Infomoney | Gilmara Santos | 31/07/2023 | Rafael Robba
Casos de fraude e inadimplência podem levar ao cancelamento do serviço
Ícone da música popular brasileira, a cantora Gal Costa (1945-2022) teve seu nome envolvido em uma série de escândalos e denúncias desde a sua morte, em novembro do ano passado. A mais recente polêmica diz respeito ao plano de saúde da cantora, que teria sido cancelado em agosto de 2021. O motivo? Falta de pagamento das mensalidades.
No caso da cantora, a empresa GMC Produções Artísticas, sociedade firmada entre a artista e a sua viúva, Wilma Petrillo, que administrava a carreira de Gal, teria deixado de pagar as mensalidades de janeiro a março de 2021, acumulando uma dívida de cerca de R$ 33,2 mil com a Bradesco Seguros, conforme informou reportagem da “Folha de S.Paulo”.
Procurada, a Bradesco Saúde informou, por meio da sua assessoria de imprensa, “que não fornece qualquer modalidade de dados sobre clientes que componham ou não a sua base atual”. O InfoMoney também não conseguiu contato com a viúva da artista, Wilma Petrillo, até esta publicação.
A cantora morreu aos 77 anos em decorrência de um infarto agudo no miocárdio.
Segundo o advogado Thiago Bernardo da Silva, sócio do escritório GFB Advogados, o artigo 13 da Lei 9.656/98 estabelece duas hipóteses de cancelamento do plano de saúde:
fraude cometida pelo beneficiário;
inadimplemento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.
“No caso de inadimplemento, esse artigo determina que o plano de saúde deverá notificar o consumidor para pagamento dos valores em aberto até o 50º dia da inadimplência. A súmula 28 da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] estabelece os requisitos que deverão constar da notificação do consumidor”, explica Bernardo da Silva.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
Depois de cancelado, comenta o advogado, a reativação do serviço não é obrigatória e pode ser feita pelo próprio plano de saúde. Caso isso não aconteça, o consumidor deverá contratar um novo plano.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que contratos de planos coletivos empresariais ou por adesão possuem cláusulas que permitem às operadoras cancelarem o plano de saúde de forma unilateral e imotivada. “No entanto, o Judiciário já tem entendido que essa conduta é abusiva”, diz.
Para evitar o cancelamento do plano de saúde, é crucial manter as mensalidades em dia, fornecer informações precisas e respeitar os termos e condições do contrato.
“Caso o cancelamento seja considerado injusto, o consumidor pode buscar orientação junto aos órgãos de defesa do consumidor ou agências reguladoras de planos de saúde, e, se necessário, consultar um advogado especializado para entender melhor suas opções e buscar soluções adequadas”, aconselha Robba.
Número de beneficiários com mais de 60 anos saltou de 3,3 milhões em 2000 para 7,3 milhões neste ano
A crise no mercado de planos de saúde, que atravessa um cenário de prejuízos operacionais e alta sinistralidade, deve se aprofundar com a escalada da presença de idosos na base de clientes. O aumento de preços é tratado por executivos do setor como uma das alternativas para equilibrar as contas.
O número de beneficiários com mais de 60 anos saltou de 3,3 milhões no ano 2000 para 7,3 milhões neste ano, atingindo o recorde da faixa etária em todos os tipos de contratação de planos de saúde, tanto nos individuais e familiares quanto nos coletivos empresariais ou por adesão, segundo análise do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) com base nos dados da ANS (agência reguladora do setor).
Hoje, os mais velhos representam cerca de 14% do total de beneficiários —e a presença cresce por meio das novas adesões de contratantes já idosos, mas também pelo aniversário dos beneficiários antigos que completaram 60 anos.
O chamado índice de envelhecimento da saúde suplementar, indicador que compara os grupos etários das extremidades da população, ficou em torno de 74% no fim de 2022, ou seja, hoje há quase 74 idosos para cada 100 jovens com menos de 15 anos. De acordo com o IESS, trata-se do maior patamar da série histórica iniciada há duas décadas, quando o índice ficava abaixo de 50%.
Valores elevados desse indicador apontam que a transição demográfica está em estágio avançado, podendo pressionar a sustentabilidade financeira dos planos de saúde e o equilíbrio das receitas com as despesas.
“Não tem como fugir da realidade: com o nosso envelhecimento, nossas despesas com saúde crescem. Isso vai se refletir no preço, invariavelmente”, diz Marcos Novais, superintendente da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).
