Posted setembro 25th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Nem sempre o plano de saúde tem um médico de nossa confiança ou oferece um determinado exame na rede credenciada. Nessas horas, muitos beneficiários optam por pagar a consulta ou procedimento e, em seguida, pedir o reembolso ao plano de saúde.

Nem sempre, no entanto, o reembolso é feito da maneira esperada. Muitas vezes, o plano diz que o beneficiário não tem direito a receber qualquer quantia ou devolve um valor muito abaixo do que foi pago.

Para se precaver, é necessário que o beneficiário conheça as regras de reembolso estipuladas no contrato. O problema é que elas, na maior parte dos casos, não são claras.

Operadoras de planos de saúde dificultam os reembolsos

Muitas operadoras têm tentado dificultar ao máximo os pedidos de reembolso. Uma das formas que elas usam para isso é estipular um prazo máximo de 30 dias da realização do procedimento para que os consumidores apresentem o pedido.

Nem sempre o paciente consegue juntar no período toda a documentação necessária. E mais: muitos planos exigem resultados de exames, prontuários e relatórios médicos, que, quanto mais sofisticados forem, mais podem demorar, inviabilizando a entrega no prazo exigido.

Outra dificuldade imposta é a comprovação de pagamento de procedimentos e honorários. Antes, bastava apresentar a nota fiscal para pedir reembolso. Agora, é necessário enviar o comprovante de desembolso, ou seja, a fatura do cartão de crédito ou do PIX destinado ao médico ou hospital.

Se o paciente pagar R$ 50 mil de honorários por uma cirurgia e combinar que o pagamento será feito em cinco vezes, por exemplo, fará um PIX inicial de R$ 10 mil e só poderá enviar este valor para reembolso. Os outros R$ 40 mil, por terem sido parcelados e excedido o prazo de 30 dias, se perdem.

1. Quando um paciente quer consultar um médico que não faz parte da rede credenciada, ele sempre tem direito ao reembolso?

Não, depende do contrato. Existem os que não preveem nenhum reembolso e os de livre escolha, que permitem ao beneficiário buscar o médico de sua preferência e obter reembolso posterior. Mas é importante saber que raramente a cobertura é integral. Ela depende do índice de reembolso, um múltiplo, estabelecido em contrato.

Geralmente, quanto mais topo de linha for o plano de saúde, maior vai ser o múltiplo de reembolso, o que possibilita, em muitos casos, que todo o valor dos honorários seja coberto.

2. E nos casos em que um exame ou tratamento não é oferecido pela rede, como funciona? O paciente pode usar o serviço e exigir devolução da quantia paga? Nestes casos, o pagamento é integral?

Se o exame ou tratamento for de cobertura obrigatória pelo plano, a operadora precisa indicar um local para que seja realizado o tratamento ou exame. Se não houver indicação, configura-se fala na prestação do serviço e o consumidor pode exigir o reembolso integral do tratamento ou exame que tiver realizado em local de livre escolha.

Geralmente, este tipo de caso acontece quando é necessário tratamento multidisciplinar. Uma criança com Transtorno do Espectro Autista, por exemplo, pode precisar de terapias diversas, mas não há clínicas aptas para o atendimento.

3. Como funciona o reembolso se o tratamento estiver fora do rol da ANS?

Se não estiver no rol da ANS, a operadora não vai reembolsar e será preciso que o beneficiário entre na Justiça. Os advogados vão mostrar que o rol é apenas exemplificativo, que o fato de um procedimento não constar na listagem não exime as operadoras de fornecê-lo ou reembolsá-lo. Normalmente, na Justiça se consegue reverter a negativa do plano.

4. Nos casos de emergência, quando é preciso procurar o hospital mais próximo, mesmo que ele não seja da rede credenciada, o reembolso é obrigatório? Se sim, como calcular o valor?

Estes casos também dependem do contrato. A maioria estipula que é possível procurar um hospital fora da rede e obter reembolso, dentro dos coeficientes do contrato, para o atendimento de urgência e emergência.

É importante que o beneficiário do plano de saúde saiba que, assim que for estabilizado, deve acionar o plano para pedir transferência para a rede credenciada.

