prazo ANS; plano de saúde; atendimento médico; negativa de cobertura; descredenciamento; reclamação ANS.

Problemas para agendar consulta e exame pelo plano de saúde? Veja o que fazer

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

Folha de S.Paulo | Mariane Ribeiro | 25/04/2022 | Renata Vilhena Silva

 

Agência reguladora determina prazo máximo para atendimentos e pode intermediar conflitos

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, assim como regras para descredenciamento de clínicas ou hospitais pelos planos de saúde. O problema é que nem sempre essas normas são seguidas à risca.

Segundo a Agência e especialistas, os beneficiários que não conseguirem marcar os procedimentos dentro do prazo máximo previsto em lei ou que enfrentarem situações que estejam em desacordo com as regras estabelecidas, como o descredenciamento sem prévio aviso de clínicas ou hospitais, devem entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para tentar solucionar o problema.

 

Caso a questão não seja resolvida, o consumidor deverá registrar uma reclamação junto à ANS para que ela faça a intermediação do conflito.

A assessora de eventos Fátima Costa, 42, é um exemplo de beneficiária de plano de saúde que tem se deparado com diversos obstáculos para conseguir atendimento.

 

Costa conta que é cliente do mesmo convênio, Medical Health, há 17 anos, mas que, desde agosto de 2021, tem enfrentado diversos problemas com a operadora.

“Hoje você liga no convênio para marcar uma consulta com um clínico geral e só consegue horário para daqui a dois meses. Também já aconteceu diversas vezes de marcarmos consulta com um médico, chegarmos no local e sermos avisados de que não será possível realizar a consulta porque o médico está atendendo em outra unidade ou está com a agenda cheia”, afirma Costa.

Segundo a assessora de eventos, ela e a mãe, que é sua dependente no convênio, também já foram surpreendidas por descredenciamentos repentinos de clínicas onde tinham consultas agendadas.

“A gente tem clínicas credenciadas direcionadas para atendimento dos clientes quando o médico próprio do convênio não atende. Aí o que acontece é que a gente marca a consulta, mas, quando chega, a clínica não está mais credenciada e nós não fomos avisados. Já aconteceu até de marcarmos a consulta pela manhã e no período da tarde a clínica não estar mais atendendo o convênio”, diz.

Ela ainda relata ter tido que arcar com os custos de uma medicação e sua aplicação que não foi realizada em um pronto-atendimento.

“Eu fui levar minha mãe para fazer um atendimento de urgência porque ela estava com dores. Quando eu cheguei lá no hospital que me indicaram, passamos na consulta e o médico pediu para que ela fosse tomar injeção na farmácia, ou seja, não tinha nem enfermaria para tomar medicação. Eu tive que pagar a medicação e pagar a injeção porque não fizeram no hospital”, relata.

Esse último problema fez com que ela registrasse uma reclamação na ANS solicitando o reembolso do que foi gasto. Quanto aos outros problemas relatados, Costa afirma que já fez diversas reclamações junto ao convênio, mas que o quadro segue o mesmo.

Questionado pelo Defesa do Cidadão sobre os problemas relatados pela leitora, o plano de saúde Medical Health afirmou que “está em constante evolução e trabalhando para dar o melhor atendimento para os clientes” e que tentou contato com Costa diversas vezes, mas não obteve sucesso.

Em novo contato com o Defesa, Costa afirmou que não recebeu nenhum e-mail enviado pelo convênio nem ligação a respeito das reclamações. Segundo ela, o único contato telefônico feita pela Medical Health foi para confirmação de uma consulta agendada.

Sobre a reclamação aberta na ANS para recebimento do reembolso negado pelo plano, a Medical Health disse à reportagem que “houve a negativa pelo fato de a solicitação de aplicação se tratar de conduta médica fora do ambiente hospitalar”.

A operadora ainda afirmou que “de acordo com o rol da ANS, a operadora não tem a obrigatoriedade de cobertura das citadas medicações (BetaTrinta, Ciclobenzaprina e Flancox)”.

A ANS confirmou ao Defesa que recebeu a demanda de Costa e que, no momento, aguarda a resposta da operadora, que se encontra dentro do prazo para esclarecimentos.

 

O QUE FAZER

Para Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde e sócia do Vilhena Silva Advogados Associados, o caminho percorrido pela leitora é o que de fato um beneficiário de plano de saúde deve fazer ao se deparar com situações como as relatadas.

“Um cliente que estiver enfrentando esse tipo de problema deve primeiro tentar resolver a situação com o plano. Caso não funcione, deve recorrer à agência reguladora, a ANS”, afirma Vilhena.

A advogada explica que, ao receber a NIP (notificação de intermediação preliminar) feita pelo site da ANS, a agência estipulará um prazo para que o plano responda.

“Esse recurso costuma dar resultado porque, se a ANS não receber uma resposta ou constatar que há de fato um problema, pode estabelecer uma multa a ser paga pelo plano.”

