Não é só no Brasil que o custo da saúde é muito maior do que a inflação. Read more »
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer regras claras para franquia e coparticipação (quando o usuário arca com parte dos custos dos procedimentos) nos planos de saúde, que hoje respondem por 50% dos contratos dos cerca de 47 mil beneficiários do setor. Read more »
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou, por unanimidade, a Unimed Paulistana a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais a um paciente com doença renal crônica. Read more »
Mesmo não contando expressamente no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento de paciente quando há indicação médica expressa.
Um paciente, menor de idade, recebeu o diagnóstico de autismo, quadro que tem como principais características a dificuldade de interação social da criança.
Como forma de estimulação do desenvolvimento da criança, foi determinado por médico competente o acompanhamento do paciente através da Terapia ABA (intervenções em Análise do Comportamento Aplicada), técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento de autismo, que pode alcançar melhoras em seu quadro de interação social, estereotipias e comportamento.
O plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, o que o eximiria da obrigação de custear a terapia ABA.
Justiça determina cobertura integral às sessões de Terapia ABA pelo plano de saúde
Os advogados do escritório Vilhena Silva Advogados destacaram que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.
Assim, sendo a doença coberta contratualmente, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.
Através da decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, determinou-se que o plano de saúde dê cobertura integral às sessões de Terapia ABA, nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto como um todo, com responsabilidade integral da ré.”
Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Leia mais: Autismo: direito ao tratamento pelo plano de saúde
No Dia Mundial do Câncer, o INCA (Instituto Nacional do Câncer), com o apoio do Ministério de Saúde, lançou a publicação “Estimativa 2018 – Incidência de Câncer no Brasil”. Read more »
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamentou a contratação de plano de saúde coletivo empresarial por Microempreendedor Individual – MEI, através da Resolução Normativa – RN nº 432, que entrou em vigor no dia 29 de janeiro de 2018. Read more »
Plano de saúde empresarial
Novas regras para a contratação de plano de saúde coletivo empresarial para o microempreendedor individual e donos de pequenos negócios. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Resolução Normativa nº 432/2017 deve coibir fraudes relacionadas a esse tipo de contrato.
Por: Caio Henrique Sampaio Fernandes Read more »
Medicamento, aprovado nos Estados Unidos em 2015 e na Europa em 2016, tem indicação em primeira linha. Read more »
Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla
Oito novos medicamentos para o câncer e um remédio imunobiológico para o tratamento da esclerose múltipla são algumas das novas terapias que os planos de saúde serão obrigados a cobrir a partir de hoje, quando entra em vigor o novo rol de procedimentos, documento elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define a cobertura mínima dos convênios médicos.
Atualizado a cada dois anos, o rol traz, em 2018, 18 novos medicamentos ou tratamentos, além da ampliação de cobertura de outros sete procedimentos. Todos os clientes de planos de saúde com contratos firmados a partir de 1999 têm direito à cobertura prevista no rol. As operadoras que não cumprirem a regra estão sujeitas a multa de R$ 80 mil por episódio de descumprimento. A especialidade com o maior número de incorporações é a de oncologia. São oito novos medicamentos orais contra seis tipos de câncer: pulmão, melanoma, próstata, mielofibrose, leucemia e tumores neuroendócrinos. Pacientes com este último tipo de câncer também passarão a ter direito ao exame PET-CT.
Esclerose. Outro destaque do novo rol é a inclusão do natalizumabe, primeiro medicamento para esclerose múltipla a ser oferecido pelos planos de saúde. “É uma doença progressiva que vai afetando músculos e algumas capacidades do paciente. Esse medicamento retarda a progressão da doença e melhora a qualidade de vida do doente”, diz Karla Coelho, diretora de Normas e Habilitação de Produtos da ANS.
Até hoje, quem necessitava do medicamento precisava entrar com ação judicial contra a operadora ou buscar o Sistema Único de Saúde (SUS), onde a droga já é oferecida. Na rede pública, no entanto, há períodos de falta em que o paciente pode ficar sem o tratamento, como aconteceu com o estudante universitário Pedro Camargo Lorenzon, de 26 anos.
