Plano de saúde terá que informar por escrito motivo para negativa de cobertura; veja outras mudanças

Posted by & filed under Na mídia.

Estadão | Layla Shasta

Novas regras já entraram em vigor e buscam resolver as principais queixas dos usuários quanto ao atendimento dos convênios

Começaram a valer nesta terça-feira, 1, as novas regras para relacionamento entre as operados e beneficiários de planos de saúde no Brasil, estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As normas estão regulamentadas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 e buscam garantir respostas mais rápidas, atendimento digital 24 horas por dia e mais transparência em casos de negativas de cobertura.

De acordo com a agência, a medida marca um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, com foco na prevenção de falhas e na promoção de boas práticas. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explicou Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS, em nota.

Ainda segundo a instituição, desde 2016, a ANS já possuía regras para esse tipo de atendimento, mas o aumento expressivo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a necessidade de revisão.

Assim, a nova resolução estabelece que as operadoras deverão:

  • Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
  • Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;
  • Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria;
  • Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);
  • Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.

As administradoras de benefícios – empresas que intermediam a gestão de planos coletivos – também terão de seguir as novas regras.

O que muda?

Veja abaixo mais detalhes sobre as principais novidades e como elas podem ajudar os beneficiários:

  • Prazo para resposta mais claro

Fica reforçado que o plano de saúde deve seguir um prazo para responder conclusivamente se vai autorizar ou não um exame, cirurgia ou outro procedimento. Dessa forma, a operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise”, “em processamento”, justamente por não atender ao que se espera de uma resposta conclusiva.

Sendo assim, o consumidor deve ser informado de maneira definitiva sobre essas decisões nos seguintes prazos:

  • Resposta imediata: urgência e emergência;
  • Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva;
  • Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.

Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis. São os casos de reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros.

A ANS alerta que o prazo de resposta conclusiva não se confunde com o prazo da garantia de atendimento. Os tempos máximos para a realização de procedimentos não foi alterado.

Por exemplo, se o plano precisar chamar uma junta médica (um grupo de médicos para avaliar o caso), isso pode atrasar a resposta, mas não altera o prazo para fazer o procedimento quando ele for autorizado.

  • Número de protocolo e acompanhamento

A ANS também reforça que as operadoras são obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. Uma novidade é que está garantido que o beneficiário possa acompanhar o andamento da sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.

  • Acesso à negativa de cobertura por escrito

Outro ponto relevante da nova resolução da ANS é que a operadora deverá informar por escrito as razões para todas as negativas de procedimento, independentemente de solicitação do beneficiário. Esse documento deverá ser disponibilizado pela operadora em formato que permita sua impressão e o beneficiário deve ser informado onde acessá-lo.

  • Atendimento virtual obrigatório

Além dos canais de atendimento presencial e telefônico, que já eram obrigatórios, as operadoras deverão oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.

  • Planos terão que mostrar se o atendimento funciona de verdade

A nova norma passa a exigir que a operadora meça a resolutividade dos seus canais de atendimento. A ANS poderá requisitar informações sobre essa medição.

  • Ouvidoria ganha mais força

A ouvidoria da operadora, que é o setor responsável por ouvir as reclamações dos clientes, também passa a ter um papel mais importante. Ela deve ajudar a verificar se os canais de atendimento estão funcionando bem e reavaliar os pedidos negados pela central de atendimento. As operadoras também precisam facilitar o acesso à ouvidoria.

  • Reconhecimento às boas práticas

Por último, a ANS passará a reconhecer as operadoras que se destacarem em boas práticas, por meio de metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). O desempenho poderá influenciar, por exemplo, na aplicação de agravantes ou abatimentos nos valores de multas nos processos sancionadores.

  • Acompanhamento e fiscalização

Segundo a ANS, a nova regra faz parte de um conjunto de medidas para melhorar a forma como a agência fiscaliza os planos de saúde. “O foco é evitar falhas, atuar preventivamente e induzir melhorias no setor”, diz a agência, em nota.

A fiscalização será feita com base nas ferramentas que a ANS já usa, especialmente na análise das reclamações feitas pelos próprios beneficiários.

Melhorias para o consumidor

De acordo com a advogada Marina Paullelli, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), a nova resolução avança na qualidade do atendimento aos beneficiários de planos de saúde, atendendo a uma demanda frequente.