Ainda como última opção, caso nem a intervenção da ANS surta efeito, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário.

 

PRAZOS

A ANS estabelece, por exemplo, que consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consultas e procedimentos realizados por cirurgião-dentista têm prazo máximo de atendimento de sete dias úteis.

 

O prazo dobra, ou seja, passa para 14 dias úteis, para as demais especialidades.

Já consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta possuem como prazo máximo para atendimento dez dias úteis.

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial têm um prazo menor, três dias úteis.

A agência ainda pontua que o plano deve oferecer uma alternativa para o atendimento solicitado pelo beneficiário quando ele não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo estipulado.

“Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento”, indica a ANS em seu site.

Se o atendimento tiver que ser realizado em outro município, a agência afirma que o plano terá que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Vale lembrar que a ANS estabelece ainda que “os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor”.

Todos os prazos e regras podem ser consultados pelo site da ANS na área “Espaço do Consumidor”.

ANS

Site: https://www.gov.br/ans/pt-br

Telefone: 0800 701 9656

Canal de atendimento a deficientes auditivos: 0800 021 2105

plano de saúde; home care; coparticipação ilegal; internação domiciliar; STJ; decisão judicial; direitos do paciente; cláusula abusiva; saúde suplementar; ANS.

É ilegal a cobrança de percentual de coparticipação em home care, decide Terceira Turma

Posted by & filed under Tratamento Médico, Notícias.

STJ | 31/03/2022
​

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que é ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

A decisão teve origem em ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais ajuizada por uma beneficiária e sua filha contra a operadora de plano de saúde, em razão da recusa de cobertura do serviço de home care, durante 24 horas por dia, bem como do tratamento medicamentoso prescrito à mãe.

Segundo os autos, apesar das recomendações médicas para o acompanhamento da paciente em tempo integral, o plano se recusou a oferecer tal cobertura, alegando que a beneficiária não atendia aos critérios de elegibilidade para a concessão do serviço 24 horas, devendo, nesse caso, ser cobrada coparticipação.

 

Modificação do local de tratamento não exime o plano da cobertura

 

A sentença – mantida em segundo grau – declarou que, se a doença é coberta pelo contrato, a simples modificação do local do tratamento não basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário.

No STJ, a operadora sustentou que a possibilidade de cobrança da coparticipação está prevista no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/1998; portanto, não haveria ilicitude de sua conduta nem direito a reparação, conforme o artigo 927 do Código Civil.

 

Modalidades de home care e cobrança de coparticipação

 

Em seu voto, a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, explicou que, como definido pela Terceira Turma, o home care pode ocorrer em duas modalidades: a assistência domiciliar – atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio; e a internação domiciliar – atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

“Ambas as turmas da Segunda Seção do STJ assentaram entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, afirmou a magistrada.

Ela observou que o artigo 1º da Lei 9.656/1998 autoriza expressamente a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que a obrigação para o consumidor figure de forma clara no contrato. De acordo com o STJ – acrescentou a relatora –, a coparticipação é legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas não podendo impedir o acesso ao tratamento.

 

Exceção aos eventos relacionados à saúde mental

 

Porém, a magistrada lembrou que os artigo 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, para essa hipótese, os valores sejam prefixados e não sofram indexação por procedimentos ou patologias.

No caso dos autos, Nancy Andrighi ressaltou que a própria operadora informou que foi estabelecida em contrato a coparticipação do beneficiário sobre o total das despesas suportadas pelo plano no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores.

“É forçoso concluir pela ilegalidade da cláusula que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação domiciliar, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental”, disse a ministra.

Quanto à compensação por dano moral, a relatora lembrou que, em regra, o simples descumprimento contratual não gera dano moral de forma automática, mas a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde, pois isso agrava o seu quadro de aflição psicológica – circunstância que, no caso, foi apurada pelo tribunal de origem.

Planos de saúde individuais preveem alta recorde de 16% neste ano

Posted by & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

UOL | GIULIANA SARINGER | 13/04/2022

 

O reajuste dos planos de saúde individuais pode bater recorde e chegar a 16,3% neste ano, de acordo com projeções do setor. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a responsável por determinar os percentuais de reajuste dos planos individuais todos os anos. O maior percentual autorizado até hoje foi de 13,57% em 2016 (veja os reajustes anteriores mais abaixo).

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) projeta que o aumento seja de 16,3% neste ano. A entidade diz que o cálculo considera a variação das despesas assistenciais, a variação por faixa etária, a eficiência da operadora e a inflação do período.