5. Como as operadoras calculam o reembolso? Essas regras precisam estar claras no contrato, inclusive mencionando valores? Isso costuma acontecer?

Todas as informações deveriam estar claras no contrato, mas não é o que costuma acontecer. Ninguém consegue decifrar códigos que as operadoras usam. Elas utilizam tabelas às quais os consumidores raramente têm acesso, não atualizam o valor do reembolso, entre outros problemas.

6. Um plano de saúde que diz em contrato que o reembolso será de duas ou mais vezes o Coeficiente de Reembolso, sem dizer qual o valor deste coeficiente, está correto? O que o consumidor que se julgar lesado pode fazer?

Não está correto e o consumidor que se julgar prejudicado pode entrar na Justiça.

7. Os planos de saúde podem estipular prazo de 30 dias contados do procedimento para que o pedido de reembolso seja realizado?

As operadoras não exigiam este prazo de 30 dias e muitas diziam que era possível pedir o reembolso até um ano depois da consulta ou procedimento. Isso agora está mudando e elas passaram a querer que tudo seja resolvido em 30 dias, o que é muito abusivo. Isso cria dificuldades para quem parcela o valor de cirurgias, por exemplo, e precisa comprovar o pagamento integral em 30 dias. A saída tem sido afastar a exigência dessa cláusula por meio de medida judicial.

8. Quais são os abusos mais comuns quando se trata de reembolso pelo plano de saúde?

São vários. A tabela de reembolso desatualizada e a falta de informação sobre os valores que podem ser recebidos, são exemplos. Muitas pessoas fazem a prévia do reembolso no site ou aplicativo dos planos de saúde e são informadas que vão receber determinada quantia. Mas a prévia não é garantia. Depois do procedimento ou consulta realizados, o reembolso pode ser menor, isso acontece bastante.

O reembolso de despesas hospitalares é outra questão que costuma dar problema, especialmente quando se trata de valores altos. Em todos os casos, os beneficiários de planos de saúde podem buscar um advogado especializado em Saúde para procurar seus direitos na Justiça. Muitas vezes, é a única forma de resolver questões relativas a reembolso.

Se estiver passando por problemas por conta de reembolso, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para ajudá-lo.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 11/07/2024
Conteúdo atualizado em: 25/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 4th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

A internação psiquiátrica pelo plano de saúde pode ter cobrança de coparticipação após 30 dias por ano, segundo o Tema 1032 do STJ, desde que haja previsão contratual expressa. A ANS proíbe limites de sessões para tratamento multidisciplinar (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia) prescrito por médico. Havendo falta de vagas em hospitais credenciados, a RN 566/2022 garante atendimento fora da rede ou transporte até local disponível.

O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.

Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde

A restrição mais comum nos contratos é a limitação de custeio integral para até 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.

Exemplos práticos:

Se o paciente permanecer internado por 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada a coparticipação.
Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira internação.

Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, fixou a tese de que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que cumpridos os seguintes requisitos:

A cláusula esteja ostensiva e expressamente prevista no contrato.
O percentual máximo de cobrança esteja devidamente especificado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a aplicação de mecanismos de regulação financeira, sob a justificativa de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Contratos antigos e possibilidade de contestação

A maioria dos contratos modernos inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos antigos ou que omitam essa previsão clara não podem efetuar a cobrança. Nesses casos, havendo qualquer retenção ou desconto indevido, é possível questionar a exigência judicialmente.

Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos

Atualmente, não é permitida a limitação do número de sessões para tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente. O paciente tem direito ao acompanhamento ilimitado por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais habilitados, conforme a necessidade do quadro.

Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas

Se não houver vaga disponível em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados na região, a operadora deve:

Garantir o atendimento em prestador não credenciado (com custeio integral) na mesma localidade ou em município vizinho.
Caso não haja disponibilidade na região, conforme a RN nº 566 da ANS, o plano é obrigado a oferecer o transporte do paciente para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno à cidade de origem.