“De modo geral, os consumidores sempre reclamam da dificuldade de atendimento com as operadoras de planos de saúde”, explica. Segundo a advogada, muitas vezes, eles afirmam que não conseguem finalizar uma reclamação por telefone, ou que não obtêm resposta para uma solicitação feita.

“É justamente esse tipo de cenário que essa nova regulação pretende superar. As novas regras são bastante positivas”, aponta.

O Procon Paulistano diz ter recebido neste ano reclamações por demora na autorização de procedimentos, exames ou internações, “o que compromete o acesso oportuno ao tratamento de saúde”, disse em nota.

Já do lado das operadoras, o apoio às novas normas vem com ressalvas. Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que as regras têm como mérito “qualificar ainda mais o atendimento dos planos de saúde, buscando reduzir conflitos”.

No entanto, ressalta que as mudanças exigem alterações operacionais complexas, especialmente no que diz respeito à integração dos diversos canais de atendimento.

“Por isso, a FenaSaúde defende que a adoção das novas regras e eventuais sanções pela ANS sejam feitas de forma gradual”, completa a entidade.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) também manifestou preocupação, em especial com os efeitos imediatos do artigo da resolução que amplia as sanções aplicadas às operadoras.

Segundo a ABRAMGE, estão inclusas sanções em “demandas administrativas que não envolvem atendimento assistencial direto aos beneficiários e, principalmente, na abertura de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) improcedente, ou seja, que comprovadamente a operadora de plano de saúde tem razão”.

A associação enviou um ofício à ANS no dia 30 de maio solicitando o adiamento da resolução por 12 meses. O objetivo do requerimento, diz a entidade, é garantir ao setor tempo necessário para adaptar sistemas e processos complexos com segurança e responsabilidade, e assim evitar impactos indesejados no atendimento aos beneficiários.

Outras reinvindicações

Marina destaca que, historicamente, os planos de saúde ficam no topo das reclamações que são feitas ao Idec, respondendo a 29,10% do total de queixas que o instituto recebe. Entre os principais temas reclamados estão:

  • Reajustes abusivos, especialmente em planos coletivos;
  • Problemas relacionados aos contratos, como dúvidas sobre reembolso, dificuldades no cancelamento;

Práticas abusivas, como rompimento unilateral, exclusão de dependentes e negativa de cobertura.
Para a advogada, apesar dos avanços, ainda é vital que outras práticas do mercado sejam superadas para que a nova resolução da ANS tenha um efeito mais profundo. “Um exemplo são as reclamações sobre reajustes e cancelamentos unilaterais de planos coletivos”, destaca.

Caio Fernandes – advogado especializado em Direito à Saúde.

No final de junho, a ANS definiu em 6,06% o limite máximo de aumento anual permitido para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados no País. Esse limite vale para o período de maio de 2025 a abril de 2026 e se aplica a todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

De acordo com o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, esse é o menor reajuste aplicado desde 2008, com exceção do período pandêmico, quando houve, na verdade, um desconto. A medida impacta mais de 8 milhões de beneficiários, o equivalente a 16,4% dos 52 milhões de usuários de planos médicos no País.

No entanto, o reajuste não se aplica aos planos coletivos, como os oferecidos por empresas aos seus funcionários ou contratados por meio de sindicatos e associações. Essas modalidades são a maioria no mercado de saúde suplementar.

Frente à medida, o Idec emitiu um posicionamento, em que questiona a falta de um teto para essa parcela de usuários. “É muito importante que, principalmente na parte dos reajustes, a ANS defina regras para que eles sejam fixados dentro de patamares razoáveis para os planos coletivos”, reforça Marina.

De acordo Fernandes, há casos de reajustes anuais aplicados a planos coletivos com percentuais de 30% a 40%. A boa notícia, segundo o advogado, é que o teto aplicado aos planos individuais poderá servir como parâmetro para combater os reajustes abusivos nos planos coletivos, que correspondem a 80% do mercado.

Isso porque, diz Fernandes, o teto aplicado indica que os estudos da própria autarquia demonstram que é possível reajustar as mensalidades com índices mais baixos. “Nas ações judiciais, solicitamos que as operadoras justifiquem de forma clara como chegaram ao percentual de reajuste aplicado. Caso não haja comprovação, judicializamos para que os valores sejam substituídos pelo índice de 6,06%”, exemplifica.

Ainda assim, a expectativa é de que, em um futuro próximo, sejam definidas regras para este grupo. “Ou uma forma de limitar esses aumentos de maneira mais justa para o consumidor”, defende Marina.

