Apesar da Reforma da Previdência ter modificado consideravelmente a aposentadoria especial, ainda é possível se aposentar com idade e tempo reduzido em razão do exercício de atividades que possam acarretar um risco à saúde do profissional. Read more »
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) suspendeu a tramitação de todos os processos do país que discutiam as condições assistenciais e de custeio do plano de saúde coletivos a beneficiários a inativos, especialmente aposentados. Read more »
“Fui diagnosticado com câncer de próstata, tenho em mãos um relatório médico com indicação específica para iniciar o tratamento da doença, mas meu plano de saúde negou o tratamento com a Radioterapia IMRT.”
Essa é uma reclamação recorrente de beneficiários de planos de saúde que não entendem o motivo da negativa, e apenas recebem como justificativa apresentada pelas operadoras de saúde de que a Radioterapia IMRT não consta no Rol de Procedimentos da ANS, portanto, em tese, o plano de saúde não teria a obrigação de custear o tratamento.
Não conformado com a negativa, o paciente decide pesquisar sobre o tal Rol de Procedimentos, uma listagem elaborada pela ANS na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelos planos de saúde. O paciente confirma que o tratamento com a Radioterapia IMRT está incluído no Rol de Procedimentos.
Confuso, o paciente descobre mais adiante que a cobertura obrigatória está limitada apenas aos pacientes com tumores de cabeça e pescoço. Sendo assim, parte do seu corpo que necessita de tratamento no combate ao câncer de próstata não consta no Rol da ANS.
O Rol de Procedimentos da ANS passa por revisões periódicas a cada dois anos. A Radioterapia IMRT foi incluída no Rol em 2014 e já ocorreram duas revisões, uma em 2016 e outra em 2018. Porém, não houve a inclusão da Radioterapia IMRT para tumores de outras regiões do corpo.
A Radioterapia IMRT tem benefício comprovado pela literatura médica. O tratamento pode, tanto aumentar as chances de controlar a doença, quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais. Além disso, o objetivo da IMRT é concentrar uma dose maior de radiação no tumor e poupar os tecidos sadios adjacentes.
Se a medicina dispõe de um tratamento mais moderno, seguro e eficaz, não faz sentido privar o paciente do tratamento e não cabe ao plano de saúde, ou uma listagem defasada da ANS, interferir no procedimento mais adequado para a cura da doença.
Felizmente o Poder Judiciário tem entendimento favorável para que os pacientes diagnosticados com câncer de próstata consigam realizar a Radioterapia IMRT através de um plano de saúde. O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, seja ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não. Há também situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento.
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
A juíza também determinou, em tutela de urgência, que a operadora autorizasse a realização do procedimento exatamente como solicitado pela médica. Read more »
A terapia, indicada para o estágio metastático, combina medicamentos para combater a proliferação das células cancerígenas. Read more »
Novos medicamentos para câncer de próstata avançadoReunimos aqui três estudos que foram destaque em dois grandes congressos internacionais em 2019. Saiba quais medicamentos para câncer de próstata estão aprovados no Brasil e quais são os direitos de cobertura através dos planos de saúde.
O estudo ENZAMET foi um dos destaques na ASCO 2019, Encontro Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica. Após resultados positivos no estudo, a Enzalutamida (Xtandi) se firma como mais uma medicação acrescentada ao arsenal terapêutico contra o câncer de próstata metastático sensível à castração.
PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE COBRIR O MEDICAMENTO. A Enzalutamida (Xtandi) foi aprovada pela Anvisa e incluída no Rol de Procedimentos da ANS em 2018, portanto possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Outro importante estudo clínico apresentado na ASCO 2019 foi o estudo TITAN, que mostrou, pela primeira vez, melhora significativa na sobrevida geral e no atraso da progressão da doença em homens com câncer de próstata avançado. O medicamento avaliado foi a Apalutamida (Erleada), conhecida como um inibidor potente e direto do receptor androgênico.
DIREITO AO MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. O fármaco Apalutamida (Erleada) foi aprovado pela Anvisa em 2018, mas ainda não foi *incluída no Rol de Procedimentos da ANS. Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras, porém o Poder Judiciário entende que não é consistente o bastante para negar de cobertura do medicamento.
Saiba mais: Apalutamida e darolutamida: novos tratamentos para o câncer de próstata
No Congresso Esmo 2019, da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica foram apresentados os resultados do estudo PROFOUND. A substância analisada foi o Olaparibe (Lynparza), droga originalmente indicada para o tratamento de câncer de mama e ovário com mutações no gene BRCA, mostrou resultados satisfatórios em pacientes com câncer de próstata avançado.
DIREITO AO MEDICAMENTO OFFLABEL. O medicamento Olaparibe está disponível no Brasil apenas para tratamento de câncer de mama e ovário, nesse caso trata-se de um medicamento off label, ou seja, ainda não foi homologado pela Anvisa para câncer de próstata. Porém, se houver uma prescrição médica detalhada, o beneficiário do plano de saúde tem direito de buscar uma terapia inovadora.
