Arquivo de Cancelamento unilateral de plano de saúde

Posted dezembro 26th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Cancelamento do plano de saúde.

Inteligência Financeira | Sophia Camargo | 11.08.2024 | plano de saúde cancelado

Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar

Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.

Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:

1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?

Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.

Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.

Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).

Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:

Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”

Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.

2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?

Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?

Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:

Descredenciamento de hospitais

A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.

A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.

Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios

Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.

4. E se o paciente estiver internado?

De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.

“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.

Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.

5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?

Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.

6. Onde reclamar?

O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.

Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.

A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.

ANS

A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:

Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.

Consumidor.gov

O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.

Procon

Procure o Procon de seu estado ou cidade.

Idec

Para entrar em contato com o Idec, acesse: www.idec.org.br

Justiça

Caso nenhum dos canais acima resolva o problema com o plano de saúde, o último caminho, então, será procurar um advogado e entrar na Justiça.

Posted dezembro 18th, 2024 by admin & filed under Notícias, Na mídia.

Brasil 247 | Paulo Henrique Arantes

O cancelamento unilateral, por exemplo, viabiliza-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais

A forma como o setor de medicina suplementar – os planos de saúde – trata os brasileiros, é surreal. O leitor e a leitora poderão dizer que são muito bem atendidos por seu convênio médico – muitos o são. Contudo, jamais poderão afirmar que os reajustes periódicos a que estão sujeitos não são assustadores, nem que deixaram de estar apreensivos com a possibilidade de cancelamento unilateral do plano de saúde durante a recente onda rescisória.

Sim, muita gente ficou forçadamente descoberta no ano que se encerra (6.175 reclamações registradas pela Secretaria Nacional do Consumidor), seja por cancelamento unilateral do plano de saúde, seja por extinção do plano contratado, entre outras maldades. Os cancelamentos, por exemplo, viabilizam-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais ou em interpretar normas dúbias.

O governo abriu processo administrativo contra 14 operadoras por conta desse comportamento, o que não inibe as más práticas de um setor que deita e rola, que lucrou R$ 8,7 bilhões até o terceiro trimestre de 2024, melhor resultado desde a pandemia. É fácil deduzir que o lucro cresce exponencialmente quando a operadora encerra a bel-prazer os planos de alta sinistralidade, aqueles de maior custo.

A Folha de S. Paulo noticiou, em 10 de dezembro, que as cinco operadoras de maior lucro estão na lista das 14 notificadas por práticas abusivas: Sul América Companhia de Seguro Saúde (lucro líquido de R$ 1,3 bilhão no acumulado do ano), Bradesco Saúde (R$ 895 milhões), Notre Dame Intermédica Saúde (R$ 606 milhões), Amil Assistência Médica Internacional (R$ 535 milhões) e Hapvida Assistência Médica (R$ 473 milhões).

Mercantilização

Essa mercantilização desenfreada da saúde decorre, primeiro, da ganância dos empresários do setor e, segundo, da inação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a conivente ANS. Ao cliente que ficou sem cobertura resta a judicialização, opção antiga daqueles que têm procedimentos prescritos pelo médico negados pelo convênio.

Não há vácuo legal. A Lei 9.656 / 1998 prevê ressarcimento ao SUS, fixa planos de referência, determina o cumprimento do Rol de Procedimentos. E manda a ANS regular o setor – é esse o ponto vulnerável.

