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O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura? Seus direitos e alternativas

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde: seus direitos e alternativas

Se o seu plano de saúde negou exames, cirurgias, medicamentos ou tratamentos, você pode ter direito à cobertura.

 

Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem ao receber uma negativa de cobertura para medicamentos, exames, tratamentos e atendimentos, mesmo estando com as mensalidades em dia.

 

O plano de saúde pode negar um tratamento prescrito pelo médico?

A negativa pode ser considerada indevida quando há um relatório médico que justifique a necessidade do tratamento. A equipe médica é a responsável por definir a melhor conduta para o paciente, mas a cobertura pelo plano pode depender de diferentes fatores, incluindo as normas da ANS e decisões judiciais.

Casos comuns de negativa ocorrem em relação a tratamentos para doenças previstas na CID 11. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para diversas condições, mas a interpretação pode variar.

A justificativa mais comum para a negativa é a de que o tratamento não consta no Rol da ANS. No entanto, há decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos quando prescritos por um profissional de saúde, dependendo da situação específica do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que a negativa pode ser considerada indevida quando há indicação médica para exames ou tratamentos.

Principais casos de negativa de cobertura:
  • Atendimento de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida ou risco futuro);
  • Cirurgias e exames;
  • Medicamentos;
  • Home care;
  • Próteses e órteses.

Entenda melhor sobre as coberturas:

Urgência e Emergência

Planos de saúde devem oferecer cobertura para atendimentos emergenciais dentro de 24 horas após a contratação, mesmo em casos de carência ou doenças preexistentes, conforme regras da ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, podem ter cobertura em determinadas situações, conforme avaliação médica e decisões judiciais.

 

Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Os beneficiários podem questionar valores de reembolso de honorários médicos com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

 

Negativa de Home Care
Planos de saúde podem ser obrigados a cobrir home care em casos onde houver prescrição médica que justifique a necessidade de internação domiciliar.

 

Cobertura de Medicamentos
A cobertura de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, pode variar conforme as regras da ANS e decisões judiciais, sendo possível questionar a negativa se houver prescrição detalhada.

 

Próteses e Órteses
Se um procedimento cirúrgico for autorizado, pode ser necessário verificar se há cobertura para próteses ou órteses recomendadas pelo médico.

 

Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem oferecer cobertura para determinados tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme as normativas da ANS.

 

Tratamento Oncológico
A cobertura para tratamentos oncológicos prescritos pode depender das regras da ANS e de avaliação judicial em casos de negativa.

 

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura?

  1. Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
  2. Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS.
  3. Se necessário, consulte um profissional especializado para avaliar possíveis medidas legais.

 

Ingressando com ação judicial

Se houver necessidade de ingressar com uma ação judicial, pode ser fundamental reunir documentos como relatórios médicos, a negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Em casos urgentes, pode ser possível solicitar uma liminar para garantir a continuidade do tratamento. O tempo para concessão de uma liminar varia conforme o caso e a urgência comprovada.

Se seu plano de saúde negou a cobertura de um tratamento prescrito, você pode buscar informações sobre seus direitos e, se necessário, consultar um profissional especializado para orientação jurídica.

prótese peniana

Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde

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Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde

O tratamento do câncer de próstata pode direcionar alguns pacientes para o uso da prótese peniana. Isso porque os nervos responsáveis pela ereção podem ser lesionados após procedimentos como prostatectomia radical, radioterapia ou hormonoterapia, causando problemas de ereção.

Nesse caso, a disfunção erétil pode trazer inúmeras dificuldades para o homem, incluindo autoestima baixa, problemas psicológicos e emocionais. Para muitos desses homens, a única solução para voltar a ter uma vida sexual ativa e satisfatória é o implante de uma prótese peniana.

A prótese peniana inflável traz uma tecnologia de inflação e deflação extremamente discreta e controlada. A prótese inflável é composta por três peças: reservatório, cilindro e bomba. Essas peças irão cumprir o mesmo processo de uma ereção natural.

MÉDICO PRESCREVE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL E PLANO DE SAÚDE NEGA PROCEDIMENTO

Após ser submetido ao tratamento para adenocarcinoma de próstata, inclusive prostatectomia radical, radioterapia e doença de Peyronie, o paciente com 54 anos, apresentou disfunção erétil grave.

Diante do grave quadro clínico e sem resposta aos tratamentos medicamentosos, o médico oncologista indicou a cirurgia para implante de prótese peniana inflável modelo AMS-700. Na prescrição, o médico esclarece que a prótese inflável é o modelo mais eficiente e indicado para tratamento da disfunção.

Com o pedido de autorização em mãos, inclusive com data marcada para o procedimento, o paciente acionou imediatamente o plano de saúde. Porém, para seu desespero, recebeu uma negativa de custeio do procedimento.

Em resposta, o plano de saúde se recusou a cobrir as despesas relacionadas a cirurgia de implante de prótese peniana inflável. “Após análise técnica do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento requerido, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, conforme cláusula de cobertura”.

SE HÁ INDICAÇÃO MÉDICA, A NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA

É comum que o plano de saúde se recuse a custear, alegando que a prótese peniana inflável não está incluída no Rol de Procedimento da ANS. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o procedimento. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual procedimento o paciente será submetido, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007). 

Diante da abusividade da operadora, não restou outra alternativa ao paciente senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização do procedimento.

DECISÃO FAVORÁVEL: PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL

Ao analisar o caso, a juíza da 4ª Vara Cível do Foro Regional XI-Pinheiros da Comarca de São Paulo, julgou procedente o pedido e determinou que o plano de saúde deveria custear integralmente o procedimento e os materiais necessários a cirurgia, inclusive a prótese peniana inflável modelo AMS-700.

A magistrada ressaltou a conduta abusiva do plano de saúde, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.

Leia mais: Cirurgia robótica para câncer de próstata: direito pelo plano de saúde

Na decisão, a juíza também destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, fica evidente a abusividade do plano de saúde ao negar a cobertura do implante de prótese peniana inflável. Fique atento aos seus direitos! Se houver uma negativa de cobertura indevida por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

Prótese peniana

Prótese peniana inflável plano de saúde deverá custear o procedimento

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Plano de saúde deverá custear prótese peniana inflável

O paciente foi diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie. Diante do grave quadro clínico, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.

Um paciente com 54 anos, diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie, obtém o fornecimento da prótese peniana inflável, por intermédio de decisão judicial.

Diante do grave quadro clínico e sem resposta ao tratamento medicamentoso, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.

Porém, o plano de saúde não liberou a cobertura do material indicado pelo cirurgião, mesmo comprovada a inexistência de modelos similares de prótese no mercado.

Ao analisar a demanda judicial, a Juíza ponderou que as partes travaram relação de consumo, devendo ser aplicadas as disposições de proteção do consumidor previstas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.

A conduta do plano de saúde se mostra abusiva, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.

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Ademais, o contrato entabulado entre as partes visa resguardar a saúde do beneficiário, de forma que qualquer restrição no tratamento indicado pelo médico, embasada em cláusula limitativa, coloca em risco o próprio objeto contratual.

Nesse sentido dispõe a Súmula 102 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico com os materiais mais modernos, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br