Reembolso de terapias e consultas pelo plano de saúde

Os planos de saúde cobrem ou reembolsam consultas de profissionais de saúde mental registrados em seus respectivos conselhos de classe (como o Conselho Federal de Psicologia). Atendimentos realizados por psicanalistas sem formação em psicologia ou medicina não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS, salvo previsão contratual específica.

Perguntas frequentes direitos de pacientes psiquiátricos no plano de saúde

1. O plano de saúde pode limitar a internação psiquiátrica a 30 dias por ano?

Não é permitida a interrupção do tratamento nem a alta forçada do paciente. O que a lei e a jurisprudência autorizam é que, após 30 dias de internação por ano, a operadora passe a cobrar coparticipação nos custos, caso essa regra esteja expressa no contrato.

2. A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é legal?

Sim. De acordo com o Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano é considerada legal, desde que a porcentagem e a regra estejam de forma clara e visível no contrato.

3. O plano pode limitar a quantidade de sessões de psicologia ou terapias no ano?

Não. De acordo com as diretrizes da ANS, não há limite numérico de sessões para tratamentos multidisciplinares (como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia) prescritos pelo médico assistente. O plano deve cobrir a quantidade de sessões indicada pelo profissional.

4. O que fazer se não houver vaga em hospital ou clínica credenciada?

Se a rede credenciada do plano não possuir vaga disponível, a operadora é obrigada a custear o atendimento integral em um prestador não credenciado na mesma cidade ou região. Caso não haja clínica na localidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a arcar com o transporte do paciente até o local de atendimento e seu retorno.

5. Consultas e terapias com psicanalista têm cobertura ou reembolso obrigatório?

Apenas quando o profissional também for médico ou psicólogo inscrito em seu respectivo conselho de classe. Atendimentos realizados exclusivamente por psicanalistas sem registro em conselho profissional de saúde não possuem cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, salvo cláusula contratual específica.

6. Contratos antigos (anteriores a 1999) também seguem a regra da coparticipação?

Não necessariamente. Planos antigos que não preveem expressamente a cláusula de coparticipação ou que não foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) não podem aplicar a cobrança. Se houver exigência indevida, o valor pode ser contestado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 01/09/2024
Conteúdo atualizado em: 04/09/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 2nd, 2026 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é um dos pontos mais sensíveis nos contratos de planos de saúde. Muitos beneficiários relatam dificuldades para compreender os critérios utilizados pelas operadoras na hora de calcular os valores reembolsáveis — especialmente pela falta de transparência das tabelas e fórmulas contratuais.

Na prática, é comum o consumidor ser surpreendido com valores muito inferiores ao que foi efetivamente pago ao médico ou hospital, mesmo quando o atendimento ocorreu em instituições credenciadas. Isso levanta dúvidas sobre a legalidade dos critérios adotados pelas operadoras e sobre os direitos do beneficiário nesse tipo de situação.

O que diz a lei sobre o reembolso nos planos de saúde?

A Lei n.º 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê o direito ao reembolso nos casos em que o paciente opte por atendimento fora da rede credenciada, conforme o contrato. No entanto, a mesma lei estabelece que os contratos devem ser claros e objetivos quanto aos valores e formas de cálculo do reembolso.

Quando o contrato apresenta cláusulas genéricas, de difícil compreensão ou não detalha como os valores são definidos, há possibilidade de questionamento jurídico por eventual abusividade, conforme entendimento recorrente no Judiciário brasileiro.

Reembolso inferior: quando o valor é considerado abusivo?

Um valor de reembolso pode ser considerado abusivo quando:

Não há transparência sobre a forma de cálculo;
A cláusula contratual é vaga ou não apresenta parâmetros claros;
O valor reembolsado é muito inferior ao valor efetivamente pago, sem justificativa objetiva;
O procedimento foi realizado por necessidade e urgência, com profissionais fora da rede, mas a operadora reembolsa apenas uma pequena fração dos custos.

Nessas situações, o Poder Judiciário tem reconhecido o direito do consumidor à revisão dos valores pagos e, em alguns casos, até à devolução integral das despesas, especialmente quando constatada a falta de equilíbrio contratual.