Crescimento na década
Em %
Fonte: IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
Número de beneficiários no fim de 2022
Em milhões
Fonte: IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
A FenaSaúde (federação de operadoras) aponta projeções de um crescimento de 47% no contingente de usuários de planos de saúde com mais de 60 anos até 2031, provocando um avanço de 20% nas despesas assistenciais das operadoras nesta década. Com isso, os cuidados com os idosos consumirão 45% do total dessas despesas, acima dos atuais 35%.
José Cechin, superintendente do IESS, avalia que, para resolver o gargalo, não basta elevar os preços, já que o encarecimento dos planos pode espantar clientes, inclusive os mais jovens, que contribuem para equilibrar o peso do custo do idoso. Segundo ele, pelas regras do setor, a forma como os planos são precificados permite que os idosos paguem um pouco menos do que o custo médio de sua faixa etária porque os mais novos pagam um pouco mais, contribuindo para a solidariedade entre as gerações. Desse modo, a presença dos jovens ajuda a balancear o sistema.
“Há um limite para a elevação da curva de preços. O aumento tende a desestimular os jovens de permanecerem no plano. Essa não é uma saída de longo prazo. Então, qual é a saída? Ainda não a conhecemos”, diz Cechin.
A média da despesa assistencial per capita dos idosos em operadoras do segmento de autogestão foi de R$ 10 mil em 2020, segundo relatório da FenaSaúde com base em dados da Unidas (entidade que reúne instituições de autogestão). Na faixa até 18 anos, essa média foi de R$ 1.400 no ano.
Cechin afirma que o custo do idoso, em média, é maior do que o do beneficiário de outras faixas etárias porque costuma ter mais doenças crônicas. Ele ressalva que o debate sobre o tema requer cuidado para não passar uma impressão equivocada de que o envelhecimento da população é o grande culpado pelo desequilíbrio.
“A situação é um pouco mais complicada. O custo com saúde cresce por múltiplos fatores. A incorporação de tecnologia é o principal deles, no mundo todo, nos EUA, no Japão e aqui”, afirma.
Número de idosos por gênero
Em milhões
Fonte: IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
Os preços já são altos e estão entre os principais motivos de reclamações dos beneficiários, segundo a ONG de defesa do consumidor Idec.
Atualmente, se um idoso de 77 anos fizer uma simulação para comparar preços no site da Qualicorp, vai encontrar opções que variam de R$ 660 até quase R$ 7.000 por mês. O plano compromete parte significativa da renda se ele for aposentado na média do INSS, com cerca de R$ 1.700 por mês.
Nas opções mais baratas, com até R$ 820, ele só encontra planos sem quarto individual, sem direito a reembolso e sem uma rede credenciada —ou com poucos hospitais (menos de 20).
A presença dos mais velhos sobe em todos os tipos de plano. No caso dos individuais e familiares, o reajuste não pode superar o teto definido pela ANS a cada ano. Mas a categoria dos coletivos empresariais, que acumulam quase 34% de crescimento no número de idosos na década, e os coletivos por adesão (19%) são livres para repassar altas de preços.
Número de idosos por tipo de plano
Em milhões
Fonte: IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
O Idec tem procurado a ANS para apresentar as crescentes reclamações sobre preços recebidas pelas instituições de defesa do consumidor e levar propostas para limitar o aumento nos planos coletivos. A ONG também pede à agência reguladora que exija mais transparência das operadoras no cálculo do reajuste.
Marina Paullelli, advogada do Idec, diz ter receio de um impacto para o consumidor. “Os argumentos de cunho financeiro são sempre levantados pelas operadoras como um entrave para a continuidade dos planos de saúde ou uma defesa para flexibilizar direitos do consumidor. Esses argumentos devem ser lidos com cuidado”, diz.
Limite de reembolso, prazo de carência, política de cancelamento e regras para reajuste são alguns dos pontos que o cliente deve ficar atento ao adquirir serviço de uma operadora
Levantamento com mais de mil brasileiros encomendado pela Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) ao Instituto Bateiah Estratégia e Reputação mostrou, no final de 2021, que os consumidores encaram o plano de saúde como uma conquista similar a ter um imóvel ou carro. Contar com um convênio particular foi considerada a terceira maior conquista do brasileiro.
Embora a população valorize esse serviço, não significa que a relação não tenha percalços. No mesmo ano, uma pesquisa do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) revelou que problemas ligados aos planos lideravam o ranking de reclamações e atendimentos. Entre as principais queixas, estavam questões relacionadas a reajustes.
