O Globo | Luciana Casemiro | 20.05.2021
Esse tipo de contrato representa 80% do mercado de saúde suplementar. Renato Casarotti avalia que controle de preços pela ANS pode reduzir oferta de serviço
RIO – O reajuste anual negativo dos planos de saúde individuais — conforme indicou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na terça-feira, segundo fontes a par dos cálculos — deve vir acompanhado de uma correção abaixo do normal também nos contratos coletivos, que representam 80% do mercado de saúde suplementar.
Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os percentuais de reajuste para os planos coletivos este ano serão positivos, mas estarão entre os mais baixos já aplicados pelas operadoras.
Casarotti, que também é vice-presidente de Relações Institucionais do UnitedHealth Group no Brasil, assumiu a liderança da Abramge em abril. Apesar de defender a discussão de novos modelos de planos de saúde, mais acessíveis e segmentados, avalia que este momento de pandemia não é o melhor para o debate.
O reajuste dos planos individuais deve ser negativo este ano. Há chance de que isso se repita nos coletivos?
A maioria dos contratos deve ter reajuste positivo, mas devem ser os menores índices historicamente aplicados. Tem relação com a pandemia, mas especialmente com a suspensão de procedimentos eletivos em 2020, com hospitais vazios. Este ano, o cenário já é bem diferente. Em São Paulo, em março e abril a ocupação era de 100%.
Cada empresa tem a sua metodologia de cálculo, que envolve basicamente duas coisas: custos de despesas médicas e sinistralidade (frequência de uso). As empresas estão olhando neste momento umas para as outras, pois entendem que o reajuste aplicado pode ser um gancho para a troca de um plano por outro. Esse mercado é muito competitivo.
Planos individuais não devem subir
Os planos individuais representam 20% do mercado e são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define em maio o reajuste. Diante da queda no uso dos planos de saúde durante a pandemia em 2020 para cirurgias e consultas, os custos caíram e não deve haver aumento. Especialistas veem chance até de redução das mensalidades.
Operadoras pressionam por aumento dos coletivos
Representam 80% do mercado e têm reajustes definidos em negociação direta entre empresas e operadoras. Embora não sejam obrigados a seguir o que for definido para contratos individuais, a expectativa é que aumente a pressão sobre planos. Entidades de defesa do consumidor alegam falta de transparência no cálculo do reajuste.
Impacto de um reajuste no outro
Advogados veem risco de consumidores buscarem na Justiça equiparação ou aproximação entre o reajuste dos contratos individuais e coletivos. Órgão ligado ao Ministério da Justiça apura se operadoras de planos coletivos aplicam reajustes menores nos contratos de empresas grandes, com maior capacidade de negociação, e compensam com alta maior para pequenas.
Há uma crescente pressão para que a ANS adote instrumentos de controle dos reajustes dos planos coletivos, que registram aumentos muito maiores que os individuais.
Meu receio com a lógica de controle é que pode gerar novamente escassez de oferta, como acontece com o plano individual. Para o individual, é feito um cálculo nacional, uma média geral, que pode ser positiva para algumas empresas, mas que deixa deficitária boa parte das operadoras, pois não corresponde à variação de custo.
A Secretaria Nacional do Consumidor, órgão do Ministério da Justiça, afirma que, no caso dos coletivos, há um subsídio cruzado, que prejudica os mais vulneráveis.
A teoria de que existe subsídio cruzado, em que empresas com maior poder de negociação conseguem reajustes mais baixos e firmas menores, com menos poder de barganha, têm percentuais mais elevados, não se sustenta. Cada contrato tem uma base diferente de dados.
De forma geral, os órgãos de defesa de consumidor reclamam da falta de comprovação das empresas sobre o cálculo do reajuste. Não seria necessária uma maior transparência?
A visão de que o controle aumentaria o acesso aos planos é equivocada. A fórmula de cálculo está nos contratos, e a ANS pode auditá-los quando achar necessário. Podemos discutir é se a conta em si deveria ser divulgada. Essa é uma questão.
Enquanto um lado briga por maior controle dos planos coletivos, a agenda das operadoras é pela desregulamentação, para oferta de planos mais flexíveis, que seriam mais acessíveis.
Essa discussão dos planos acessíveis é grande e precisa ser feita. Hoje, praticamente só há no mercado o plano de referência (com atendimento ambulatorial e hospitalar). Desde que se incluiu o atendimento hospitalar de emergência no ambulatorial, e a judicialização garantiu a permanência desses beneficiários no hospital, atuarialmente planos ambulatoriais e de referência ficaram idênticos. Precisamos pensar em ofertas que se encaixem em diferentes perfis de consumidor.
O Ministério da Saúde está com uma consulta pública que trata da integração de SUS e saúde suplementar, no âmbito da pandemia, e fala em ampliação do acesso à saúde suplementar. Órgãos de defesa do consumidor veem nessa iniciativa a retomada da discussão de planos populares.
Acho que as diretrizes, de forma geral, são boas. Mas o timing não é o melhor, por estarmos numa pandemia. Vemos como um documento de Estado com diretrizes amplas para orientar a ANS.