Como agir diante de um reembolso insuficiente?

Caso você tenha recebido um reembolso muito abaixo do esperado, siga os seguintes passos:

Solicite esclarecimentos formais à operadora, pedindo os critérios utilizados no cálculo;
Reúna a documentação médica e financeira:
- Notas fiscais e recibos dos serviços pagos;
- Relatório médico detalhado;
- Documentos que comprovem o reembolso oferecido;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento do plano, RG e CPF.
Busque a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar a legalidade das cláusulas do contrato e, se necessário, ingressar com ação judicial para discutir o reembolso adequado.

É possível recorrer à Justiça?

Sim. Em casos em que se identifique cláusula abusiva ou falta de transparência contratual, é possível acionar o Poder Judiciário para discutir a validade do valor reembolsado, com base na legislação vigente e no Código de Defesa do Consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Isabela Benini

Conteúdo publicado em: 30/07/2025
Conteúdo atualizado em: 02/09/2026
Autoria técnica: Isabela Benini, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 467.699
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted abril 6th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias.

Migalhas |

Despesas em aberto: saiba o que fazer quando o plano de saúde recusa o pagamento das despesas médico-hospitalares.

É muito importante que o beneficiário esteja sempre munido e faça guarda dos relatórios médicos que justificam o evento internação, bem como os laudos de exames e os documentos comprobatórios da adimplência junto à operadora, pois são documentos essenciais para eventual análise de pedido judicial.

Não são raras às vezes em que o beneficiário ou seu familiar se depara com uma cobrança relacionada às despesas hospitalares advindas de uma internação hospitalar. Em alguns casos, os valores são cobrados pelo nosocômio quando o paciente ainda se encontra internado.

Tal situação gera imenso desconforto aos beneficiários e familiares, pois, é inimaginável que, após a realização de contratação do plano de saúde e pagamento adimplente de todas as obrigações financeiras decorrentes do contrato, além de viver um evento médico que demanda cuidados, o paciente ou familiar tenha que se preocupar com despesas negadas pela operadora que são repassadas para a família.

Termo de Responsabilidade Financeira

Importante esclarecer que no momento do ingresso do paciente no hospital, é comum que se exija do paciente ou de seu acompanhante a assinatura de um termo de responsabilidade financeira, caso a operadora não proceda com os pagamentos integrais das despesas decorrentes da internação.

Pois bem, levando isso em consideração, elencamos alguns passos que o beneficiário deve seguir para a resolução do problema de forma administrativa. São eles:

Certifique-se que existe um pedido de autorização realizado pelo hospital perante a operadora de plano de saúde, no setor de autorizações do nosocômio ou no aplicativo;
Com o número da guia negada ou a senha de autorização parcial, entre em contato com a operadora para obter esclarecimentos acerca da negativa, solicitando a formalização da recusa por e-mail ou por escrito;

Procure a Ouvidoria e registre uma reclamação na ANS

Em alguns casos que não demandam tanta urgência, é possível buscar atendimento nas ouvidorias das operadoras, bem como registrar reclamações perante a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Após realizados todos os procedimentos administrativos e, ainda sim, a operadora persistir em não reverter as contas em aberto, o beneficiário poderá procurar assistência jurídica a fim de exigir judicialmente que o plano de saúde arque com as despesas em aberto perante o hospital.

Por fim, é muito importante que o beneficiário esteja sempre munido e faça guarda dos relatórios médicos que justificam o evento internação, bem como os laudos de exames e os documentos comprobatórios da adimplência junto à operadora, pois são documentos essenciais para eventual análise de pedido judicial.

Emerson Nepomuceno

Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted março 24th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Problemas Contratuais.

UOL | Adriana Ferraz

Clientes de planos de saúde têm sido orientados a apresentar uma série de documentos para conseguir reembolsos médicos, entre eles laudos diários, extratos bancários e fatura completa de cartão de crédito. Saiba como evitar negativa de reembolso do plano de saúde.

Para a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), a nova documentação visa evitar prejuízos e conter fraudes cada vez mais frequentes.