As pesquisas avançam e muitos estudos estão em andamento, o que nos enche de esperança e a certeza de que outras boas notícias virão. Esteja sempre atento aos seus direitos e saiba que o paciente tem direito de receber um tratamento mais moderno, eficaz e menos invasivo.
DIREITO AOS MEDICAMENTOS PARA CÂNCER DE PRÓSTATA PELO PLANO DE SAÚDESe há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. Inclusive o TJSP determina na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa do plano de saúde e converse com advogados especialistas na área de saúde, questione e busque os seus direitos.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu os medicamentos Enzalutamida (Xtandi) e Apalutamida (Erleada) no Rol de Procedimentos. Portanto, os medicamentos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
ASSUNTOS RELACIONADOS
Câncer de Próstata: PSMA Lutécio-177 tem cobertura pelo plano de saúde
Cirurgia robótica para câncer de próstata: direito pelo plano de saúde
Radioterapia IMRT para câncer de próstata pelo plano de saúde
A beneficiária, já fragilizada com a triste notícia do falecimento do seu esposo após 39 anos de casamento, solicitou a remissão junto ao plano de saúde, benefício este que determina a continuidade da dependente na apólice, sem pagamento de mensalidade e por um período determinado, mas ela foi surpreendida com a recusa da operadora, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
Sem alternativa, a viúva pleiteou a transferência de titularidade para si, entretanto, a única opção oferecida foi a contratação de novo plano de saúde, com novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária de 24 meses para doença preexistente.
Destaca-se que, a segurada com idade avançada necessita de constante acompanhamento médico, não podendo se submeter aos longos períodos de carência, tampouco ser excluída sumariamente apenas pela morte do titular do convênio médico.
Diante da resistência da operadora, a dependente recorreu ao Poder Judiciário em busca de tutela para assegurar o seu direito de transferência de titularidade após a comunicação do óbito.
Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a Juíza deferiu a liminar nos seguintes termos:
“Posto isso, defiro a tutela de urgência de natureza antecipada para determinar a manutenção de todos os efeitos jurídicos do contrato, transferindo-se a titularidade à autora, excluindo-se a cota parte relativa ao falecido nas prestações mensais, comprovando-se nos autos a emissão de boleto, em 3 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de uma anuidade, sem prejuízo de outras medidas de apoio.”
Na decisão, a magistrada ressaltou a aplicação da Súmula 13 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar):
“(…) O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”
Com efeito, a morte do titular não pode ensejar a extinção do contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos a permanência na apólice nas mesmas condições contratadas anteriormente.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
A redução de direitos e cobertura dos planos de saúde proposta por empresas do setor merece uma reação firme das entidades de defesa do consumidor para que não vingue. A restrição a atendimento de casos mais complexos e peso maior no reajuste dos planos de idosos é um acinte. Read more »
Home care: Paciente consegue tratamento. Após receber o grave diagnóstico de neoplasia maligna da mama, a paciente iniciou severo tratamento oncológico, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e ingestão de diversos medicamentos em combate ao câncer.
Entretanto, a doença não regrediu e a beneficiaria sofreu uma descompensação cardiorrespiratória, sendo imediatamente transferida para a Unidade de Terapia Intensiva.
Considerando o complexo quadro da beneficiária, que já idosa e afligida por um carcinoma mamário metastático, dispneia aos mínimos esforços, dependência de oxigenoterapia e técnico de enfermagem, a equipe médica condicionou sua alta hospitalar ao Home care, tendo em vista o risco de contrair infecções oportunistas em ambiente hospitalar.
Apesar da gravidade da doença, para sua surpresa, seu plano de saúde recusou o custeio dos serviços de internação domiciliar.
O home care é uma extensão da internação hospitalar, que para melhor possibilitar a qualidade de vida ao paciente é prescrito em âmbito domiciliar, portanto, devidamente coberto pelo contrato do plano de saúde.
Diante da negativa abusiva, o Juiz da 14ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou a emissão de autorização para tratamento em regime domiciliar (“home care”), nos termos da indicação médica, no prazo de 48 horas.
O magistrado fundamentou sua decisão na Súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que prevê:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de” home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Decisão judicial: “(…) De todo o exposto, é possível extrair tanto a verossimilhança das alegações da requerente – uma vez que há comprovação do vínculo contratual, do estado de saúde da parte autora e da necessidade do tratamento, quanto o próprio perigo de dano na demora na concessão da tutela.
Desta feita, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para obrigar a requerida a emitir, no prazo 48 horas, nos termos da indicação médica de fls. 43, a autorização para tratamento em regime domiciliar (“home care”), sob pena de multa única a ser oportunamente arbitrada, sendo certo que para a fixação do montante será considerado eventual descumprimento. (…)”
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Leia também!
Atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença degenerativa e não tem cura, mas o medicamento Spinraza é o único no mundo com resultados positivos na interrupção da evolução da atrofia. Read more »