De olho nesse cenário, que gera interesse e tensões, é importante se familiarizar com conceitos e normas que envolvem a contratação de um plano – até para ter os direitos resguardados. “A recomendação é que o consumidor se informe muito bem antes de escolher o tipo de plano que deseja contratar. A principal orientação é considerar as suas necessidades e as dos familiares”, resume, em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em primeiro lugar, vale entender as diferenças entre as modalidades de planos disponíveis. Quem explica é Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados:
Planos individuais/familiares: o contrato é estabelecido diretamente entre o consumidor (pessoa física) e a operadora. O beneficiário desse tipo de plano é o próprio indivíduo e a sua família, se for o caso.
Planos coletivos por adesão: são contratados entre uma entidade de classe e a operadora. Nesse caso, os beneficiários são pessoas que pertencem à mesma categoria profissional ou área de atuação relacionada à entidade que é a contratante do plano.
Planos coletivos empresariais: são firmados entre uma empresa (pessoa jurídica) e a operadora. O objetivo é beneficiar os sócios e funcionários da respectiva empresa. Tem muito consumidor que vira microempreendedor individual (MEI) para conseguir contratar essa modalidade, diante da baixa oferta da versão familiar/individual.
Confira, agora, questões que merecem um olhar especial ao contratar um plano – independentemente do tipo.
“É um aspecto crucial, pois determina onde os serviços serão prestados”, define Patullo. Segundo a ANS, a abrangência pode ser nacional, estadual ou municipal, ou por grupo de Estados, ou cidades. A decisão por uma dessas modalidades depende do perfil do consumidor e da família. Para quem não viaja tanto, talvez compense pagar mais barato e optar por uma rede mais restrita, por exemplo.
Reajustes
Há dois tipos aqui. Um deles é aplicado conforme a faixa etária do consumidor, o outro é o anual.
No caso do reajuste por idade, as mesmas regras valem para os contratos individuais e os coletivos. Mas, segundo a ANS, elas variam conforme a época de contratação do plano – por isso, vale checar o documento. A resolução mais recente estabelece dez faixas etárias, sendo a primeira para quem tem de 0 a 18 anos e a última para aqueles com 59 anos ou mais. “É importante destacar que os reajustes aplicados para a faixa etária dos 59 anos ou mais costumam ser mais altos e podem, em alguns casos, caracterizar uma prática abusiva”, informa Patullo.
Para evitar reajustes abusivos, a norma vigente estabelece que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). Além disso, a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a última faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
“Já o aumento anual de mensalidade do plano de saúde ocorre em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias”, esclarece o advogado Rodrigo Alexandre, pesquisador da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste).
Só que, para os planos individuais/familiares, a definição desse índice é feita pela ANS – e se trata do limite máximo a ser cobrado do consumidor. Já nos planos coletivos, o valor do reajuste é decidido pela operadora. “Historicamente, os reajustes nos planos coletivos têm sido mais elevados do que os aplicados aos planos individuais”, diz Patullo.
O advogado lembra que, em 2023, a ANS aprovou um percentual de reajuste de 9,63% para as modalidades individuais, enquanto muitos planos coletivos foram reajustados em percentuais que superam os 30%.
Carência
Trata-se do tempo que é preciso esperar para realizar determinado procedimento pelo plano. Os prazos previstos em lei (9.656/98) são:
300 dias para partos a termo
180 dias para os demais casos
24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
Porém, o pesquisador da Proteste ressalta que as empresas podem reduzir a carência de acordo com decisão comercial. “Por isso, sempre indicamos que o consumidor fique atento aos prazos no momento da contratação, porque eles podem ser distintos entre as operadoras”.
Vale comentar que a cobertura obstétrica é uma opção que pode ou não ser contratada. Tirá-la do acordo deixa o valor da mensalidade mais convidativo. Mas é crucial ter em mente que a carência para o parto, como destacado, é de 300 dias – ou seja, se a contratação ocorrer durante a gravidez, esse procedimento não será coberto.
Declaração de saúde
Trata-se de um documento obrigatório exigido no momento da contratação. “O objetivo é deixar claro se você tem conhecimento de que é portador de doenças ou lesões preexistentes (DLPs)”, descreve a ANS.
“O consumidor estará sujeito à cobertura parcial temporária (CPT) por um período de dois anos. Isso significa que a doença preexistente não estará coberta pelo plano durante esse período”, traduz Patullo. “A omissão de informações sobre condições de saúde pode ser considerada fraude”, acrescenta.
Caso a enfermidade não tenha sido declarada, mas for comprovado que ela já existia no momento da contratação, a ANS avisa que o beneficiário pode ter o seu contrato cancelado e ser responsabilizado pelo pagamento de despesas relacionadas às doenças.