O que fazer caso regras não sejam cumpridas

Em caso de descumprimento das regras, o consumidor pode registrar uma reclamação no Procon. No Estado de São Paulo, por exemplo, o atendimento pode ser feito presencialmente, na sede localizada no Largo do Pátio do Colégio, nº 5, no centro histórico de São Paulo, ou por meio do Atendimento Eletrônico disponível no portal 156.

Também é possível registrar a denúncia diretamente na ANS, acessando o site da agência, no Espaço do Consumidor, clicando em “Canais de Atendimento” ou, se preferir, pelo telefone 0800 701 9656.

Tipos de planos de saúde; plano de saúde individual; plano de saúde coletivo

Tipos de planos de saúde e suas principais características

Posted by & filed under Problemas Contratuais.

Se você está pensando em contratar ou trocar de plano de saúde, saiba quais são os principais tipos de planos de saúde no mercado, as características e diferenças entre eles.

 

Tipos de Plano de Saúde

Basicamente existem dois tipos de planos de saúde: os Individuais e os Coletivos.

PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Planos de saúde individual/familiar são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar, tendo como intermediário um corretor devidamente autorizado. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão livre;
  • Período de carência comum a todos os planos;
  • Cobertura escolhida conforme as necessidades do cliente;
  • Cobrança é feita diretamente pela operadora de planos de saúde;
  • Rescisão contratual em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade;
  • Reajustes anuais SÃO regulados e limitados pelo índice divulgado pela ANS;

Geralmente, os planos de saúde individual/familiar são mais caros que os planos coletivos da mesma operadora e de cobertura equivalente. Além disso, poucas operadoras vendem, atualmente, planos individuais/familiares.

 

PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS

Os Planos Coletivos se dividem em dois: Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.

 

COLETIVO POR ADESÃO

Os Planos Coletivos por Adesão são contratados por intermédio de instituições trabalhistas, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão exige vínculo com associação profissional ou sindicato;
  • Período de carência normal, exceto para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou aniversário do mesmo;
  • Cobertura varia conforme os serviços oferecidos pela operadora;
  • Cobrança é feita diretamente ao consumidor por uma administradora de benefícios ou pela própria associação, ou sindicato;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS, geralmente são maiores do que os impostos aos contratos individuais/familiares. O reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

 

COLETIVO EMPRESARIAL

Os Planos Coletivos Empresariais são contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora. As principais características do plano coletivo empresarial são:

  • Adesão exige vínculo empregatício com a empresa contratante;
  • Período de carência normal, exceto para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato;
  • Cobertura varia conforme o plano contratado pela empresa;
  • Cobrança é feita pela operadora diretamente à empresa contratante;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano, que poderá ocorrer, inclusive, de maneira imotivada pela operadora;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS. Para contratos com até 30 vidas, o reajuste é único aplicável para o agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Para contratos com 30 vidas ou mais, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

Tanto os planos individuais quanto os coletivos são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.

 

PLANOS DE SAÚDE MEI – CONTRATAÇÃO POR EMPRESÁRIO INDIVIDUAL

Plano de Saúde MEI são contratados por consumidores que exercem uma atividade empresarial individual (autônomo) pelo período mínimo de 6 meses. Estão incluídas empresas de pequeno porte (EPP), microempresa (ME), microempreendedor individual (MEI), ou ainda empresa normal, a depender do seu faturamento anual. Confira as principais características do plano de saúde coletivo empresarial MEI:

Dependentes: É possível vincular indivíduos por relação empregatícia e grupo familiar.

Carência: Pode haver aplicação de carência nos planos com até 30 indivíduos, desde que prevista no contrato. Não há carência nos planos com 30 indivíduos ou mais, para aqueles que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica.

Rescisão Contratual: A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses, desde que comunique com 60 dias de antecedência do aniversário do contrato, informando o motivo da rescisão. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude ou por não pagamento. Além disso, se o empresário não comprovar que permanece inscrito no órgão competente e que está em regular exercício da sua atividade empresarial perante a Receita Federal.

Reajustes: Reajuste único aplicável para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, o reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora conforme as regras estabelecidas no contrato. Em ambos os casos, o contrato está sujeito ainda ao reajuste por faixa etária, se previsto em contrato.

