Exame | Marília Almeida | 31.03.2021
Contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes no plano de saúde sem que paguem as mensalidades
Tempo de remissão, normativa da ANS e portabilidade de carência protegem cônjuge e filhos nesta situação. Conheça!
Em meio a uma pandemia, no qual os números de mortes batem recorde dia após dia, famílias podem deparar com uma situação delicada. Após o falecimento do titular do plano de saúde, os dependentes podem não saber que têm o direito de continuar no plano, garantindo um atendimento médico em um momento emergencial.
Alguns contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes (cônjuge ou dependentes que ainda estejam em condições de dependentes, como menores de idade) após o falecimento do titular sem que precisem pagar as mensalidades. Ela é chamada de período de remissão, explica Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva.
Em contratos recentes os períodos do benefício são mais curtos, e variam entre um e dois anos, ou não preveem a remissão. Já em contratos mais antigos o período de remissão previsto pode chegar a cinco anos.
Caso o contrato inclua o tempo de remissão, mas a operadora de saúde se recuse a conceder o benefício, é necessário ingressar com uma ação na Justiça. “Muitas vezes a operadora não quer conceder o benefício a idosos e pessoas com problemas de saúde, que enfrentam dificuldades para realizar a portabilidade”, explica o advogado.
Em sua visão, a prática é abusiva e se torna mais problemática em meio a uma pandemia na qual morreram muitos idosos, e seus cônjuges geralmente também são. “A Justiça tem dado proteção a esse grupo vulnerável”.
Normativa da ANS também dá proteção a dependentes
Caso o contrato não tenha uma cláusula de remissão, uma normativa da ANS, que passa a valer ao final da remissão ou em caso de morte do titular em contratos sem remissão, permite que o dependente continue com o plano, desde que assuma o pagamento das parcelas.
Para poder se beneficiar da normativa, a ANS esclarece que o dependente do plano deve comunicar a morte do titular à operadora, mesmo que o plano seja coletivo.
Diferente do plano familiar, para os quais a normativa da ANS vale, sem exceção, nos planos coletivos empresariais os dependentes do titular falecido podem ser excluídos caso haja cláusula específica permitindo a exclusão.
Isso porque, em planos coletivos empresariais ou por adesão (contratado por sindicatos e associações) a operadora entende que os dependentes ou cônjuge precisam ter vinculo com a pessoa jurídica contratante do plano.
Justiça pode dar ganho de causa a casos específicos
Em contratos coletivos empresariais nos quais não há uma cláusula de remissão, se o titular pagasse parte da mensalidade, os dependentes podem ficar até dois anos pagando mensalidade correspondente às suas vidas, na visão de Robba. Se o titular falecido era aposentado, pode ser que os dependentes possam ficar vitalício plano, dependendo da visão da Justiça.
Nos contratos coletivos por adesão, diferente dos empresariais, o Judiciário tem dado ganho de causa para que os dependentes possam usufruir da normativa da ANS e continuar no plano, já que sua contratação se assemelha a de um plano familiar ou individual.
Nas operadoras que atuam na modalidade de autogestão (concedem o benefício ao funcionário e também são responsáveis por sua gestão, como Petrobras e Postalis) o pensionista pode assumir a titularidade após a morte do titular.
Em qualquer tipo de plano, caso desejem, os dependentes têm o direito de realizar a portabilidade de carências para um novo plano no prazo de 60 dias contados do falecimento do titular.
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O beneficiário tem direito de trocar de plano de saúde e/ou de operadora sem ter que cumprir novos períodos de carências ou cobertura parcial temporária.
Quem pode fazer a portabilidade de carências e trocar de plano de saúde? Beneficiários de todas as modalidades de contratação (individuais/familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais).
COMO TROCAR DE PLANO DE SAÚDE SEM CUMPRIR PERÍODO DE CARÊNCIA NO PLANO NOVO?
1) Verifique se você cumpre os requisitos necessários para fazer a portabilidade de carências. (Veja abaixo os requisitos e prazos)
2) Consulte aqui o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.
3) Após escolher o novo plano ao qual deseja aderir, dirija-se à operadora munido da documentação exigida e solicite a proposta de adesão.
4) Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que terá até 10 dias para analisar o pedido. Se a operadora não responder no prazo acima, a proposta de portabilidade de carências será considerada aceita.
5) Após finalizado o processo, entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências e solicite o cancelamento do plano em até 5 dias do início do novo plano. Caso descumpra esse prazo, poderá ser exigido o cumprimento de carências no novo plano pela operadora de destino.
