato, pois a realidade é que a maioria dos beneficiários desse tipo de plano são pessoas da mesma família”. Por isso são chamados de “falsos coletivos”, diz o sócio do escritório Vilhena Silva Advogados.

Para a FenaSaúde, os planos com menos de 30 pessoas “não podem ser classificados como ‘falso coletivo'” porque “consistem numa forma válida, legal e regulada de acesso de mais pessoas à assistência à saúde”.

Em nota, a federação argumentou que os “planos por adesão são uma maneira de expandir a cobertura à assistência de qualidade prestada pelas operadoras de planos e seguros de saúde privados”.

Procurada, a ANS afirmou em nota que “a possibilidade de contratar planos com poucas pessoas consiste numa forma legal de acesso ao setor de saúde suplementar” e a Resolução Normativa n.º 432/2017 coibi abusos relacionados a esse tipo de contratação, “como a constituição de empresa exclusivamente para este fim”.

A agência diz que uma cartilha disponível no portal da ANS reúne informações para esclarecer beneficiários de planos de saúde. “Em relação à pesquisa mencionada, a ANS informa que não teve tempo hábil para fazer o levantamento e, portanto, não é possível a confirmação dos dados.”.

Transferência de titularidade de plano de saúde

Transferência de titularidade para dependente no plano de saúde

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Sem condições financeiras de suportar os custos contratuais, o titular do plano de saúde demonstrou interesse em transferir a titularidade do plano para o seu dependente. No entanto, o plano de saúde dificultou o processo de transferência de titularidade, o que levou a questão a ser discutida no Judiciário. Entenda o caso.

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Medicamento Esbriet (Pirfenidona)

Medicamento Esbriet (Pirfenidona) tem cobertura pelo plano de saúde

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Esbriet (pirfenidona) é um medicamento indicado para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI), uma doença grave na qual os tecidos dos pulmões são substituídos por fibroses (cicatrizes), prejudicando a oxigenação do sangue. Conforme descrição em bula, o medicamento atua na redução da inflamação e da formação de células de fibrose.

Sem o tratamento adequado, a estimativa de sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar pode ser curta. Por isso, o medicamento é imprescindível para conter o avanço da doença, principalmente, no caso de pacientes idosos em que o transplante de pulmão não é indicado.

Embora o medicamento Esbriet esteja devidamente aprovado pela Anvisa, muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.

 

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ESBRIET® PARA PACIENTE COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

Uma paciente idosa, diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática (FPI), recebeu prescrição médica para terapia oral diária com o medicamento Esbriet® (pirfenidona). Diante da gravidade, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a melhor terapia possível para retardar a progressão da doença.

Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS.

Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.

 

FIQUE ATENTO AOS SEUS DIREITOS. SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE COBERTURA É CONSIDERADA ABUSIVA.

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.

2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

 

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ESBRIET® PELO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 11ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar o fornecimento do medicamento Esbriet (pirfenidona) e viabilizar o tratamento prescrito pelo médico.

O magistrado ressaltou que a eventual circunstância de não se encontrar o medicamento inscrito na lista da ANS não exime o plano de saúde do dever de cobertura.

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos. 

Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.  

Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.

AVASTIN (BEVACIZUMABE)

Avastin (bevacizumabe): Liminar garante medicamento ao paciente

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Paciente internado em hospital credenciado recebe prescrição médica, em caráter de urgência, para o medicamento Avastin (bevacizumabe). Contudo, ao acionar o plano de saúde, a cobertura foi negada sob justificativa de que o contrato não permitia o uso de medicamento off label. Entenda o caso.

 

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE) É OFF LABEL E NEGA COBERTURA

Após procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, o paciente apresentou piora no quadro clínico e permaneceu internado no hospital. Devido à gravidade da doença, o médico prescreveu tratamento imediato com o medicamento Avastin® (bevacizumabe).

Apesar do relatório médico evidenciar a necessidade de realizar o tratamento com urgência, visto que o paciente corria risco iminente de vida pelo agravamento e progressão da doença, essa foi a resposta do plano de saúde:

“Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois o requerido medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o diagnóstico apresentado (off label).”

Primeiramente, é importante esclarecer que o medicamento Avastin está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento possui indicação em bula para diversos tratamentos de câncer, reduzindo a vascularização do crescimento de tumores, sendo exatamente a doença que acomete o paciente. Nesse caso, não é considerado um medicamento off label.

Em segundo, a negativa de cobertura sob argumento de tratamento experimental ou off label é considerada abusiva. Inclusive, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.

Diante da impossibilidade de espera e sem condições financeiras de arcar com o tratamento, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A FORNECER O AVASTIN® (BEVACIZUMABE)

Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que, no prazo de 48 horas, o plano de saúde deveria autorizar e arcar com o fornecimento do medicamento Avastin (bevacizumabe), até a alta médica.

Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido e o perigo de dano, considerando a gravidade do estado de saúde do paciente.

Além disso, o juiz destacou que a recusa não se justifica, tendo em vista o entendimento sumulado no Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Portanto, fica evidente que a recusa do plano de saúde é abusiva. Fique atento aos seus direitos! Se houver qualquer negativa abusiva por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

DÚVIDA DO CONSUMIDOR: MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO AVASTIN. O QUE FAZER?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.