FIQUE ATENTO! Os reajustes dos planos coletivos ou a rescisão imotivada, ainda que previstos em contrato, podem ser questionados judicialmente, pois, em muitos casos, representam práticas abusivas contra o consumidor. Por isso, o consumidor deve sempre buscar orientações de um advogado especialista.

Reajuste. Aumento do plano de saúde. Portabilidade.

Reajuste de plano de saúde: saiba se a cobrança é abusiva ou se está dentro do permitido

Posted by & filed under Notícias.

Na hora de fazer as contas, a saúde é sempre uma das prioridades. E uma das preocupações dos brasileiros que contam com a proteção de um plano de saúde costuma ser o percentual de reajuste que será praticado pelos convênios médicos.

 

Dois idosos de São Paulo, por exemplo, foram surpreendidos por um reajuste de 49% em seu plano coletivo empresarial. O aumento teve um impacto significativo no orçamento do casal, que procurou a Justiça para tentar reverter a situação.

“Os reajustes da nossa aposentadoria são muito abaixo dos aumentos propostos pela operadora do convênio médico. Fica inviável“, disse a beneficiária que se sentiu prejudicada.

 

No caso de planos coletivos empresariais, os beneficiários precisam muitas vezes, como o casal, lutar por seus direitos, pois os abusos costumam ser frequentes.
O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que os problemas acontecem porque os planos coletivos empresariais não têm uma regulamentação, como os individuais, que contam com um teto de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados,

Isso não quer dizer, no entanto, que os planos de saúde coletivos possam aumentar o quanto bem entenderem. Eles precisam justificar os custos e a sinistralidade na hora de propor o aumento. Mas isso muitas vezes não ocorre, abrindo caminho para abusos e para posteriores contestações, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.

Além disso, outro fator que costuma complicar o entendimento sobre o tema do reajuste é que o aumento nem sempre é igual para todo mundo – ele depende do tipo de convênio médico contratado, se foi coletivo ou individual. Ficou confuso? Não precisa!

Para esclarecer como funcionam os diferentes tipos de aumento permitidos e deixar os beneficiários atentos aos seus direitos, Fábio Santos respondeu as principais dúvidas. Confira abaixo:

Os reajustes de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão funcionam sob quais regras?

Os planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem a regulação, ou têm interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cada operadora de saúde apura seu reajuste e precisa apenas de informar à ANS o percentual que vai praticar.

Elas costumam aplicar reajustes muito altos, pois se baseiam na necessidade de reequilibrar o contrato, seja porque houve uma sinistralidade muito alta, seja porque ocorreu uma variação muito discrepante das despesas de um exercício para o outro.

Isso facilita abusos na hora do reajuste, já que os contratos coletivos empresariais não têm uma fiscalização e uma limitação de teto de aumento, como os planos individuais.

 

Isso não abre uma brecha para os planos coletivos empresariais ou por adesão cobrarem o quanto querem? Como as empresas podem saber qual foi realmente a sinistralidade? Os convênios são obrigados a mostrar?

Os planos são obrigados a fornecer um documento para os consumidores que se chama extrato pormenorizado. Nele, constam dados relativos à carteira que o beneficiário está vinculado e que geraram determinado reajuste.

A operadora tem que apontar quais foram as receitas que recebeu, quais gastos teve, tudo isso dentro de uma fórmula já estabelecida em contrato, para justificar o reajuste aplicado. O consumidor precisa saber que está sofrendo 20% de aumento, por exemplo, porque a conta foi feita e revelou que o plano precisa receber 20% a mais.

Mas não é isso que normalmente acontece. Os abusos mais comuns são justamente reajustes altos por uma suposta sinistralidade, mas sem comprovação de que aquela sinistralidade efetivamente aconteceu ou que era necessário aquele aumento.

Além disso, há outro indício de abusividade. Nos planos coletivos você tem beneficiários de todas as idades, pessoas que usam mais e jovens que não utilizam. Ou seja, o beneficiário que usa menos acaba compensando o que usa mais e, por isso, o reajuste não precisaria ser tão alto. Mas todo ano a gente vê um aumento alto e, quando se questiona as operadoras, principalmente por meio de ações judiciais, elas não conseguem comprovar que aquele percentual era necessário.

 

O que fazer nestes casos? Uma ação judicial é uma alternativa?

Como o plano coletivo não tem fiscalização da ANS, isso motiva o beneficiário a ingressar na Justiça. Mesmo que a ANS não limite o reajuste, há diversas regras do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente.