Reembolso
Em primeiro lugar, o consumidor precisa verificar se o plano oferece a opção de “livre escolha” dos médicos, e não apenas o reembolso em caso de emergência.
“Os planos com livre escolha permitem que o consumidor realize as consultas com seu médico de confiança, mesmo que ele não esteja credenciado, e depois solicite o ressarcimento”, diz Rodrigo Alexandre.
Parece simples, mas esse ponto costuma causar muita confusão, principalmente por falta de informações claras nos contratos que consideram o reembolso. “Geralmente, eles estabelecem fórmulas matemáticas complexas e de difícil compreensão para o consumidor”, alega Patullo.
Por isso, segundo o advogado, é essencial realizar uma consulta prévia para evitar surpresas. “Solicite explicações à operadora sobre os critérios utilizados para calcular o valor a ser reembolsado”, aconselha.
Política de cancelamento
Outro ponto sensível do contrato, que deve ser lido com bastante atenção. Mas, em linhas gerais, a ANS frisa que “é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão dos beneficiários”. Na prática, significa que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir um plano ou ser excluído devido a uma condição de saúde, ou idade.
O advogado da Proteste lembra que os planos individuais/familiares só podem ser cancelados diante da falta de pagamento da mensalidade por um prazo superior a 60 dias (consecutivos ou não) ou em casos de fraude.
Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados
“Nesse aspecto, os planos coletivos são arriscados para o consumidor, porque o cancelamento pode ocorrer de forma unilateral, a qualquer momento”, avisa. “O cancelamento unilateral de planos de saúde tem sido um problema recorrente enfrentado pelos consumidores, especialmente nos contratos coletivos”, relata Patullo. Daí porque se deve avaliar cuidadosamente essa parte do documento.
A ANS ressalta que, se houver rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Fora isso, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela empresa.
Mais um detalhe: se o beneficiário for excluído do plano ou tiver o contrato rescindido, ele tem o direito de realizar a portabilidade de carências, ou seja, contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.
A ANS orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento a procurarem, inicialmente, sua operadora para buscar uma solução. Caso a empresa não resolva a questão, o cliente pode registrar uma reclamação junto à agência por um dos seguintes canais de atendimento:
* Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. Veja os endereços aqui
* Disque ANS: 0800 701 9656 (atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais). Para deficientes auditivos, a central de atendimento funciona no 0800 021 2105.
Uma idosa de 89 anos, portadora de um seguro internacional de saúde, recorreu a um hospital de São Paulo após se sentir mal. Diagnosticada com insuficiência arterial, ela precisou ser internada para uma cirurgia de urgência.
Para surpresa de todos, no entanto, o seguro de saúde informou que não iria cobrir as despesas, alegando que se tratava de uma doença preexistente. A negativa impediu também o reembolso dos honorários médicos previstos em contrato.
Seguro altera contrato para justificar negativa
A idosa, no entanto, não tinha conhecimento de sua condição. Ela começou a apresentar os primeiros sintomas da doença duas semanas antes da internação, segundo o relatório médico apresentado pelo hospital. Na ocasião, ela já tinha renovado o seguro internacional e a apólice estava vigente (há dois meses) desde 2016 sem qualquer restrição.
Como se não bastasse a negativa abusiva, após tomar ciência da internação de urgência, o seguro internacional simplesmente alterou a apólice já assinada pela idosa e incluiu a doença que ela apresentava como preexistente, somente para justificar a negativa contratual.
Quais leis garantem o direito da associada
Por qualquer ângulo que se analise a negativa de atendimento, fica claro a abusividade na conduta da seguradora. Veja o porquê:
Embora se trate de um seguro internacional, a prestação de serviços ocorre no Brasil e, por isso, deve ser aplicada a legislação brasileira, conforme artigo 9º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB).
Vale ressaltar ainda que a paciente mora no Brasil e recebe atendimento médico no país, o que permite recorrer à Justiça, conforme os artigos artigo 21, II e III, e art. 22, II do Código de Processo Civil (CPC).
A alteração contratual por parte da empresa após a assinatura é uma clara violação da boa-fé objetiva e o descumprimento da função social do contrato, ambos princípios protegidos pelo Código Civil, nos artigos 421 e 422.
Por fim, o não reembolso dos profissionais de saúde pelo seguro caracteriza ofensa ao artigo 884 do Código Civil.
Decisão judicial garante direito ao atendimento
Advogada Tatiana Harumi Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados
Não havendo outra solução, a idosa recorreu à Justiça para ter seus direitos respeitados pelo seguro saúde. No dia 10 de junho de 2023, a juíza Ana Laura Correa Rodrigues da 3ª Vara Cível de São Paulo concedeu liminar para que a paciente tenha o tratamento custeado pelo plano, conforme prevê o contrato.