Nos últimos seis anos, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) e suas associadas registraram 4.502 notícias-crime e ações cíveis relacionadas a fraudes, com aumento de 66% nos últimos dois anos.

Do lado do associado, o volume de comprovações adia e, muitas vezes, impede o acesso ao ressarcimento, razão pela qual explodiu o número de reclamações sobre reembolsos na ANS (A

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados

gência Nacional de Saúde Suplementar).

Os pedidos afetam diretamente quem lida com doenças crônicas, tratamentos caros e uma rede credenciada cada vez menor.

“Há uma redução no credenciamento de profissionais nas operadoras. Muitas vezes o consumidor tem direito ao hospital, mas não ao médico, por exemplo. E isso vai gerar pedidos de reembolso, não tem jeito. O beneficiário fica sem opção”, diz Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.

Setor reclama de notas frias e fraude

O diretor-executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), Marcos Novais, afirma que a entidade, junto aos planos de saúde, tem denunciado esquemas de fraude milionários envolvendo notas de serviços inexistentes ou superfaturados.

A SulAmérica, por exemplo, calcula ter sido lesada em mais de R$ 27 milhões apenas em um processo, envolvendo uma rede de clínicas.

Além de notas frias, a polícia civil de várias partes do país investiga diagnósticos falsos, clínicas-fantasmas, cobrança por procedimentos de estética (não cobertos pelos planos) e internações não realizadas.

Decisão judicial virou praxe

Em novembro de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu, em um caso específico, a exigência de apresentação de um comprovante de pagamento, junto à nota fiscal, para acesso ao reembolso.

O julgamento, que não tinha repercussão geral, virou praxe. A partir disso, as operadoras passaram a usar a decisão para aumentar o número de documentos exigidos.

“Exigir fatura do cartão de crédito ou o extrato bancário é abusivo. Fere o direito à privacidade. É oportunismo para adiar ou negar o reembolso”, diz.

A ANS afirma em nota que “as operadoras devem observar a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais) no que se refere a dados particulares, de modo a não se configurar uma prática abusiva”.

Marcos Novais, no entanto, sustenta as condições impostas pelas operadoras até em situações nas quais a ANS já se manifestou contrária —como no caso da exigência do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) pelo prestador de serviço.

Quando a negativa do reembolso impacta a saúde

Em muitos casos, a negativa do reembolso pode significar a interrupção de um tratamento, com risco à saúde do paciente

É o caso de Davi Ferreira, 6 anos e 17 kg, diagnosticado com seletividade alimentar severa.

“Ele só come pão puro, bolacha, bolo e, às vezes, banana e pera. Ele precisa de vitaminas para complementar a dieta”, conta a mãe, a policial penal Ivania de Andrade.

Ela luta para que a Unimed Nacional pague quatro sessões mensais de terapia, no valor de R$ 200 cada uma, com a única nutricionista especialista no caso de Davi na região do Vale do Paraíba, onde moram.

A operadora não dispõe do serviço e, desde junho de 2024, suspendeu o reembolso integral do tratamento, alegando que os atendimentos haviam extrapolado o limite contratual.

Procurada, a operadora informou que foram autorizadas sessões com um prestador não vinculado à rede contratada e que já entrou em contato com a família para explicar os termos e requisitos.

Mas Ivania afirmou que a promessa não se confirmou. Pela segunda vez, a Unimed orientou a família a passar com uma nutricionista não especializada no caso, e Davi segue sem o atendimento que precisa.

Reembolso é obrigatório quando não há rede

Em 2024, a Unimed informou ter atendido 70% dos pedidos de reembolso recebidos, após comprovação documental adequada.

Amil, SulAmérica, Hapvida e Bradesco Saúde não forneceram estatísticas a respeito.

Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o reembolso é obrigatório em casos de urgência e emergência e quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou referenciados pelas operadoras.

“O consumidor deve usar a rede credenciada do plano contratado. Quando isso não é possível, a legislação assegura o atendimento particular e com reembolso integral.”

O volume reembolsado pelos planos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 11,9 bilhões, em 2023, de acordo com a Abramge.

