Posted janeiro 6th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Essa é uma situação frequente e que gera muita angústia, mas saiba que a recusa da operadora nem sempre é legal.

Neste artigo, você vai entender quando a recusa do plano de saúde é considerada indevida e como agir para exigir seus direitos como paciente e garantir o tratamento necessário.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
Suposta ausência de cobertura contratual;
Carência ainda vigente;
Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada injustificada, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa do plano de saúde é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada indevida quando:

Há prescrição médica fundamentada;
O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;
A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Conheça os casos mais comuns de recusa de tratamento

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários de planos de saúde:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de honorários e despesas hospitalares

É possível pleitear o reembolso integral ou proporcional das despesas médicas, conforme as disposições contratuais, a Lei n.º 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor. Eventuais negativas ou reembolsos em valores manifestamente insuficientes podem ser objeto de questionamento administrativo, ou judicial, a depender do caso concreto.

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Siga o passo a passo:

Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Registre reclamação na ANS;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa, diante da análise do caso, pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça pode determinar a cobertura quando comprovada a essencialidade do medicamento, mesmo que ele não esteja incluído no Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado com atuação na área da saúde pode analisar o caso concreto e, se for juridicamente cabível, adotar as medidas judiciais adequadas, inclusive com pedido de tutela de urgência.

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação recorrente. Em muitos casos, após análise técnica e jurídica, é possível buscar a proteção dos direitos do paciente pela via judicial. Consulte um profissional especializado para avaliar qual é o caminho mais adequado para o seu caso.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado

Conteúdo publicado em: 27/11/2025
Última atualização em: 06/01/2026

Autoria técnica e revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted maio 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde?

O tratamento contra o câncer de próstata, como a prostatectomia radical, radioterapia e hormonoterapia, pode resultar em disfunção erétil grave. Em muitos casos, especialmente quando não há resposta satisfatória a medicamentos, o implante de prótese peniana se torna a alternativa clinicamente indicada para restaurar a função sexual e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Entre os modelos existentes, a prótese peniana inflável é uma das mais modernas. Ela simula o mecanismo natural de ereção e oferece mais controle e discrição ao paciente, sendo composta por reservatório, cilindros e uma bomba.

Plano de saúde recusa o implante mesmo com indicação médica

Um paciente de 54 anos, após enfrentar adenocarcinoma de próstata e tratamento completo (cirurgia, radioterapia e doença de Peyronie), recebeu indicação médica expressa para o implante da prótese peniana inflável AMS-700. A recomendação foi feita após falha dos tratamentos medicamentosos.

Apesar da urgência clínica e da documentação médica adequada, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que a prótese peniana inflável não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com base em cláusula contratual.

A negativa é injustificada quando há indicação médica

É importante esclarecer que o fato de um procedimento não estar listado no rol da ANS não isenta a operadora de saúde da obrigação de custeá-lo, especialmente quando há indicação médica fundamentada e o tratamento atende critérios de segurança e eficácia reconhecidos.

O entendimento consolidado pelos tribunais é de que o médico assistente tem autonomia para indicar o tratamento mais adequado, cabendo ao plano de saúde a cobertura contratual da doença. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que:

“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a respectiva cura.”
(REsp 668.216/SP, STJ)

Justiça reconhece o direito ao implante da prótese peniana

Diante da recusa do plano, o paciente buscou amparo judicial. A 4ª Vara Cível de São Paulo determinou que a operadora custeasse integralmente o procedimento, incluindo a prótese inflável AMS-700. A sentença apontou a abusividade da negativa, reforçando que a decisão sobre o material cirúrgico cabe ao profissional médico, e não à operadora.

A magistrada ainda se baseou na Súmula 102 do TJSP, que afirma:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por ausência no rol da ANS.”

Saiba como proceder em caso de recusa

Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese peniana inflável ou outro procedimento indicado por um médico, o beneficiário tem o direito de contestar essa decisão, inclusive por meio de ação judicial, quando necessário.

Importante: Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo. Para orientações específicas e decisões sobre tratamentos ou ações legais, é fundamental consultar um profissional da saúde ou advogado especializado.