“Neste caso, o juiz acolheu o pedido da paciente para cobrir as despesas médico-hospitalares relacionadas ao tratamento da enfermidade”, explica a advogada Tatiana Harumi Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados.
Fique atento aos seus direitos
Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa abusiva da operadora.
O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra recomendação é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco. Normalmente, ele é analisado em até 72 horas.
Fique atento aos seus direitos e, se precisar, procure ajuda jurídica.
Uma família foi surpreendida com uma notificação enviada pela operadora informando que o filho dependente não era mais elegível para permanecer no plano de saúde do titular.
O motivo da exclusão apresentado pela operadora foi que a idade limite para permanecer na condição de beneficiário dependente havia sido ultrapassada.
O comunicado era claro: o dependente seria excluído em um prazo de 90 dias, a contar do recebimento da notificação. Somente o envio de comprovação de dependência econômica do titular, nos termos previstos na Receita Federal, poderiam alterar essa exclusão.
Ainda no comunicado, a operadora citou o art.8º da RN n.º 438/18 que menciona sobre o direito à portabilidade de planos, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, desde que solicitado em até 60 dias da ciência da exclusão.
Justiça já determinou a manutenção dos dependentes no plano de saúde em situação similar. Ao analisar um caso similar, o Juiz da 10ª Vara Cível Do foro Regional de Santo Amaro de São Paulo determinou a manutenção do beneficiário nas mesmas condições contratuais do titular.
O magistrado destacou que, quando a operadora decidiu manter o filho vinculado ao plano, foi criada uma expectativa de direito que os dependentes com mais de 25 anos jamais seriam excluídos e de que a cláusula atinente à idade limite não seria aplicada.
Salientou, ainda, que durante todo o período a operadora seguiu prestando o serviço e emitindo a cobrança da respectiva mensalidade.
Se você recebeu uma notificação sobre a exclusão do dependente, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça todas as suas dúvidas. Tenha em mente que você pode buscar seus direitos e garantir a manutenção do plano de saúde do dependente.
Outras Palavras| Gabriel Brito e Gabriela Leite | 14/07/2023 | Rafael Robba
Reportagem do Estado de S. Paulo confirma o avanço da judicialização da relação entre clientes de seguros de saúde e seguradoras.
A matéria informa que, após queda durante a pandemia, os processos movidos por usuários voltaram a aumentar. Foram cerca de 88 mil no ano passado e 25 mil somente nos primeiros três meses de 2023. Como veiculado na imprensa recentemente, há uma onda de cancelamentos unilaterais de planos de usuários que fazem tratamentos caros, como autistas e pacientes oncológicos. As empresas do ramo alegam que combatem fraudes no uso indevido da assistência privada, mas como já mostrou Outra Saúde, há um movimento deliberado de cortar despesas, em especial após a estagnação verificada no setor a partir do ano passado.
Rafael Robba – advogado
“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, sendo o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, contou Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, ao jornal paulista. O advogado ainda faz menção a outro motivo de cisma entre planos e usuários, que em setembro do ano passado protagonizaram um forte embate no Congresso nacional, quando foi aprovado o rol exemplificativo, isto é, que dá direito aos usuários acessarem tratamentos cuja eficácia ainda não está comprovada cientificamente.
Pisos de saúde e educação: a disputa pelo orçamento 2024 já começou
O novo arcabouço fiscal, substituto do fracassado teto de gastos imposto pelo governo Temer, começa a mostrar suas complexas imbricações. A partir da mudança das previsões de arrecadação para este ano, com possibilidades de aumentos reais, o Tesouro começa a se preocupar com o possível aumento dos orçamentos de saúde e educação acima da ajustada banda de 0,6% a 2,5% sobre os eventuais ganhos contábeis do governo federal. Assim, como mostra matéria da Folha, a Fazenda estuda apresentar PEC para acomodar as obrigatórias vinculações orçamentárias destinadas à saúde e educação a este possível crescimento de arrecadação. Com a previsão de aumento de despesas discricionárias das novas previsões, o cenário parece cada vez mais limitado para uma maior atuação do Estado no aumento de orçamentos de pastas sociais.