A entidade, que responde por 35% do setor (Amil, Notredame, Hapvida, SulAmérica e Alice), estima que metade dessa alta seja resultado de fraudes.

Isso porque, segundo a associação, não houve uma alta proporcional no registro de atendimentos de saúde no período.

“Os produtos ficaram totalmente insustentáveis. Tivemos de implementar uma série de procedimentos para tentar filtrar o que é fraude”, diz Novais.

Apesar disso, o setor lucrou R$ 10,2 bilhões em 2024 segundo a ANS —alta de 429,2% na comparação com 2023 (R$ 1,9 bilhão). Foi o melhor resultado para o segmento desde a pandemia.

Pedido de laudos médicos diários

A fisioterapeuta Louise Degrande passou a atender só no particular porque a maioria das operadoras pagam apenas R$ 30 por sessão e ainda limitam o tempo de atendimento para, no máximo, 30 minutos.

Ainda assim, é solicitada por pacientes para fornecer relatórios de reembolso.

“E eles são bem detalhados. Contêm resultados da anamnese [a entrevista médica durante a consulta] e dos exames físicos realizados, além dos objetivos almejados e condutas fisioterapêuticas”, explica.

O fornecimento de laudos especializados como esse virou demanda quase obrigatória entre pacientes autistas.

A médica Fabiana Feijão Nogueira enfrenta há quatro anos uma via-crúcis para conseguir manter seu filho, Davi Feijão, 23, internado em uma moradia assistida especializada.

Diagnosticado com a forma mais severa de autismo, o jovem requer atenção 24 horas por dia.

A família, que paga mais de R$ 15 mil mensais por mês à SulAmérica pelo seguro-saúde de quatro pessoas, incluindo Davi, não consegue receber de forma regular o reembolso assegurado pela Justiça.

O plano pede os mais diversos documentos para protelar o pagamento de cerca de R$ 8.000.

A dívida atual, segundo a família, está em R$ 662 mil, levando-se em conta também valores relativos a multas.

A operadora afirmou em nota que tem cumprido integralmente a determinação judicial referente ao custeio mensal de metade do tratamento de Davi, desde outubro de 2014.

“O valor adicional referente a serviços prestados no passado ainda está em discussão judicial, motivo pelo qual não há débito lançado”, completou.

O caso, no entanto, já tem decisão transitada em julgado, ou seja, sem possibilidade de novos recursos.

Operadoras ignoram ordem judicial

O caso de Davi está longe de ser isolado —isso porque a judicialização não significa mais garantia de acesso à saúde. Nem em urgências.

Regina Próspero, 58, aguardou por dois meses que a Bradesco Saúde cumprisse decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo para tratar um câncer na região pélvica com metástases nos pulmões, na coluna e no rim direito.

Nesse período, o plano de saúde se recusou até mesmo a reembolsar sessões de acupuntura semanais para aliviar as dores de Regina. “O tumor está esmagando o meu nervo ciático”, diz.

Regina conta que a operadora chegou a sugerir que ela comprasse o remédio necessário para o início da quimioterapia, no valor de R$ 44 mil a cada 21 dias, e depois pedisse o reembolso.

“Quem tem esse dinheiro? E se não reembolsam a acupuntura, como vou acreditar que reembolsariam o quimioterápico?”, questiona. A primeira dose foi entregue no dia 12, e após segunda ordem judicial.

A Bradesco afirmou que não comenta casos levados à Justiça e que não reembolsa tratamentos feitos em casa, como as sessões de acupuntura solicitadas pela consumidora.

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Muitas vezes um beneficiário de um plano de saúde quer se consultar com um médico de sua confiança que não faz parte da rede credenciada ou precisa de um exame, ou tratamento não previsto no contrato.

Nestes casos, é possível solicitar o reembolso das operadoras de saúde? Existe um limite de valor a ser pago? Quem estabelece a quantia?