Diagnosticado com esclerose múltipla há cinco anos, ele iniciou o tratamento com o natalizumabe em abril de 2017, após outros medicamentos não serem mais capazes de controlar as crises. Como o plano de saúde não fornecia o remédio, o paciente procurou o SUS, mas, em setembro, houve desabastecimento no sistema público. “Foram passando as semanas e nada do remédio chegar. Acabamos comprando a dose no mês de outubro, mas o custo é de R$ 6 mil, não dá para bancar todo mês”, diz a mãe de Pedro, a psicóloga Terezinha de Jesus Santos Camargo Lorenzon, de 59 anos.
A família decidiu, então, entrar com processo contra o plano de saúde para o fornecimento do remédio. O juiz deu decisão favorável ao paciente. “Com a inclusão do remédio no novo rol, eu fico mais tranquila porque, se falha novamente no SUS, temos a opção de conseguir pelo plano sem ter de buscar a Justiça”, afirma Terezinha.
Críticas
Apesar das 18 incorporações, o novo rol também é alvo de críticas. Para Pedro Ramos, diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), a ANS não considera o impacto financeiro das inclusões para as operadoras. “A agência teria de calcular quanto esses novos procedimentos vão custar ao consumidor no aumento de mensalidades. Quanto mais tecnológica fica a saúde, menos as pessoas têm acesso”, diz ele.
Renata Vilhena Silva, advogada especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva
Já para Renata Vilhena Silva, advogada especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, há procedimentos que já deveriam estar disponíveis, mas ainda não entraram no rol. “Os exames PET-CT, por exemplo, deveriam ser oferecidos para todos os tipos de câncer”, afirma.
O Positron Emission Tomography (PET-CT) – ou Tomografia por Emissão de Positrons – é um diagnóstico por imagem que permite avaliar funções do corpo, como o fluxo sanguíneo, o uso do oxigênio e o metabolismo do açúcar (glicose). Permite diagnósticos mais precisos, sobretudo nas áreas de oncologia, neurologia e cardiologia.
De acordo com Karla Coelho, diretora da ANS, o processo de decisão sobre as novas incorporações leva em consideração as evidências científicas sobre a eficácia de determinada terapia e o custo-benefício. “É uma discussão transparente, bastante técnica, com a participação de representantes de conselhos de profissionais de saúde que discutem esses critérios. Além disso, ainda temos um processo de consulta pública que, neste último rol, teve mais de 5,3 mil contribuições”, diz.
Serviço
Para saber se o procedimento receitado pelo médico está entre os obrigatórios, basta consultar o site da ANS. No mesmo local, é possível encontrar informações sobre as carências e os prazos máximos de atendimento.
Para os casos de eventuais descumprimentos de rol, o consumidor deve entrar em contato com a agência e fazer a reclamação pelo Disque ANS: 0800-7019656 – atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados); pelo site da ANS (onde ainda é possível consultar a Ouvidoria dos Planos de Saúde); ou pelos Núcleos da ANS, que funcionam com atendimento presencial de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 16h30 (exceto feriados), em 12 cidades do País.
Câncer
O novo rol de procedimentos passa a incluir oito medicamentos orais para tratamento de tumores – pulmão, melanoma, próstata, neuroendócrinos, mielofibrose e leucemia (afatinibe, crizotinibe, dabrafenibe, enzalutamida, everolimo, ruxolitinibe, ibrutinibe e tramatinibe).
Exame PET-CT para diagnóstico de tumores neuroendócrinos
Esclerose múltipla
Medicamento imunobiológico natalizumabe
Olhos
Quimioterapia com antiangiogênico e tomografia de coerência óptica para tratamento de edema macular secundário, retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo de veia central da retina.
Radiação para tratamento do ceratocone.
Saúde da mulher
Cirurgia laparoscópica para: tratamento de câncer de ovário (debulking), restaurar o suporte pélvico (prolapso de cúpula vaginal), desobstrução das tubas uterinas, restaurar a permeabilidade das tubas uterinas.
Para crianças
Endoscopia para tratamento de refluxo vesicoureteral, doença relacionada a infecções urinárias.
Terapia imunoprofilática contra o vírus sincicial respiratório (palivizumabe).
Os problemas do consumidor iniciam quando se deparam com a necessidade de atendimento em outra cidade mediante intercâmbio, seja por conta da urgência, seja em razão da falta de capacidade técnica da rede credenciada da Unimed de origem.