Independentemente da mudança na regulação, as empresas têm trabalhado em novos modelos de assistência ou de remuneração de seus prestadores. É um caminho?
Há tentativas de novos modelos, mas todas elas pendem para um lado ou beneficiam mais as contas das operadoras, ou do hospital. Ainda não temos um modelo vencedor em lugar nenhum do mundo. Mas há iniciativas boas em curso, propostas de compartilhamento de risco entre prestadores e operadoras.
A pandemia popularizou o teleatendimento ou teleconsulta significativamente durante a pandemia. Essa uma mudança que veio para ficar?
Houve uma mudança cultural, havia um grande receio em relação à adesão do idoso, mas a migração para o ambiente virtual para contato com a família e relações comerciais, reduziu a resistência. Os jovens rapidamente aderiram à telemedicina. A pandemia mudou a visão do ir ao pronto-socorro para resolver qualquer questão.
Há discussões que precisam ser superadas, hoje acho que a principal delas é se primeira consulta deve ser obrigatoriamente presencial, entendo que a posição da Associação Médica Brasileira nesse ponto é adequada, médico e paciente decidem. O que não pode haver é restrição ao acesso presencial.
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Exame | Marília Almeida | 31.03.2021
Contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes no plano de saúde sem que paguem as mensalidades
Tempo de remissão, normativa da ANS e portabilidade de carência protegem cônjuge e filhos nesta situação. Conheça!
Em meio a uma pandemia, no qual os números de mortes batem recorde dia após dia, famílias podem deparar com uma situação delicada. Após o falecimento do titular do plano de saúde, os dependentes podem não saber que têm o direito de continuar no plano, garantindo um atendimento médico em um momento emergencial.
Alguns contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes (cônjuge ou dependentes que ainda estejam em condições de dependentes, como menores de idade) após o falecimento do titular sem que precisem pagar as mensalidades. Ela é chamada de período de remissão, explica Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva.
Em contratos recentes os períodos do benefício são mais curtos, e variam entre um e dois anos, ou não preveem a remissão. Já em contratos mais antigos o período de remissão previsto pode chegar a cinco anos.
Caso o contrato inclua o tempo de remissão, mas a operadora de saúde se recuse a conceder o benefício, é necessário ingressar com uma ação na Justiça. “Muitas vezes a operadora não quer conceder o benefício a idosos e pessoas com problemas de saúde, que enfrentam dificuldades para realizar a portabilidade”, explica o advogado.
Em sua visão, a prática é abusiva e se torna mais problemática em meio a uma pandemia na qual morreram muitos idosos, e seus cônjuges geralmente também são. “A Justiça tem dado proteção a esse grupo vulnerável”.
Normativa da ANS também dá proteção a dependentes
Caso o contrato não tenha uma cláusula de remissão, uma normativa da ANS, que passa a valer ao final da remissão ou em caso de morte do titular em contratos sem remissão, permite que o dependente continue com o plano, desde que assuma o pagamento das parcelas.
Para poder se beneficiar da normativa, a ANS esclarece que o dependente do plano deve comunicar a morte do titular à operadora, mesmo que o plano seja coletivo.
Diferente do plano familiar, para os quais a normativa da ANS vale, sem exceção, nos planos coletivos empresariais os dependentes do titular falecido podem ser excluídos caso haja cláusula específica permitindo a exclusão.
Isso porque, em planos coletivos empresariais ou por adesão (contratado por sindicatos e associações) a operadora entende que os dependentes ou cônjuge precisam ter vinculo com a pessoa jurídica contratante do plano.
Justiça pode dar ganho de causa a casos específicos
Em contratos coletivos empresariais nos quais não há uma cláusula de remissão, se o titular pagasse parte da mensalidade, os dependentes podem ficar até dois anos pagando mensalidade correspondente às suas vidas, na visão de Robba. Se o titular falecido era aposentado, pode ser que os dependentes possam ficar vitalício plano, dependendo da visão da Justiça.
Nos contratos coletivos por adesão, diferente dos empresariais, o Judiciário tem dado ganho de causa para que os dependentes possam usufruir da normativa da ANS e continuar no plano, já que sua contratação se assemelha a de um plano familiar ou individual.
Nas operadoras que atuam na modalidade de autogestão (concedem o benefício ao funcionário e também são responsáveis por sua gestão, como Petrobras e Postalis) o pensionista pode assumir a titularidade após a morte do titular.
Em qualquer tipo de plano, caso desejem, os dependentes têm o direito de realizar a portabilidade de carências para um novo plano no prazo de 60 dias contados do falecimento do titular.
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O beneficiário tem direito de trocar de plano de saúde e/ou de operadora sem ter que cumprir novos períodos de carências ou cobertura parcial temporária.
Quem pode fazer a portabilidade de carências e trocar de plano de saúde? Beneficiários de todas as modalidades de contratação (individuais/familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais).
COMO TROCAR DE PLANO DE SAÚDE SEM CUMPRIR PERÍODO DE CARÊNCIA NO PLANO NOVO?