Para tirar essas dúvidas, conversamos com o advogado especializado em Direito à Saúde Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele explicou quem tem direito ao reembolso de despesas hospitalares e de honorários médicos e elencou quais são os abusos mais comuns por parte dos planos de saúde. Confira abaixo:

Em quais casos é possível pedir o reembolso?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alguns planos de saúde permitem que o beneficiário escolha onde será atendido, fora da rede credenciada, e preveem o reembolso das quantias desembolsadas, após comprovação do pagamento. Esse benefício precisa, no entanto, estar descrito no contrato.

Mas, mesmo que o contrato não tenha cláusulas que prevejam o reembolso, é possível reaver os valores gastos em duas situações, de acordo com a ANS: quando não houver profissional ou unidade de saúde credenciada para atendimento no município do plano e quando o transporte até outra cidade que tenha o prestador de serviço não seja possível.

Marcos Patullo – Advogado

E nos casos de emergência e urgência, o reembolso é obrigatório?

Caso o beneficiário precise ser atendido em uma situação de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede credenciada do seu plano de saúde, ele tem direito ao reembolso, ainda que o contrato não estabeleça o ressarcimento.

Caso o reembolso seja negado, é possível entrar com uma ação na Justiça.

Como solicitar o reembolso ao plano de saúde? Há prazos?

Cada plano de saúde tem um procedimento próprio para que a solicitação de reembolso seja feita e concluída, então é necessário buscar as informações de acordo com cada operadora.

Algumas, inclusive, já estão avançadas em serviços digitais e, para facilitar, possibilitam que o pedido seja feito por meio de aplicativo do celular. Elas também permitem que seja conhecida uma prévia do valor do reembolso para cada procedimento.

A Lei dos Planos de Saúde não estabelece prazo específico para formalizar os pedidos de reembolso, que ficam a critério de cada operadora. Mas, nos casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, precisam fazer o pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação exigida.

Quais são os principais pedidos de reembolso?

A maioria dos casos envolve reembolso de honorários médicos, quando um paciente precisa marcar alguma consulta com um médico particular. Outros envolvem despesas hospitalares provenientes da utilização de alguma unidade que não faz parte da rede credenciada ao plano.

É importante esclarecer que nem sempre um beneficiário vai conseguir ser ressarcido dos valores pagos. As negativas mais frequentes ocorrem quando o paciente realiza um procedimento que não está previsto no Rol da ANS.

Contudo, há um entendimento no Judiciário de que as operadoras não podem negar o atendimento a um paciente sob o argumento de que ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS, e o beneficiário pode buscar na Justiça o acesso aos seus direitos.

Quais são os principais problemas e abusos enfrentados pelos beneficiários quando requisitam reembolso?

Atualmente, um problema que os beneficiários têm enfrentado é o pedido de documentação complementar. As operadoras têm exigido, além do recibo emitido pelo médico, um comprovante de pagamento, como PIX em nome do profissional de saúde, transferência bancária ou até mesmo fatura do cartão de crédito.

Outro problema enfrentado pelos beneficiários é que, em alguns casos, o reembolso é muito abaixo do valor pago pelo paciente ao prestador, e os critérios contratuais utilizados pela operadora para justificar o valor de reembolso não são claros. Nesses casos, há violação na transparência das relações de consumo, o que também pode levar a situação à Justiça.

Há algum índice de correção de reembolso que deve ser praticado pelas operadoras?

Não há na lei previsão a respeito, mas observamos que muitos beneficiários reclamam da ausência de atualização do valor de reembolso.

Posted agosto 28th, 2023 by vilhena_silva & filed under Notícias, Problemas Contratuais, Saiu na Mídia.

Extra | Pollyanna Brêtas | MarcosPatullo

Operadoras oferecem descontos. Os contratos com esta modalidade têm regras

O avanço das despesas dos planos de saúde com pagamento de reembolso — que chegou a R$ 11,4 bilhões em 2022, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) — tem estimulado as operadoras a lançarem no mercado produtos que limitam a previsão deste tipo de pagamento. O reembolso funciona como a restituição das despesas relacionadas a médicos, realização de consultas, exames e outros procedimentos, que foram feitos pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Grandes operadoras passaram a oferecer planos sem esse instrumento ou com limite no que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada dos custos. Outras estão estudando a implementação do modelo.