“Quando o setor foi criado nesse novo modelo, no fim da década de 90, a ideia era que a ANS iria regulamentá-lo de modo equilibrado, preservando a sanidade financeira, o cumprimento da legislação e o atendimento aos usuários. Só que o que aconteceu foi que a agência foi capturada pelo setor”, afirma o advogado Fernando Aith, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde

“A ANS tem uma regulação leniente, condescendente com os abusos do setor. Ela não cumpre o seu dever de conter esses abusos”, enfatiza Aith. “A tendência, pelo que está tramitando no Congresso Nacional, é a desregulação cada vez maior do setor”, alerta. O PL dos Planos de Saúde, há 18 anos circulando pelos escaninhos do Parlamento, está sujeito a um dos mais incisivos lobbies conhecidos no Brasil, justamente o dos grupos de medicina suplementar.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, não vê problema, a princípio, no fato de o setor lucrar, algo buscado por qualquer ramo empresarial. Há que se tomar cuidado, diz ele, ao se fazer uma relação direta entre o lucro e as falhas regulatórias, o que poderia constituir simplificação de algo complexo. O alto lucro líquido, por exemplo, pode não decorrer de rescisão de contratos deficitários, mas de aplicações financeiras ou de políticas de gestão de sinistralidade.

De outra parte, Patullo é mais um crítico do comportamento inerte da ANS.

“Há falta de regulação das rescisões unilaterais, que geraram muitas dores de cabeça para os consumidores neste ano. Outro ponto é a falta de fiscalização e de regulação dos reajustes dos planos coletivos – nos últimos anos tivemos reajustes pesados, que oneraram bastante os consumidores”.

Reajustes

Reajustes, contudo, são grãos de areia quando comparados, em termos de prejuízo ao consumidor, a negativas pelas operadoras de tratamentos prescritos pelo médico. O paciente enfermo, com a vida em risco, não irá se ater às minúsculas palavras de rodapés contratuais. Em suma, ele vai à Justiça salvar sua vida.

O momento remete ao saudoso desembargador Antônio Carlos Malheiros, do TJSP, que em entrevista, há nove anos, não poderia ter sido mais claro: “A prescrição médica é soberana. O paciente entra na Justiça e ganha com base no Código de Defesa do Consumidor e também com base no princípio constitucional da saúde universal”.

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Folha | Andreza de Oliveira

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A rescisão unilateral imotivada costuma acontecer quando a operadora não tem interesse naquele contrato. Isso acontece, normalmente, quando há custo elevado com tratamentos médicos ou quando o grupo é predominantemente de idosos.

Em ambos os casos, os beneficiários podem ficar sem proteção de uma hora para outra. Além disso, dificilmente conseguem um novo plano, já que o mercado se fecha para esse público. Trata-se de uma conduta perversa das operadoras, que coloca o beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade.

É importante esclarecer que o Poder Judiciário reprova a conduta abusiva das operadoras e reconhece, em diversas decisões, que o cancelamento é ilegal. Sobretudo, quando a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo ocorre sem motivação concreta e idônea.

DECISÕES DO STJ IMPEDEM RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE SEM MOTIVAÇÃO

Ao negar provimento recurso de uma operadora, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano de saúde em meio a tratamento médico.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, comentou a ministra Nancy Andrighi.

Além disso, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta. Isso para que o consumidor vulnerável possa ser, efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

Sob o mesmo ponto de vista, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar. Nessas modalidades, há maior vulnerabilidade do consumidor. Diante disso, a ministra Isabel Gallotti votou pela manutenção do contrato, ou seja, contra a rescisão unilateral.

PLANO DE SAÚDE NÃO PODE RESCINDIR CONTRATO UNILATERALMENTE COM ATÉ 30 VIDAS

De fato, as recentes decisões do STJ têm grande relevância para o consumidor e devem se refletir nos tribunais estaduais, abrindo precedentes para outros casos. Assim, começa a surgir um novo entendimento de que, operadoras de planos de saúde coletivos não podem rescindir por conta própria e sem motivos os contratos com até 30 vidas.

Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem garantido aos beneficiários de contratos de planos de saúde coletivos empresariais a mesma proteção concedida aos consumidores de planos individuais e familiares. Sendo assim, a operadora pode rescindir um contrato APENAS quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.