1) Verifique se você cumpre os requisitos necessários para fazer a portabilidade de carências. (Veja abaixo os requisitos e prazos)
2) Consulte aqui o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.
3) Após escolher o novo plano ao qual deseja aderir, dirija-se à operadora munido da documentação exigida e solicite a proposta de adesão.
4) Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que terá até 10 dias para analisar o pedido. Se a operadora não responder no prazo acima, a proposta de portabilidade de carências será considerada aceita.
5) Após finalizado o processo, entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências e solicite o cancelamento do plano em até 5 dias do início do novo plano. Caso descumpra esse prazo, poderá ser exigido o cumprimento de carências no novo plano pela operadora de destino.
QUAIS SÃO OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA TROCAR DE PLANO DE SAÚDE E REALIZAR A PORTABILIDADE?
A portabilidade pode ser feita a qualquer momento, desde que cumpridos os requisitos necessários e os prazos mínimos de permanência exigido no plano de origem.
- O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98);
- O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
- O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
- O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual (veja abaixo sobre planos compatíveis);
O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano:
1ª portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.
2ª portabilidade: se já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano; ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
Para um plano ser considerado compatível, ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). Para consultar os planos compatíveis com o seu plano atual, acesse aqui o Guia ANS de Planos de Saúde no portal da ANS. A ferramenta faz, automaticamente, a comparação entre os planos conforme o valor da mensalidade.
QUAIS SÃO OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS?
- Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou das três últimas faturas, se for plano na modalidade de pós-pagamento; ou declaração da operadora do plano de origem* ou do contratante informando que o beneficiário está em dia com as mensalidades;
- Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem*, ou do contratante do plano atual;
- Relatório de compatibilidade** entre os planos de origem e destino OU n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;
- Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que está apto para ingressar no plano. No caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial.
* A declaração para fins de portabilidade deverá ser fornecida pela operadora do plano de origem no prazo de 10 dias. ** O relatório de compatibilidade terá validade de 5 dias a partir da emissão do protocolo.
QUAL O PRAZO PARA A OPERADORA ANALISAR O PEDIDO DE PORTABILIDADE?
A operadora do plano de destino (novo plano) tem até 10 dias para analisar o pedido de portabilidade. Caso a operadora não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.
Importante! Não cancele seu plano de saúde atual
Não cancele seu plano de saúde vigente até a finalização do processo de portabilidade. Sua proposta de portabilidade pode ser recusada por algum motivo e você pode ficar sem assistência médica particular. Além disso, uma vez que a portabilidade for aceita, o novo plano passará a vigorar 10 dias após o aceite da proposta. Tenha em mente todo esse período de transição para não ficar descoberto.
Após finalizar o processo de portabilidade, solicite o cancelamento do plano antigo
Depois que você já estiver no novo plano, não se esqueça de solicitar o cancelamento do seu antigo plano no prazo de 5 dias, evitando assim futuras cobranças indesejadas. Guarde seu comprovante, pois a nova operadora poderá solicitá-lo a qualquer momento. Se você não solicitar o cancelamento nesse prazo, estará sujeito ao cumprimento de carências no novo plano por descumprimento das regras.
O QUE FAZER CASO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SE RECUSE A FAZER A PORTABILIDADE?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da recusa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar a negativa. Assim, se ficar comprovado que o beneficiário tem direito à portabilidade do plano de saúde, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.
FAMÍLIA ACIONA PODER JUDICIÁRIO PARA GARANTIR PORTABILIDADE DE PLANO DE SAÚDE
Beneficiários de um plano coletivo por adesão tiveram que recorrer à Justiça para assegurar os direitos de portabilidade do plano de saúde. Ao receber o comunicado de cancelamento do antigo plano, a família buscou imediatamente por um novo plano compatível, iniciando todas as tratativas de solicitação de portabilidade de carências.
Definitivamente, a família não poderia ficar sem plano de saúde, uma vez que um dos dependentes, diagnosticado com linfoma de Hodgkin, estava em tratamento médico. Além disso, os beneficiários são pessoas idosas e necessitam de assistência médica integral.
Contudo, após o envio formal do contrato assinado, a operadora permaneceu inerte, sem prestar nenhum tipo de resposta aos beneficiários. Importante esclarecer que, o pedido de portabilidade foi realizado dentro do prazo e todos os períodos de carência já haviam sido cumpridos no plano de saúde anterior.
Inconformados com tamanho descaso e não podendo ficar sem plano de saúde, a família decidiu ingressar com ação judicial para garantir a portabilidade sem o cumprimento de novas carências.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA GARANTE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo acolheu o pedido e determinou que a operadora deveria realizar a portabilidade para o plano de saúde, sem incidência de carências, no prazo de 3 dias, devendo ser emitidos boletos e carteirinhas, a fim de que seja iniciada a cobertura contratual
Desse modo, amparados pela liminar concedida, a família teve seus direitos assegurados e o beneficiário pôde dar continuidade ao tratamento médico. Portanto, se houver qualquer descaso ou abusividade por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelos seus direitos.