Raquel Reis, CEO Saúde & Odonto da SulAmérica, explica que recentemente a SulAmérica lançou uma nova linha de planos que oferece opção de reembolso em alguns procedimentos:

— O modelo de produto com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não com consultas eletivas e terapias, por exemplo, praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo, e com isso o custo médio da SulAmérica caiu dos 14% no fim do ano para uma faixa entre 11% e 12% atualmente — ressalta Reis.

De acordo com Lucas Miglioli, sócio diretor do M3BS Advogados, as operadoras devem oferecer descontos na contratação para tornar plano mais atraente:

— É uma alternativa. O usuário aceita plano mais barato por não receber reembolso —afirma o advogado.

Executivos do setor dizem que, depois de 2019, as fraudes utilizando o reembolso dispararam, e as quadrilhas se profissionalizaram. Desde 2018, as associadas da FenaSaúde registraram 1.728 notícias-crime e ações cíveis relacionadas com fraudes.

Nos últimos dois anos esses casos aumentaram 43%. Além disso, com as redes cadas vez mais verticalizadas e as operadoras investindo em redes próprias de atendimento, o uso do reembolso, que historicamente era solicitado para gastos com consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares, passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte desta mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia.

— Com a utilização indevida de reembolso, as operadoras começaram a perceber que este vai ser um produto (com reembolso) mais restrito, mais caro mesmo. É uma ferramenta natural. Elas vão lançar novos produtos que não vão contemplar este tipo de prática — Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Segundo a FenaSaúde, no 1.º trimestre de 2023, a sinistralidade, ou uso dos planos de saúde médico-hospitalares, chegou a 87%. Entre 2019 e 2022, as despesas assistenciais cresceram cerca de 18,5%, de R$ 171,8 bilhões para R$ 203,6 bilhões.

— As operadoras buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para racionalizar custos, coibir desperdícios e permitir a oferta de coberturas a preços mais acessíveis, com ganhos para os beneficiários — explica Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

Operadoras preparam novos produtos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltou que qualquer que seja o plano de saúde, as cláusulas de reembolso sempre devem constar no contrato entre a operadora e o beneficiário, portanto, os consumidores devem ficar atentos e observar o que está previsto nas cláusulas. Sobre a comercialização de planos com limitação de reembolso, desde que respeitadas as regras sobre o tema, a ANS entende serem opções diversificadas de produtos aos consumidores.

A Bradesco Seguros informou que estuda novos produtos. Já a Unimed diz que não possui planos com este perfil.

Contrato deve ser avaliado

A pesquisadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Magalhães, avalia que a intensificação do modelo de verticalização da cobertura contribuiu para o aumento no número de pedidos de reembolso por parte dos usuários: 

— Nos últimos anos, houve grandes aquisições de hospitais, e redes de prestadores, a movimentação e concentração do mercado. O consumidor que teve a rede alterada ou médico descredenciado, pede o reembolso — diz.

Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Já Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, lembra há casos de hospitais credenciados cujo corpo clínico não aceita plano:

— A pessoa se internou no hospital e não tinha cobertura de honorário médico. Depois não vai ter reembolso? — questiona o advogado.

Veja as regras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que as regras de reembolso devem estar previstas em contrato.

Há dois tipos de contrato:

No caso dos planos de saúde com livre escolha dos prestadores, ou seja, planos em que o beneficiário escolhe o prestador de sua preferência para atendimento fora da rede assistencial da operadora, realiza o pagamento da despesa e a operadora faz o reembolso, este deve ser efetuado de acordo com as regras e limites contratuais.

Indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso, a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratada;
tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora;
prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Já nos planos de saúde com atendimento exclusivamente na rede própria ou contratada, caso em que a operadora deve disponibilizar os serviços por meio dos prestadores integrantes da sua rede assistencial e se responsabilizar pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores, o consumidor pode exigir reembolso integral caso seja obrigado a pagar os custos do seu atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas de prestadores dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Casos de urgência: independentemente de o contrato possuir ou não reembolso, se o beneficiário precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, ele terá direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da