Folha de S. Paulo | Patrícia Pasquini |15.08.2024| Planos de saúde ignoram ANS e deixam de fazer reembolso em casos obrigatórios Read more »
Seus direitos | Reembolso Plano de Saúde
Muitas vezes um beneficiário de um plano de saúde quer se consultar com um médico de sua confiança que não faz parte da rede credenciada ou precisa de um exame, ou tratamento não previsto no contrato.
Nestes casos, é possível solicitar o reembolso das operadoras de saúde? Existe um limite de valor a ser pago? Quem estabelece a quantia?
Para tirar essas dúvidas, conversamos com o advogado especializado em Direito à Saúde Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele explicou quem tem direito ao reembolso de despesas hospitalares e de honorários médicos e elencou quais são os abusos mais comuns por parte dos planos de saúde. Confira abaixo:
Em quais casos é possível pedir o reembolso?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alguns planos de saúde permitem que o beneficiário escolha onde será atendido, fora da rede credenciada, e preveem o reembolso das quantias desembolsadas, após comprovação do pagamento. Esse benefício precisa, no entanto, estar descrito no contrato.
Mas, mesmo que o contrato não tenha cláusulas que prevejam o reembolso, é possível reaver os valores gastos em duas situações, de acordo com a ANS: quando não houver profissional ou unidade de saúde credenciada para atendimento no município do plano e quando o transporte até outra cidade que tenha o prestador de serviço não seja possível.
Marcos Patullo – Advogado
E nos casos de emergência e urgência, o reembolso é obrigatório?
Caso o beneficiário precise ser atendido em uma situação de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede credenciada do seu plano de saúde, ele tem direito ao reembolso, ainda que o contrato não estabeleça o ressarcimento.
Caso o reembolso seja negado, é possível entrar com uma ação na Justiça.
Como solicitar o reembolso ao plano de saúde? Há prazos?
Cada plano de saúde tem um procedimento próprio para que a solicitação de reembolso seja feita e concluída, então é necessário buscar as informações de acordo com cada operadora.
Algumas, inclusive, já estão avançadas em serviços digitais e, para facilitar, possibilitam que o pedido seja feito por meio de aplicativo do celular. Elas também permitem que seja conhecida uma prévia do valor do reembolso para cada procedimento.
A Lei dos Planos de Saúde não estabelece prazo específico para formalizar os pedidos de reembolso, que ficam a critério de cada operadora. Mas, nos casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, precisam fazer o pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação exigida.
Quais são os principais pedidos de reembolso?
A maioria dos casos envolve reembolso de honorários médicos, quando um paciente precisa marcar alguma consulta com um médico particular. Outros envolvem despesas hospitalares provenientes da utilização de alguma unidade que não faz parte da rede credenciada ao plano.
É importante esclarecer que nem sempre um beneficiário vai conseguir ser ressarcido dos valores pagos. As negativas mais frequentes ocorrem quando o paciente realiza um procedimento que não está previsto no Rol da ANS.
Contudo, há um entendimento no Judiciário de que as operadoras não podem negar o atendimento a um paciente sob o argumento de que ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS, e o beneficiário pode buscar na Justiça o acesso aos seus direitos.
Quais são os principais problemas e abusos enfrentados pelos beneficiários quando requisitam reembolso?
Atualmente, um problema que os beneficiários têm enfrentado é o pedido de documentação complementar. As operadoras têm exigido, além do recibo emitido pelo médico, um comprovante de pagamento, como PIX em nome do profissional de saúde, transferência bancária ou até mesmo fatura do cartão de crédito.
Outro problema enfrentado pelos beneficiários é que, em alguns casos, o reembolso é muito abaixo do valor pago pelo paciente ao prestador, e os critérios contratuais utilizados pela operadora para justificar o valor de reembolso não são claros. Nesses casos, há violação na transparência das relações de consumo, o que também pode levar a situação à Justiça.
Há algum índice de correção de reembolso que deve ser praticado pelas operadoras?
Não há na lei previsão a respeito, mas observamos que muitos beneficiários reclamam da ausência de atualização do valor de reembolso.
Extra | Pollyanna Brêtas | MarcosPatullo Read more »
O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.
Na maioria dos contratos firmados com as operadoras, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.
Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, o consumidor não consegue aferir com clareza o critério usado pela operadora para definição desses valores.
A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para não haver ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.
Beneficiária pagou R$ 121.000,00 de procedimento cirúrgico e recebeu APENAS 22% de reembolso. Entenda o caso.
Uma senhora diagnosticada com grave tumor cerebral foi submetida a procedimento cirúrgico que envolveu uma equipe especializada em neurofisiologia. Passado o procedimento, a beneficiária arcou com o pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 121.000,00.
Embora os procedimentos médicos tenham sido realizados em hospital credenciado pelo plano de saúde, ao solicitar o reembolso de honorários e despesas hospitalares, a beneficiária foi surpreendida com a ínfima quantia de R$ 26.955,14.
Sem justificativas ou esclarecimentos por parte do plano de saúde referente aos parâmetros utilizados nos cálculos de reembolso, a beneficiária se sentiu desamparada e explorada. Dessa forma, não viu outra solução senão acionar o Poder Judiciário para obter o reembolso do valor integral gasto.
JUSTIÇA DETERMINA REEMBOLSO DE HONORÁRIOS E DESPESAS HOSPITALARES
A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral. Ao analisar o caso, o Juiz da 38ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o reembolso integral dos honorários médicos. “Assim, a autora faz jus ao reembolso da diferença dos valores pagos aos profissionais que integraram a equipe médica”, salientou o juiz.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável aos beneficiários em outras decisões.
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de reembolso integral de honorários médicos e despesas hospitalares referentes à realização de cateterismo cardíaco. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores dos reembolsos. Ausência de clareza e de informação acerca dos coeficientes para cálculo do reembolso. Desequilíbrio contratual. Sucumbência exclusiva da ré. Sentença reformada. Recurso provido. Apelação 1014114-06.2014.8.26.0011, 6ª Câmara de Direito Privado. Relator: Ana Lucia Romanhole Martucci, DJ: 15/12/2015” (g.n).
Portanto, a abusividade não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.
DECISÃO STJ: Ação para reembolso de despesas médico-hospitalares por plano de saúde prescreve em dez anos
SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
