Medicamento Alectinibe (Alecensa)

Direito ao medicamento Alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde

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Uma mulher de 64 anos começou a apresentar tosse persistente e, incomodada, resolveu procurar atendimento médico. Foi diagnosticada com refluxo e bronquite, mas os remédios receitados pouco aliviaram sua condição. Três meses depois, ela sentiu mal-estar e sofreu uma queda. No hospital para onde foi levada, descobriram a presença de uma “massa pulmonar”.

Como o hospital onde ela foi atendida emergencialmente não era credenciado junto ao plano de saúde da família, a paciente foi transferida para outra unidade. Lá, foi constatado que ela apresentava um adenocarcinoma pulmonar com ALK-positiva. A presença de proteínas ALK não é um bom sinal, já que elas aumentam o crescimento das células cancerígenas.

Logo depois, descobriu-se que o quadro, infelizmente, era ainda mais grave: a idosa também havia sofrido lesão cerebral em decorrência de metástases múltiplas no encéfalo. Outros exames também revelaram que a mulher apresentava metástases da doença, também nos ossos, rins e abdômen.

Diante do estado de saúde gravíssimo, que poderia levar à morte da paciente, a médica que a assistia receitou o fármaco Alectinibe (Alecensa), em dosagem de quatro comprimidos, duas vezes por dia. O remédio é indicado especificamente para tratamento de pessoas com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, sendo o tratamento-alvo para o caso da mulher.

Operadora nega custeio do medicamento Alectinibe (Alecensa)

Como a doença da qual sofre é coberta pela operadora, a paciente solicitou o fornecimento da medicação. O plano de saúde, no entanto, negou o custeio, alegando que o Alectinibe não fazia parte do Rol da ANS, uma lista que elenca os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer.

Inconformado, o marido da paciente encaminhou queixa à Ouvidoria do plano, que forneceu nova negativa. Com a vida da mulher em risco, ele não teve outra saída se não comprar o medicamento de forma particular. O custo foi de R$ 26.500, muito acima de suas possibilidades financeiras. Como era preciso comprar novas doses, e a família não tinha condições, a paciente resolveu procurar ajuda jurídica para pedir não apenas o fornecimento, mas também o reembolso da quantia já despendida.

Advogada esclarece por que plano de saúde deve fornecer medicamento Alectinibe (Alecensa)

Diante da urgência do caso, a advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de liminar para o fornecimento do Alectinibe. Ela argumentou que o medicamento é devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, lembrou que “a eficácia do medicamento é reconhecida internacional e nacionalmente, sendo que neste momento, efetivar a garantia do fármaco pleiteado é efetivar a garantia constitucional do direito à vida”.

A advogada também ponderou que a própria Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina a cobertura obrigatória de doenças que estejam listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer da paciente, e destacou que não há exclusão contratual para tratamento oncológico, “motivo pelo qual a Operadora não pode se furtar de arcar com os custos dos procedimentos e tratamentos que forem prescritos pelo médico que acompanha a paciente”.

Renata Vilhena Silva ainda enfatizou que o rol de procedimentos da ANS não é atualizado conforme a velocidade das descobertas da medicina, deixando de fora os tratamentos mais modernos disponíveis, motivo pelo qual não pode ser considerado taxativo.

Justiça determina custeio de Alecensa

Diante dos argumentos da equipe jurídica da paciente, a juíza Monica di Stasi, da 3ª Vara Cível de São Paulo, não teve dúvidas em determinar o imediato fornecimento do medicamento Alectinibe. Em sua decisão, ela lembrou dois entendimentos do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por isso, se o medicamento for negado, não hesite em procurar ajuda jurídica. A saúde é sempre uma prioridade e vale a pena lutar por ela.

Atualização sobre o Rol da ANS

Em junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é taxativo. Isto quer dizer que as operadoras somente são obrigadas a cobrir o que consta na lista. Mas o entendimento prevê algumas exceções. Os ministros estabeleceram que eventuais procedimentos com indicação médica, comprovação científica e sem equivalentes incluídos no rol podem ter a cobertura requisitada e acolhida pelo plano.