Se não houver transparência para demonstrar o motivo do reajuste ser alto, o beneficiário tem a opção de pedir a revisão judicial do aumento. A operadora precisa provar a necessidade de um reajuste tão alto.

 

Com uma inflação abaixo de 5%, há casos de operadoras que reajustam em quase 50%. Isso configura abuso?

Esse ano, houve reajustes na casa de 35%, 43%, 50%. São valores que têm muito indício de abusividade. A ANS estabeleceu para os planos individuais um teto de 9,63% de aumento para este ano. A discrepância chega a ser de quatro vezes mais de reajuste para quem tem plano coletivo.

O reajuste só pode ser alto se a sinistralidade ou a variação das despesas de um ano para o outro tiver uma mudança muito grande e impactar no orçamento da operadora. Ela não pode por outras razões que não essas repassar ao beneficiário o risco do negócio.

O beneficiário paga mediante uma mensalidade para ter aqueles riscos segurados pela operadora e ela que tem de ter o controle de equilibrar essas contas de um jeito que torne o negócio viável, sem repassar todo o custo para o beneficiário.

 

A ANS estabelece limite para reajustes de planos individuais e fixou este ano o percentual de 9,63%. Todas as operadoras seguem? Costuma existir abuso?

Esse índice da ANS não costuma ser problema. O índice é o teto máximo, a gente vê as operadoras aplicando sempre o teto, nunca abaixo disso, mas também não fogem desse percentual que a ANS limita.

Se o cliente individual usar muitas vezes o plano, isso pode impactar no reajuste? Se sim, de qual forma? Esse uso frequente pode até mesmo fazer com que a operadora cancele o contrato?

É difícil acontecer um reajuste maior por conta de muito uso nos planos individuais. Nos planos coletivos essa prática já é mais evidenciada.

Ademais, os planos individuais têm uma proteção muito grande contra cancelamentos. As hipóteses de rescisão de contrato individual são muito restritas. Basicamente, o beneficiário só pode ter o plano cancelado se ele ficar inadimplente ou se falsificar declaração de saúde.

 

Como funcionam os reajustes por faixa etária? Aumentar bastante o valor aos 59 anos é uma tática para evitar incorrer no Estatuto dos Idosos? Há casos em que o valor dobra ao chegar aos 59. É possível contestar isso?

Para quem tem um plano de saúde anterior a 2004, o reajuste vai dos 60 até os 70 anos. Nos contratos posteriores, os reajustes costumam se concentrar nos 59 anos, um ano antes de o beneficiário se tornar idoso.

Existe uma razão para isso acontecer. Em 2004, a ANS determinou o reajuste por faixa etária, estabelecendo que o último aumento seria aos 59 anos. De lá para cá, os planos tiveram que determinar nos seus contratos dez faixas etárias e distribuir o reajuste entre elas.

O que acontece é que os mais jovens, na faixa dos 24 aos 44 anos, quase não têm reajustes. São aumentos ínfimos, de 1%, 2%. Quando chega na faixa dos 59 anos, o reajuste passa de 100%, nitidamente para expulsar o beneficiário do plano e ficar com a carteira mais jovem, que não vai gerar tanta despesa.

 

E os idosos? Contam com alguma proteção? A partir dos 60 anos não pode mais alterar o valor ou isso é exceção?

O idoso está protegido por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que, em 2017, julgou essa matéria de validade de reajuste muito alto por faixa etária e delimitou alguns requisitos para que os juízes, em ações de revisão de reajuste por faixa etária, possam analisar se o reajuste é abusivo ou não.

O reajuste tem de cumprir três requisitos: ele tem de ter previsão contratual, respeitar as normas dos órgãos governamentais, que no caso é a ANS, mas principalmente ele não pode ser aleatório e desarrazoado.

Um reajuste de mais de 100% com certeza é desarrazoado porque nenhuma renda sofre alteração de 100% de um ano para o outro.

A partir do preenchimento desses três requisitos é que um reajuste desse pode ser considerado válido, mas dificilmente ele é, porque esse último requisito é raramente cumprido pelas operadoras.

 

Qual a alternativa para quem precisa economizar com o plano?

A alternativa, além de questionar o reajuste, é realizar a portabilidade, a qual é a troca do plano. Você leva a carência que você já cumpriu no plano para outro que seja mais atrativo para você no mercado.