Piso da enfermagem: segue a batalha no setor privado
Já garantido para as trabalhadoras do SUS, o Piso Nacional da Enfermagem segue causando discórdias no setor privado. O Supremo Tribunal Federal publicou decisão no dia 12 que abre o piso para negociações entre trabalhadores com CLT e hospitais privados. Caso não se chegue a termo em 60 dias, fica válido o piso estabelecido. As entidades patronais reclamam que não há disposição dos sindicatos de trabalhadores para negociar. Pudera, só há possibilidade de perdas nos termos estabelecidos.
O piso estabelece valores de 4.750 para enfermeiras e 70% e 50% deste valor, respectivamente, para técnicos e auxiliares de enfermagem. Valores ainda modestos para uma vida material minimamente digna, sem contar os efeitos distributivos que a valorização salarial de milhões de trabalhadores da base da pirâmide social provoca. Vale lembrar que o Dieese calcula o salário mínimo real, isto é, aquele que daria conta das necessidades essenciais frente ao custo de vida, em R$ 6.652.
Sistema de informação de hospitais universitários será utilizado em todo o SUS
O ministério da Saúde e o ministério da Educação firmaram um acordo de cooperação para a transformação digital do SUS em todo o país. O objetivo é proporcionar acesso aos dados do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) desenvolvido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) a hospitais e postos de saúde estaduais e municipais. O AGHU é um sistema testado e utilizado há dez anos por cerca de 50 mil profissionais de saúde, que abrange 41 hospitais universitários da Ebserh e beneficia aproximadamente 25 milhões de pacientes. A parceria busca reduzir desigualdades e garantir acesso à informação aos usuários do SUS, além de integrar o sistema de saúde e melhorar a eficiência no atendimento aos pacientes.
O aplicativo permite a gestão de internações, distribuição de medicamentos, cirurgias e exames laboratoriais. Segundo um estudo coordenado por Ilara Hämmerli, pesquisadora titular da Fiocruz, o AGHU tem a qualidade no nível de hospitais de excelência, com a enorme vantagem de ser de código aberto – ou seja, outros hospitais podem reproduzir o software e adaptá-lo a suas necessidades, desde que mantenham a lógica do conhecimento livre.
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
O Globo | Pollyanna Brêtas e Luciana Casemiro | 09/07/2023 | Rafael Robba
Tem 60 anos ou mais? Desde 2013, parcela dessa faixa etária cresceu 26,6% no setor. Custo é desafio para empresas e clientes
O crescimento da proporção de idosos na população — cujo impacto já é sentido nas contas da Previdência Social — também chegou aos planos de saúde. Segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre dezembro de 2013 e dezembro de 2022, o total de beneficiários da saúde suplementar com 60 anos ou mais passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, alta de 26,6%. No mesmo período, o número total de usuários cresceu 1,9%.
Entre dezembro de 2013 e 2022, a participação dos idosos nos planos de saúde aumentou de 11,5% para 14,3%.
— O maior crescimento foi na faixa de 80 mais, 33,5%. O envelhecimento é uma coisa boa, mas é preciso se preparar para ele. Será preciso uma rediscussão, hoje sai caro para todo mundo, idoso e empresas. A solução não é simples — admite José Cechin, superintendente executivo do IESS.
De um lado, o aumento do número de idosos nas carteiras dos planos de saúde é um desafio adicional para a gestão das operadoras, devido ao natural aumento de uso de exames, consultas, terapias e internações acima dos 60 anos. Por outro, o cenário de aumento nos preços das mensalidades e a escassa oferta de planos individuais, torna missão quase impossível achar um plano de saúde que caiba no bolso.
Veja abaixo alternativas para quem tem mais de 60 anos:
O plano pode recusar a contratação por idoso?
A Agência Nacional de Saúde (ANS) diz que a lei de planos de saúde determina que não pode ser impedida a contratação de plano de saúde em razão de idade ou da pessoa ser portadora de patologia, ou deficiência. Isso pode resultar em multa à operadora.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva
Apesar da legislação proteger os idosos, Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva, afirma que, na prática, é frequente a criação de entraves na contratação e na portabilidade, o que acaba em ações no judiciário:
— Há operadoras que nem emitem proposta para pessoas acima de 65 anos, nem têm tabela de preço para essa faixa. Quando o assunto é portabilidade, às vezes, sequer respondem ou fazem uma série de pedidos para dificultar. Quando é empresarial, a recusa vem com mensagem evasiva de que não há interesse comercial, mas é claro que é pela idade.
Tem 60 anos ou mais e saiu do emprego? E agora?
O idoso tem o direito de trocar de plano, com aproveitamento das carências já cumpridas, respeitando as seguintes regras de portabilidade:
O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98);
O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o plano atual, isso deve ser consultado no guia disponível no site da ANS;
O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
O pagamento do plano de origem deve estar em dia;
É preciso cumprir o prazo mínimo de permanência. Para a primeira portabilidade são dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente. Para a segunda portabilidade, o prazo é de um ano ou dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no anterior.