O medicamento Alectinibe se encaixa nesses critérios, já que tem eficácia comprovada e é o medicamento mais indicado para o tratamento de câncer de pulmão metastático. Por isso, vale a pena, em caso de negativa de fornecimento, procurar ajuda jurídica. As chances do remédio ser fornecido são grandes. Um juiz de primeira instância dificilmente vai deixar de conceder uma liminar porque houve uma mudança de entendimento do STJ, ainda mais se tratando em situação de urgência, onde a vida do paciente está em jogo.

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Idosa consegue manter plano de saúde após falecimento do titular

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Migalhas | 30/06/2022 | Emerson Nepomuceno

 

Após período de remissão de dois anos, beneficiária será mantida na qualidade de titular, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências.

 

A juíza de Direito Paula Velloso Rodrigues Ferreri, da 40ª vara Cível de SP, decidiu que plano de saúde deve manter idosa, após o período de remissão de dois anos, na qualidade de titular, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências.

Segundo o advogado Emerson Nepomuceno, que atua na defesa, uma beneficiária idosa, do lar e dependente de um plano de saúde coletivo por adesão há mais de 17 anos, se viu diante de uma situação de extrema vulnerabilidade, ao descobrir que seu plano seria cancelado após o término do período de remissão concedido pela operadora.

Após o falecimento de seu marido, a idosa adquiriu o direito de permanecer no plano de saúde por três anos como beneficiária remida. Antes de encerrar o período de remissão, a viúva entrou em contato com a operadora e com a administradora de benefícios, a fim de solicitar a troca de titularidade da apólice para seu nome e garantir sua permanência no plano de saúde por tempo indeterminado.

Para sua surpresa, foi informada que não possuía a habilitação profissional necessária para integrar a entidade de classe à qual seu falecido marido era filiado, por isso, teria sua apólice cancelada.

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Abalada com a informação e sem perspectivas de contratar um novo plano de saúde, a beneficiária ingressou com ação judicial em face da operadora e da administradora de benefícios, almejando a manutenção do plano de saúde e a efetiva transferência de titularidade para seu nome. Sustentou que, além de possuir idade avançada, realizava acompanhamento médico constante, não podendo ficar desassistida, conforme relatório médico apresentado ao Judiciário.

Em sua defesa, a administradora de benefícios alegou ser parte ilegítima no processo, tendo em vista que o benefício da remissão foi concedido pela operadora, não tendo, por consequência, responsabilidade pela questão abordada. Ademais, alinhando-se com os argumentos da operadora, defenderam que a beneficiária não possuía os requisitos para se filiar à entidade de classe, fato esse que acarretaria na extinção do contrato.

 

Ao analisar o caso concreto, a juíza condenou a seguradora e a administradora de benefícios a manterem o plano de saúde da viúva após o término do período de remissão, bem como transferir a titularidade do plano para a idosa, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências, descontando-se da mensalidade a parcela referente ao falecido marido.

Explicou, ainda, a magistrada, que em relação à administradora de benefícios, ela participa da cadeia de consumo e, em virtude disso, tem legitimidade para responder por quaisquer intercorrências decorrentes da relação de consumo, de acordo com as regras consumeristas que regem os contratos de planos de saúde.

Afirmou, também, que embora houvesse suporte para extinção do contrato de forma unilateral pelas instituições, tal prática caminharia na contramão das disposições previstas no § 3º do artigo 30 da lei 9.656/98, as quais garantem a continuidade dos beneficiários dependentes na apólice do plano de saúde, em caso de falecimento do titular.

Por fim, sintetizou que, no caso analisado, é passível aplicar o entendimento análogo ao que diz o enunciado da Súmula 13 da ANS, o qual estabelece de maneira expressa a impossibilidade de extinção do contrato de plano de saúde do dependente no caso de óbito do titular.