Posted julho 11th, 2024 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável.

Plano de saúde deverá custear prótese peniana inflável

O paciente foi diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie. Diante do grave quadro clínico, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.

Um paciente com 54 anos, diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie, obtém o fornecimento da prótese peniana inflável, por intermédio de decisão judicial.

Diante do grave quadro clínico e sem resposta ao tratamento medicamentoso, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.

Porém, o plano de saúde não liberou a cobertura do material indicado pelo cirurgião, mesmo comprovada a inexistência de modelos similares de prótese no mercado.

Ao analisar a demanda judicial, a Juíza ponderou que as partes travaram relação de consumo, devendo ser aplicadas as disposições de proteção do consumidor previstas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.

A conduta do plano de saúde se mostra abusiva, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.

Ademais, o contrato entabulado entre as partes visa resguardar a saúde do beneficiário, de forma que qualquer restrição no tratamento indicado pelo médico, embasada em cláusula limitativa, coloca em risco o próprio objeto contratual.

Nesse sentido dispõe a Súmula 102 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico com os materiais mais modernos, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br

Posted novembro 29th, 2021 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia.

Veja Saúde | Tatiana Kota

Planos de saúde limitam acesso ao arsenal terapêutico e próteses penianas em casos de sequela após cirurgia. Advogada explica por que uma conduta é abusiva

O mês de novembro se aproxima do fim, mas nunca é tarde para alertarmos sobre a conscientização a respeito do câncer de próstata. Neste ano, o movimento Novembro Azul ganhou ainda mais relevância após a divulgação de dados alarmantes pelo Ministério da Saúde.

Na comparação entre o ano de 2019 e o de 2020, houve uma redução de 21,5% nas cirurgias para retirada da próstata pelo SUS, em virtude da pandemia. Da mesma forma, ela contribuiu para a queda de 27% nos exames de sangue para dosagem do PSA (antígeno prostático específico), um marcador de doenças na glândula.

O declínio acentuado decorre, principalmente, por causa das medidas de isolamento social e o adiamento de cirurgias eletivas, consultas e realização de exames preventivos.

Não bastasse o atual cenário, o preconceito continua sendo o vilão do público masculino no combate à patologia. Muitos homens ainda fogem dos exames periódicos como toque retal e coleta de PSA. A resistência vai de encontro com a orientação médica sobre a detecção em estágio inicial, que proporciona maior chance de cura.

Além disso, entre os pacientes que possuem convênio médico, há uma longa batalha para obter o tratamento adequado. Em sua maioria, são fármacos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou seja, com comercialização nacional, mas com custo elevado e fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

São notórias a burocracia e a morosidade nos trâmites administrativos da agência reguladora para inclusão desses medicamentos, impactando diretamente a recuperação do paciente.

De modo a reaver a autoestima, a autoconfiança e restaurar o funcionamento do órgão, o implante de prótese peniana inflável de três volumes é recomendado em alguns casos. Todavia, o consumidor se depara com o alto custo do material, que gira em torno de 60 mil reais, sendo comercializado por apenas três representantes no Brasil.

Sem alternativa, ao acionar o plano de saúde, o beneficiário é surpreendido com a recusa, sob o argumento de ser um procedimento meramente estético, seja por exclusão contratual ou até com uma indicação de uma prótese inferior no valor de 6 mil reais.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Privar o paciente já debilitado dos avanços da medicina, por intermédio de restrição de cobertura para implante de prótese inerente ao ato cirúrgico, que tem o objetivo de assegurar a qualidade de vida, é uma conduta abusiva e que limita os direitos do consumidor.

Nesse sentido, há entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) para coibir esse tipo de conduta. Segundo o STJ, “é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano”.

Ao longo dos anos, o Judiciário tornou-se um grande aliado para restabelecer o bem estar de indivíduos com sequelas do gênero ao combater as práticas abusivas e reiteradas dos convênios médicos.

Assim, não podemos deixar de sensibilizar a sociedade para a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação do câncer de próstata – ainda mais com uma pandemia .

Negativa de cobertura no plano de saúde: saiba o que fazer e seus direitos