Em casos em que o usuário tem que mudar de plano por motivos alheios à sua vontade, como morte do titular, cancelamento do contrato ou falência da operadora, não é exigida compatibilidade de preço ou cumprimento do prazo de permanência.
Posso manter o plano da empresa após minha aposentadoria?
O aposentado que contribuía para o custeio do seu plano de saúde tem o direito de manter as condições de cobertura assistencial que possuía na vigência de seu contrato de trabalho, diz a ANS. Nesse caso, o aposentado passa a pagar integralmente o valor do benefício.
A agência explica que o aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a dez anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. Em todos os casos a permanência está condicionada a empresa continuar a oferecer o benefício a empregados ativos e ao aposentado não ser admitido em novo emprego.
Apesar dessa possibilidade existir, atualmente raras são as empresas que preveem a contribuição de pagamento de parte da mensalidade por seus funcionários, justamente para não ter idosos vinculados a sua carteira de beneficiário, o que tem efeito sobre a sinistralidade e o custo geral do grupo. Vale destacar que pagamento de coparticipação, ou seja, de percentual do valor de procedimentos realizados, não conta para obtenção desse benefício.
Planos individuais
Apesar do preço inicial da mensalidade costumar ser mais alto nesse tipo de contrato, ele é o que oferece maior proteção ao consumidor. Isto porque, o reajuste anual é limitado pela ANS (este ano ficou em 9,27%) e não é possível a rescisão unilateral do contrato pela operadora, exceto por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias em 12 meses. No entanto, a oferta de planos individuais é pequena.
Coletivos por adesão
São o tipo de contratação mais comum nessa faixa etária. Nesse contrato, a vinculação ao plano de saúde é feita por alguma entidade representativa profissional. O preço da mensalidade de entrada é usualmente mais baixo, no entanto, os reajustes são tradicionalmente maiores. Este ano, por exemplo, boa parte está na faixa entre 25% e 50%.
Coletivo empresarial
Para fazer esse tipo de contrato é preciso ter um CNPJ ativo. A maioria das empresas faz esse tipo de contratação a partir de dois beneficiários. Assim como o de adesão, a mensalidade inicial é mais baixa do que a de planos individuais. No entanto, não há limitação de reajuste, o que pode resultar em índices bastante elevados. Para os contratos de pequenas e médias empresas, têm ficado na faixa dos 25% este ano. A operadora pode rescindir unilateralmente o contrato.
Verticalizados, regionais e vinculados a hospital
Para oferecer planos mais adequados ao orçamento dos idosos, uma das estratégias do setor é a verticalização da cobertura, ou seja, ofertar contratos com rede de prestação de serviço própria, o que ajudaria na gestão da saúde e consequentemente na redução dos custos.
Além disso, cresce a oferta de planos de abrangência regional, o que pode se restringir até a um município, algumas vezes, não há sequer cobertura para emergência fora daquela área. Há casos ainda de planos vinculados a um hospital, onde se concentra a maior parte dos serviços prestados ao usuário.
— Trata-se de planos com foco em atenção primária e com menos ênfase em serviços que a faixa etária não demanda. Tira-se o foco da maternidade, das doenças raras que nascem junto com a pessoa. Esse grupo não demanda, por exemplo, uma UTI pediátrica, neonatal de ponta —explica Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
Gestão de saúde para quem tem 60 anos ou mais
Uma das estratégias do setor é investir na gestão da saúde. Focada no público de 49 anos ou mais, a MedSenior adotou como estratégia a prevenção de doenças e o investimento em inovação e a aproximação com centro de pesquisas.
— O trabalho nos garante sinistralidade (relação entre valor arrecadado com mensalidades e gasto com assistência à saúde) bem abaixo do mercado, na faixa de 55%. Em outras carteiras, esse índice chega a 90%, o que torna o plano sustentável — diz Maely Coelho, presidente da operadora.
Tratamento especializado
Esse tratamento especializado está agradando Sandra Barbosa Corrêa, que aos 62 anos, pela primeira vez tem um plano de saúde. O filho contratou para ela a assistência há apenas sete meses.
— Faço oficinas para memória, fisioterapia, e até exercícios para subir e descer de ônibus — conta Sandra.