No final da década de 60, surgiu no cenário brasileiro a primeira cooperativa de trabalho voltada para a garantia de assistência médica e, desde então, inúmeras cooperativas integrantes do grupo Unimed foram criadas com o intuito de prover a saúde, por meio do sistema de intercâmbio.
A título de esclarecimento, o próprio site da Unimed dispõe que o sistema empresarial Cooperativo Unimed é constituído por todas as Unimed s do país e diversas empresas criadas para oferecer suporte a elas, por meio de serviços desenvolvidos para agilizar e aperfeiçoar ainda mais o atendimento.
No mesmo sentido, o site da Central Nacional Unimed propaga a ideia de que todas as cooperativas integrantes da Unimed constituem uma única e grande empresa, com atendimento em todo o Brasil e se encontra à disposição dos seus clientes.
Disso concluímos que as Unimeds cooperadas pertencem ao mesmo grupo econômico, permitindo ao consumidor o atendimento em qualquer localidade em território nacional, mediante sistema de intercâmbio.
Inclusive, muitos contratos de assistência médica garantem, de forma expressa, ao consumidor usufruir dos serviços disponibilizados pelas cooperativas que integram o Sistema Nacional Unimed, tendo como elemento principal a cooperação.
A propaganda veiculada pela Unimed também corrobora o conceito de intercâmbio entre as cooperativas e tem como principal objetivo captar novos clientes, pois, na prática, não é o que ocorre.
Diante das reiteradas publicidades por meio de outdoor, revistas, internet, dentre outros, vários consumidores são induzidos a erro, levando a crer que seriam atendidos em qualquer Hospital da rede credenciada das cooperativas pertencentes ao grupo Unimed.
Pois bem, os problemas do consumidor iniciam quando se deparam com a necessidade de atendimento em outra cidade mediante intercâmbio, seja por conta da urgência, seja em razão da falta de capacidade técnica da rede credenciada da Unimed de origem. O consumidor, então, é surpreendido com negativas abusivas do Grupo Econômico Unimed.
Cumpre destacar que a situação de urgência por si só já autoriza a utilização de Hospitais fora da rede credenciada. Ocorre que, na maioria das vezes, o consumidor de boa-fé busca atendimento exatamente nos hospitais referenciados do Grupo Econômico Unimed e, mesmo assim, lhe é negado o atendimento.
Outro problema enfrentado pelos consumidores surge quando a Unimed de origem não possui profissionais, locais ou procedimentos capazes para atender a necessidade do paciente. Considerando a promessa de abrangência nacional no plano contratado, o consumidor busca atendimento em outra cidade.
Isso ocorre, por exemplo, com os pacientes em tratamento oncológico, que procuram procedimentos mais modernos e eficazes nos grandes centros. Muitas vezes, essas pessoas já debilitadas com a doença precisam enfrentar outra batalha contra os convênios.
Ora, se a enfermidade está coberta pelo plano e há expressa indicação da terapêutica por um médico especialista, o tratamento deve ser garantido pelo convênio, principalmente se envolver um hospital com credenciamento de outra cooperada Unimed.
Entretanto, as cooperadas da Unimed, frequentemente, negam cobertura sob a alegação de que o hospital não está filiado ao plano contratado. Disto decorre a necessidade do Tribunal de Justiça se posicionar a respeito do conhecido Sistema Nacional Unimed.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, então, vem julgando as negativas abusivas e já pacificou entendimento de que a Unimed constitui único grupo econômico, subdivido em diversas cooperativas, portanto, as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed devem atender o consumidor.
Com efeito, se a Unimed veicula a ideia de ampla cobertura em território nacional, não há justificativa para negar atendimento em Hospitais, baseado tanto na alegação de ausência de filiação, como nas entrelinhas do contrato.
Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, os conveniados exigem o cumprimento de seus direitos, ou seja, a efetiva execução do que lhe foi prometido no momento da contratação do produto, bem com nas propagandas veiculadas.
Por tais razões, não há como admitir as reiteradas abusividades cometidas pelo Grupo Econômico Unimed, enquanto coloca sucessivos obstáculos para ser efetivado o intercâmbio entre as cooperativas, por meio do conhecido Sistema Nacional Unimed.