CONVERSE COM ADVOGADOS ESPECIALISTAS NA ÁREA DE DIREITO À SAÚDE

Se você teve seu plano de saúde cancelado ou tem outras dúvidas relacionadas a esse assunto, converse com advogados especialistas. O advogado fará uma análise detalhada do seu caso, e se necessário, acionará a Justiça para manutenção ou reativação do plano de saúde.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Quer saber mais sobre os Direitos do Consumidor e os Planos de Saúde Empresariais? Assista a Live com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde.

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InfoMoney | Gilmara Santos

Enunciado do Conselho da Justiça Federal deve orientar decisões judiciais sobre o assunto

Os planos de saúde estão sempre no pódio quando o assunto é reclamação dos consumidores. E nos últimos meses queixas sobre a rescisão unilateral dos contratos têm sido muito mais frequente. De acordo com dados do Procon-SP, em janeiro foram registradas 48 reclamações alterações/rescisão de contrato sem solicitação. Este número saltou para 130 queixas em maio e caiu para 53 em julho. Diante deste cenário, várias ações estão sendo tomadas tanto no âmbito legislativo quanto no judiciário para tentar garantir os direitos dos consumidores.

A situação levou, por exemplo, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL), a anunciar no fim de maio um acordo com operadoras de planos de saúde para suspender cancelamentos relacionados a algumas doenças e transtornos. E no mês passado, a Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados aprovou projeto de lei que proíbe as operadoras de cancelarem unilateralmente os planos de saúde em situações de emergência ou urgência, independentemente do tipo de assistência médica contratada. A rescisão unilateral só será possível em caso de inadimplência do consumidor por mais de 90 dias, após notificação do beneficiário para pagamento.

E mais recentemente, o Conselho da Justiça Federal um caderno com 47 entendimentos relacionados ao direito à saúde que devem servir de referência para decisões judiciais.

Um desses entendimentos consta no enunciado 14, que prevê que é nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários.

Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Idec, avalia que a rescisão unilateral dos contratos é uma prática abusiva. “Há muito tempo o Idec reivindica avanços nesses sentidos, pleiteando que ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) avance na regulação do tema e coloque os planos coletivos no mesmo patamar dos individuais”, diz.

“A regulação dos planos individuais foi tão bem sucedida para proteger consumidores, que eles ficam indisponíveis no mercado. Muitas vezes consumidor não é vinculado a empresarial, na prática, os contratos acabam sendo individuais, porque não é plano contratado no mesmo pé de igualdade dentre empresas”, complementa Marina.

A estimativa é que mais de 80% dos planos de saúde atualmente são contratos coletivos empresariais ou planos coletivos por adesão e apenas 20% são dos modelos individuais.

Maria Feitosa, especialista em defesa do consumidor do Procon-SP, também considera o enunciado positivo porque vai direcionar as decisões futuras na Justiça, sendo um norte para que siga neste sentido.

“É importante equiparar o planto coletivo com poucas vidas com o individual, porque é uma realidade é diferente. Um plano de 2, 3 ou 5 vidas é, na sua concepção, individual”, diz Maria Feitosa.

Equilíbrio na relação

Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, considera que os enunciados desempenham um papel muito importante ao mostrar que há

um desequilíbrio na relação entre consumidores e planos de saúde. Ele explica que, embora não vinculativos, ou seja, embora não tenham a obrigação de serem seguidos, ajudam a orientar as decisões judiciais em diferentes instâncias, incluindo o STJ.

“Não é de hoje que os planos de saúde criam obstáculos para muitas questões. Especificamente, enunciados que tratam da transparência nos reajustes, da rescisão unilateral de contratos com menos de 30 vidas e da facilitação da portabilidade de carências visam proteger os consumidores contra práticas desleais e dar mais transparência à relação entre o consumidor e as empresas”, diz o advogado.

“Se aplicados, entendo que isso ajuda a fortalecer a confiança do consumidor e dar mais proteção. Dessa forma, conseguiremos até reduzir a judicialização, uma vez que o mercado pode perceber que práticas inadequadas têm sido derrubadas pela Justiça”, complementa Fernandes.