Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde

O tratamento do câncer de próstata pode direcionar alguns pacientes para o uso da prótese peniana. Isso porque os nervos responsáveis pela ereção podem ser lesionados após procedimentos como prostatectomia radical, radioterapia ou hormonoterapia, causando problemas de ereção.

Nesse caso, a disfunção erétil pode trazer inúmeras dificuldades para o homem, incluindo autoestima baixa, problemas psicológicos e emocionais. Para muitos desses homens, a única solução para voltar a ter uma vida sexual ativa e satisfatória é o implante de uma prótese peniana.

A prótese peniana inflável traz uma tecnologia de inflação e deflação extremamente discreta e controlada. A prótese inflável é composta por três peças: reservatório, cilindro e bomba. Essas peças irão cumprir o mesmo processo de uma ereção natural.

MÉDICO PRESCREVE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL E PLANO DE SAÚDE NEGA PROCEDIMENTO

Após ser submetido ao tratamento para adenocarcinoma de próstata, inclusive prostatectomia radical, radioterapia e doença de Peyronie, o paciente com 54 anos, apresentou disfunção erétil grave.

Diante do grave quadro clínico e sem resposta aos tratamentos medicamentosos, o médico oncologista indicou a cirurgia para implante de prótese peniana inflável modelo AMS-700. Na prescrição, o médico esclarece que a prótese inflável é o modelo mais eficiente e indicado para tratamento da disfunção.

Com o pedido de autorização em mãos, inclusive com data marcada para o procedimento, o paciente acionou imediatamente o plano de saúde. Porém, para seu desespero, recebeu uma negativa de custeio do procedimento.

Em resposta, o plano de saúde se recusou a cobrir as despesas relacionadas a cirurgia de implante de prótese peniana inflável. “Após análise técnica do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento requerido, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, conforme cláusula de cobertura”.

SE HÁ INDICAÇÃO MÉDICA, A NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA

É comum que o plano de saúde se recuse a custear, alegando que a prótese peniana inflável não está incluída no Rol de Procedimento da ANS. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o procedimento. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual procedimento o paciente será submetido, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007). 

Diante da abusividade da operadora, não restou outra alternativa ao paciente senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização do procedimento.

DECISÃO FAVORÁVEL: PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL

Ao analisar o caso, a juíza da 4ª Vara Cível do Foro Regional XI-Pinheiros da Comarca de São Paulo, julgou procedente o pedido e determinou que o plano de saúde deveria custear integralmente o procedimento e os materiais necessários a cirurgia, inclusive a prótese peniana inflável modelo AMS-700.

A magistrada ressaltou a conduta abusiva do plano de saúde, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.

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Na decisão, a juíza também destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, fica evidente a abusividade do plano de saúde ao negar a cobertura do implante de prótese peniana inflável. Fique atento aos seus direitos! Se houver uma negativa de cobertura indevida por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.