Responsável por 46% de todos os beneficiários de planos de saúde individuais e familiares do país, com 4,1 milhões de pessoas nessa modalidade de contratos, o sistema Unimed viu o número de usuários idosos crescer 30% em dez anos. A rede oferece 411 programas de promoção da saúde e prevenção, e 97 iniciativas de atenção primária à saúde, diz Omar Abujamra Junior, presidente da Unimed do Brasil.
O Grupo Assim informou que a medicina preventiva é uma ferramenta fundamental “para otimizar os recursos”.
A Amil diz que vem investindo na retomada da venda de planos individuais e familiares, com atendimento integrado nos hospitais próprios e consultórios de múltiplas, com maior previsibilidade de custos. Já exite um modelo em São Paulo, e há possibilidade de avaliar para outros locais do país.
— O mercado de serviços de saúde que tratar idosos como risco ou como expurgo está fadado ao fracasso. Entendemos que a postura deve ser de cuidar dessas pessoas com dignidade, investindo em prevenção, acompanhamento humanizado e gestão adequada.
Se você tem 60 anos ou mais, pode se interessar por:
Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.
Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.
Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva
O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:
– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).
– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.
– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.
Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy
Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.
O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.
“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.
Justiça determina custeio do medicamento
A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:
” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.
Saiba como também procurar seus direitos na Justiça
Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.
Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.
A controvérsia da sustentabilidade financeira na saúde suplementar: apesar de lucros recordes, operadoras alegam prejuízo acumulado. O resultado foi a quebra de contratos, deixando muitas famílias desassistidas. E agora?
Novas questões sacodem o universo da saúde suplementar à medida que os planos de saúde revelam um panorama financeiro desfavorável.
Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados
O debate da vez trata de um prejuízo acumulado pelas operadoras de espantosos R$ 11,5 bilhões em 2022, apesar dos lucros recordes de R$ 18,7 bilhões em 2020 e R$ 3,8 bilhões em 2021.
As operadoras argumentam que esse rombo é resultado de decisões desfavoráveis para as empresas, como a lista exemplificativa de cobertura obrigatória, o fim da limitação de sessões de terapia e o aumento dos custos com insumos.
Entretanto, soa estranho que tais alegações sejam justificativas plausíveis em apenas 8 meses de vigência da Lei n. 14.454/2022, que trata do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seria uma simples lei capaz de causar tamanho estrago, ou os dados divulgados pelas operadoras escondem inconsistências?
Quebras de contratos
Independentemente da resposta, a realidade é que as operadoras já tomaram medidas que consideram necessárias para a suposta sustentabilidade do setor, como rescisões contratuais.
Testemunhamos inúmeros relatos de famílias que tiveram seus planos de saúde cancelados sem justificativa, resultando na interrupção de tratamentos multidisciplinares para crianças com transtorno do espectro autista (TEA) e outros pacientes vulneráveis.
O Ministério Público de São Paulo até mesmo iniciou um inquérito civil para investigar as denúncias de rescisões de contratos de beneficiários em tratamento médico.
Vale ressaltar que a ANS determinou, no ano passado, o fim da limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para portadores de autismo. Assim como a cobertura de qualquer método ou técnica recomendada para o tratamento do autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento.
Coincidentemente, esse foi o grupo mais afetado pelos cancelamentos unilaterais.
O que parecia ser um benefício se transformou em pesadelo para muitas famílias que dependem do sistema de saúde suplementar para garantir as terapias de seus filhos.
No cerne da questão, está a obrigação da operadora de garantir a continuidade dos serviços médicos para pacientes internados ou em tratamento, desde que o usuário esteja em dia com as mensalidades.
Contudo, as operadoras de planos de saúde invocam cláusulas presentes em contratos empresariais e coletivos por adesão. Isso permite o cancelamento a qualquer momento, sem necessidade de justificativa, desde que seja comunicado com 60 dias de antecedência.
Isso deixa o consumidor desamparado e à mercê das empresas.
A estratégia desumana, no entanto, não possui amparo legal.
Isso porque o entendimento predominante no Poder Judiciário é de que as rescisões unilaterais de contratos empresariais com menos de 30 vidas, sem motivação idônea e com beneficiário em tratamento, são consideradas abusivas.
Quanto à rescisão de contratos individuais/familiares, o artigo 13, parágrafo único, da Lei 9.656/98 permite o cancelamento por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia.
No entanto, essa modalidade sofre intervenção da ANS e está se tornando cada vez mais rara no mercado de saúde suplementar.
Diante desse cenário de desamparo, o Poder Judiciário tem acolhido as demandas dos beneficiários para permanecerem nos convênios, caracterizando como abusiva a conduta das operadoras ao expulsar os usuários mais vulneráveis.