Veja os reajustes dos planos individuais autorizados pela ANS nos últimos anos:

FONTE: ANS

Impacto da covid longa influencia

“O aumento de itens diversos, como o preço de medicamentos e insumos médicos, a forte retomada dos procedimentos eletivos, o impacto de tratamentos de covid longa e a incorporação de novas coberturas obrigatórias aos planos de saúde, como medicamentos e procedimentos, impactam diretamente no reajuste”, afirma a FenaSaúde em nota.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) também prevê alta de 16,3%. Em nota, afirma que as despesas de 2021 foram maiores do que as de 2020, por causa da alta taxa de ocupação dos hospitais causada pela retomada dos atendimentos adiados em 2020 e pela segunda onda de covid.

 

Inflação mundial de insumos

 

“Outros fatores que impactaram, foram a inflação mundial de insumos (materiais, equipamentos e medicamentos) e a alta exponencial do dólar, moeda atrelada a grande parte dos insumos médico-hospitalares utilizados no Brasil”, afirma a Abramge.

Um relatório do BTG Pactual prevê reajuste de 15%. No ano passado, o reajuste foi negativo (-8,19%), o que significa que os consumidores tiveram descontos nas mensalidades.

 

Instituto não vê razão para aumento grande

 

Matheus Falcão, analista do programa de Saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), diz que o instituto não encontrou uma razão econômica forte que justifique um aumento da magnitude projetada pelo setor. O reajuste só pode ser aplicado na data de aniversário do contrato após a aprovação da ANS.

“A inflação, que de fato está mais alta, só representa 20% da fórmula de reajuste dos planos individuais. Outro dado importante é a sinistralidade, na qual não existe uma alta relevante para aplicação do reajuste. Não existe um subsídio forte que faça com que a gente espere um reajuste tão alto”, afirma Falcão.

Para o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva, a grande dificuldade é a falta de transparência no setor. “A ANS precisa apresentar os dados para mostrar que existe uma justificativa para um reajuste tão alto”, afirma Robba, que explica que a metodologia de cálculo dos reajustes é baseada nas informações que as próprias operadoras de saúde enviam à ANS, o que faz com que o setor seja pouco transparente.

 

Idade do usuário deixa mais caro.

 

O reajuste anual atinge todos os consumidores dos planos, mas existe mais um: o por faixa etária, que é aplicado aos consumidores de acordo com a idade. Quanto mais velhos, maior o custo do plano de saúde.

Existe uma discussão sobre a mudança da forma como o reajuste é aplicado aos planos individuais. As empresas do setor afirmam que o cálculo atual não reflete a variação real de preços.

De acordo com reportagem do jornal “O Globo”, o presidente da ANS, Paulo Roberto Rebello Filho, pretende colocar a questão da revisão do reajuste como prioridade na agenda regulatória da agência.

“Não estou dizendo que o aumento será livre. Mas, se esse é um ponto que trava a oferta no mercado, a ANS tem que estar aberta à discussão”, disse Rebello em entrevista ao jornal.

A ANS disse, em nota, que não há nenhuma decisão sobre o tema. ” Importante salientar que esses temas estão na pauta da ANS e que não haverá qualquer mudança para o percentual de reajuste dos planos individuais que será anunciado pela Agência para aplicação no período de maio de 2022 a abril de 2023″, afirmou a agência.

 

Planos de saúde coletivos no mercado.

 

Os planos de saúde individuais são a minoria no mercado, Em janeiro deste ano, havia 49 milhões de beneficiários de planos de saúde, sendo que apenas 8,9 milhões tinham planos individuais.

Nos planos de saúde coletivos, as operadoras determinam o reajuste anual sem a definição de um percentual pela ANS. A ausência de regulamentação fez com que as operadoras deixassem de oferecer planos individuais, que têm o reajuste máximo determinado pela agência, para aumentar as opções de coletivos.

“No caso dos planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, estes possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Já os reajustes de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual”, afirma a ANS em nota.

Apesar de não existir uma relação direta, os especialistas ouvidos pelo UOL dizem que os reajustes autorizados pela ANS acabam influenciando no valor de aumento de preços dos coletivos.

“Os planos individuais acabam sempre sendo um indicativo de quanto deve ser o reajuste dos coletivos. Os valores são sempre acima do que a ANS autoriza para os individuais. Se falamos de 15% a 20% de aumento para os individuais, podemos imaginar que os coletivos devem chegar a 30% ou 40%”, afirma Robba.

De acordo com dados da ANS, no ano passado, o reajuste de planos coletivos com mais de 30 clientes foi de 5,55%, enquanto os individuais tiveram queda de 8,19%. Os planos coletivos com menos de 29 clientes tiveram reajuste médio de 9,84%.

Falcão diz que os órgãos de defesa do consumidor batem na tecla de que os planos coletivos precisariam de um reajuste fiscalizado, principalmente pelo fato de atenderem a maior parte dos beneficiários de planos de saúde no Brasil. No entanto, existe uma pressão do setor para que isso não aconteça.
“São reajustes que não são fundamentados em bons argumentos. Não existe poder de barganha entre quem contrata o plano e a operadora”, afirma Falcão.

FONTE: ANS