A portabilidade exige um prazo de permanência mínima de dois anos para uma primeira portabilidade e a partir da segunda, de apenas um ano. Mas se o consumidor quiser fazer essa mudança fora do período, ele não conseguirá levar as carências, ele simplesmente cancela um para contratar outro e cumpre as regras de carência previstas na Lei dos Planos de Saúde.

 

Você pode se interessar por:

Planos de saúde: como fugir de armadilhas ao contratar um convênio médico

Plano de saúde: veja como fugir de armadilhas ao contratar um convênio médico

Posted by & filed under Planos de Saúde Empresariais, Portabilidade, Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias.

Estadão | Thaís Manarini | 23/07/2023 | Marcos Patullo

Limite de reembolso, prazo de carência, política de cancelamento e regras para reajuste são alguns dos pontos que o cliente deve ficar atento ao adquirir serviço de uma operadora

Levantamento com mais de mil brasileiros encomendado pela Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) ao Instituto Bateiah Estratégia e Reputação mostrou, no final de 2021, que os consumidores encaram o plano de saúde como uma conquista similar a ter um imóvel ou carro. Contar com um convênio particular foi considerada a terceira maior conquista do brasileiro.

Embora a população valorize esse serviço, não significa que a relação não tenha percalços. No mesmo ano, uma pesquisa do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) revelou que problemas ligados aos planos lideravam o ranking de reclamações e atendimentos. Entre as principais queixas, estavam questões relacionadas a reajustes.

[+ veja também] Recebeu uma notificação de perda de vínculo de dependência? Saiba o que fazer.

De olho nesse cenário, que gera interesse e tensões, é importante se familiarizar com conceitos e normas que envolvem a contratação de um plano – até para ter os direitos resguardados. “A recomendação é que o consumidor se informe muito bem antes de escolher o tipo de plano que deseja contratar. A principal orientação é considerar as suas necessidades e as dos familiares”, resume, em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em primeiro lugar, vale entender as diferenças entre as modalidades de planos disponíveis. Quem explica é Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados:

Planos individuais/familiares: o contrato é estabelecido diretamente entre o consumidor (pessoa física) e a operadora. O beneficiário desse tipo de plano é o próprio indivíduo e a sua família, se for o caso.

Planos coletivos por adesão: são contratados entre uma entidade de classe e a operadora. Nesse caso, os beneficiários são pessoas que pertencem à mesma categoria profissional ou área de atuação relacionada à entidade que é a contratante do plano.

Planos coletivos empresariais: são firmados entre uma empresa (pessoa jurídica) e a operadora. O objetivo é beneficiar os sócios e funcionários da respectiva empresa. Tem muito consumidor que vira microempreendedor individual (MEI) para conseguir contratar essa modalidade, diante da baixa oferta da versão familiar/individual.

Confira, agora, questões que merecem um olhar especial ao contratar um plano – independentemente do tipo.

“É um aspecto crucial, pois determina onde os serviços serão prestados”, define Patullo. Segundo a ANS, a abrangência pode ser nacional, estadual ou municipal, ou por grupo de Estados, ou cidades. A decisão por uma dessas modalidades depende do perfil do consumidor e da família. Para quem não viaja tanto, talvez compense pagar mais barato e optar por uma rede mais restrita, por exemplo.

 

Reajustes

Há dois tipos aqui. Um deles é aplicado conforme a faixa etária do consumidor, o outro é o anual.

No caso do reajuste por idade, as mesmas regras valem para os contratos individuais e os coletivos. Mas, segundo a ANS, elas variam conforme a época de contratação do plano – por isso, vale checar o documento. A resolução mais recente estabelece dez faixas etárias, sendo a primeira para quem tem de 0 a 18 anos e a última para aqueles com 59 anos ou mais. “É importante destacar que os reajustes aplicados para a faixa etária dos 59 anos ou mais costumam ser mais altos e podem, em alguns casos, caracterizar uma prática abusiva”, informa Patullo.

Para evitar reajustes abusivos, a norma vigente estabelece que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). Além disso, a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a última faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

“Já o aumento anual de mensalidade do plano de saúde ocorre em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias”, esclarece o advogado Rodrigo Alexandre, pesquisador da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste).

[+ veja também] Tem 60 anos ou mais? Veja seus direitos e opções de plano de saúde

Só que, para os planos individuais/familiares, a definição desse índice é feita pela ANS – e se trata do limite máximo a ser cobrado do consumidor. Já nos planos coletivos, o valor do reajuste é decidido pela operadora. “Historicamente, os reajustes nos planos coletivos têm sido mais elevados do que os aplicados aos planos individuais”, diz Patullo.