QUAIS SÃO OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA TROCAR DE PLANO DE SAÚDE E REALIZAR A PORTABILIDADE?
A portabilidade pode ser feita a qualquer momento, desde que cumpridos os requisitos necessários e os prazos mínimos de permanência exigido no plano de origem.
- O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98);
- O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
- O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
- O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual (veja abaixo sobre planos compatíveis);
O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano:
1ª portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.
2ª portabilidade: se já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano; ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
Para um plano ser considerado compatível, ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). Para consultar os planos compatíveis com o seu plano atual, acesse aqui o Guia ANS de Planos de Saúde no portal da ANS. A ferramenta faz, automaticamente, a comparação entre os planos conforme o valor da mensalidade.
QUAIS SÃO OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS?
- Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou das três últimas faturas, se for plano na modalidade de pós-pagamento; ou declaração da operadora do plano de origem* ou do contratante informando que o beneficiário está em dia com as mensalidades;
- Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem*, ou do contratante do plano atual;
- Relatório de compatibilidade** entre os planos de origem e destino OU n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;
- Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que está apto para ingressar no plano. No caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial.
* A declaração para fins de portabilidade deverá ser fornecida pela operadora do plano de origem no prazo de 10 dias. ** O relatório de compatibilidade terá validade de 5 dias a partir da emissão do protocolo.
QUAL O PRAZO PARA A OPERADORA ANALISAR O PEDIDO DE PORTABILIDADE?
A operadora do plano de destino (novo plano) tem até 10 dias para analisar o pedido de portabilidade. Caso a operadora não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.
Importante! Não cancele seu plano de saúde atual
Não cancele seu plano de saúde vigente até a finalização do processo de portabilidade. Sua proposta de portabilidade pode ser recusada por algum motivo e você pode ficar sem assistência médica particular. Além disso, uma vez que a portabilidade for aceita, o novo plano passará a vigorar 10 dias após o aceite da proposta. Tenha em mente todo esse período de transição para não ficar descoberto.
Após finalizar o processo de portabilidade, solicite o cancelamento do plano antigo
Depois que você já estiver no novo plano, não se esqueça de solicitar o cancelamento do seu antigo plano no prazo de 5 dias, evitando assim futuras cobranças indesejadas. Guarde seu comprovante, pois a nova operadora poderá solicitá-lo a qualquer momento. Se você não solicitar o cancelamento nesse prazo, estará sujeito ao cumprimento de carências no novo plano por descumprimento das regras.
O QUE FAZER CASO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SE RECUSE A FAZER A PORTABILIDADE?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da recusa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar a negativa. Assim, se ficar comprovado que o beneficiário tem direito à portabilidade do plano de saúde, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.
FAMÍLIA ACIONA PODER JUDICIÁRIO PARA GARANTIR PORTABILIDADE DE PLANO DE SAÚDE
Beneficiários de um plano coletivo por adesão tiveram que recorrer à Justiça para assegurar os direitos de portabilidade do plano de saúde. Ao receber o comunicado de cancelamento do antigo plano, a família buscou imediatamente por um novo plano compatível, iniciando todas as tratativas de solicitação de portabilidade de carências.
Definitivamente, a família não poderia ficar sem plano de saúde, uma vez que um dos dependentes, diagnosticado com linfoma de Hodgkin, estava em tratamento médico. Além disso, os beneficiários são pessoas idosas e necessitam de assistência médica integral.
Contudo, após o envio formal do contrato assinado, a operadora permaneceu inerte, sem prestar nenhum tipo de resposta aos beneficiários. Importante esclarecer que, o pedido de portabilidade foi realizado dentro do prazo e todos os períodos de carência já haviam sido cumpridos no plano de saúde anterior.
Inconformados com tamanho descaso e não podendo ficar sem plano de saúde, a família decidiu ingressar com ação judicial para garantir a portabilidade sem o cumprimento de novas carências.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA GARANTE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo acolheu o pedido e determinou que a operadora deveria realizar a portabilidade para o plano de saúde, sem incidência de carências, no prazo de 3 dias, devendo ser emitidos boletos e carteirinhas, a fim de que seja iniciada a cobertura contratual
Desse modo, amparados pela liminar concedida, a família teve seus direitos assegurados e o beneficiário pôde dar continuidade ao tratamento médico. Portanto, se houver qualquer descaso ou abusividade por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelos seus direitos.
Veja Saúde | 04.03
Tatiana Kota, advogada especializada em direito à saúde* Read more »