O advogado lembra que, em 2023, a ANS aprovou um percentual de reajuste de 9,63% para as modalidades individuais, enquanto muitos planos coletivos foram reajustados em percentuais que superam os 30%.

Carência

Trata-se do tempo que é preciso esperar para realizar determinado procedimento pelo plano. Os prazos previstos em lei (9.656/98) são:

  • 300 dias para partos a termo
  • 180 dias para os demais casos
  • 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

Porém, o pesquisador da Proteste ressalta que as empresas podem reduzir a carência de acordo com decisão comercial. “Por isso, sempre indicamos que o consumidor fique atento aos prazos no momento da contratação, porque eles podem ser distintos entre as operadoras”.

Vale comentar que a cobertura obstétrica é uma opção que pode ou não ser contratada. Tirá-la do acordo deixa o valor da mensalidade mais convidativo. Mas é crucial ter em mente que a carência para o parto, como destacado, é de 300 dias – ou seja, se a contratação ocorrer durante a gravidez, esse procedimento não será coberto.

 

Declaração de saúde

 

Trata-se de um documento obrigatório exigido no momento da contratação. “O objetivo é deixar claro se você tem conhecimento de que é portador de doenças ou lesões preexistentes (DLPs)”, descreve a ANS.

“O consumidor estará sujeito à cobertura parcial temporária (CPT) por um período de dois anos. Isso significa que a doença preexistente não estará coberta pelo plano durante esse período”, traduz Patullo. “A omissão de informações sobre condições de saúde pode ser considerada fraude”, acrescenta.

Caso a enfermidade não tenha sido declarada, mas for comprovado que ela já existia no momento da contratação, a ANS avisa que o beneficiário pode ter o seu contrato cancelado e ser responsabilizado pelo pagamento de despesas relacionadas às doenças.

Reembolso

Em primeiro lugar, o consumidor precisa verificar se o plano oferece a opção de “livre escolha” dos médicos, e não apenas o reembolso em caso de emergência.

“Os planos com livre escolha permitem que o consumidor realize as consultas com seu médico de confiança, mesmo que ele não esteja credenciado, e depois solicite o ressarcimento”, diz Rodrigo Alexandre.

[+ veja também] O que fazer se o plano de saúde pedir comprovante bancário para reembolso

Parece simples, mas esse ponto costuma causar muita confusão, principalmente por falta de informações claras nos contratos que consideram o reembolso. “Geralmente, eles estabelecem fórmulas matemáticas complexas e de difícil compreensão para o consumidor”, alega Patullo.

Por isso, segundo o advogado, é essencial realizar uma consulta prévia para evitar surpresas. “Solicite explicações à operadora sobre os critérios utilizados para calcular o valor a ser reembolsado”, aconselha.

Política de cancelamento

Outro ponto sensível do contrato, que deve ser lido com bastante atenção. Mas, em linhas gerais, a ANS frisa que “é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão dos beneficiários”. Na prática, significa que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir um plano ou ser excluído devido a uma condição de saúde, ou idade.

O advogado da Proteste lembra que os planos individuais/familiares só podem ser cancelados diante da falta de pagamento da mensalidade por um prazo superior a 60 dias (consecutivos ou não) ou em casos de fraude.

Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados

“Nesse aspecto, os planos coletivos são arriscados para o consumidor, porque o cancelamento pode ocorrer de forma unilateral, a qualquer momento”, avisa. “O cancelamento unilateral de planos de saúde tem sido um problema recorrente enfrentado pelos consumidores, especialmente nos contratos coletivos”, relata Patullo. Daí porque se deve avaliar cuidadosamente essa parte do documento.

A ANS ressalta que, se houver rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Fora isso, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela empresa.

Mais um detalhe: se o beneficiário for excluído do plano ou tiver o contrato rescindido, ele tem o direito de realizar a portabilidade de carências, ou seja, contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.

A ANS orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento a procurarem, inicialmente, sua operadora para buscar uma solução. Caso a empresa não resolva a questão, o cliente pode registrar uma reclamação junto à agência por um dos seguintes canais de atendimento:

* Formulário eletrônico no site da ANS

* Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. Veja os endereços aqui

* Disque ANS: 0800 701 9656 (atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais). Para deficientes auditivos, a central de atendimento funciona no 0800 021 2105.