O Globo | Aguirre Talento e Mariana Muniz | 11/08/2022 Read more »
Quem sofre de transtorno afetivo bipolar pode apresentar depressão, uma incapacidade de sair da cama e enfrentar o mundo, ou, ao contrário, episódios maníacos, que consistem em insônia e agitação excessiva, acompanhadas de agressividade e irritabilidade.
Durante o período maníaco, não é raro que as pessoas que sofrem de transtorno bipolar tenham também sintomas psicóticos. Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo de 18 anos. Em fase aguda de mania, ele corria o risco de acabar com a própria vida ou com a de pessoas que o cercavam.
Diante da gravidade do quadro, o médico que o acompanhava determinou sua internação psiquiátrica para tratamento, já que o jovem recusava medicação oral e necessitava de fármacos de uso intramuscular, só disponíveis em unidades hospitalares. Diante da agitação psicomotora do rapaz, que poderia necessitar de contenção física, o profissional de saúde recomendou ainda que houvesse acompanhantes para ajudar a controlá-lo. Foi indicado também que o jovem passasse por psicoterapia durante a internação.
O jovem foi levado a um hospital para acompanhamento e tratamento por tempo indeterminado. Mas, ao solicitar cobertura do plano de saúde, a família do garoto foi surpreendida por uma negativa. A operadora alegou que uma cláusula do contrato excluía a cobertura de doenças mentais de qualquer espécie. Como os parentes do paciente não possuíam condições de arcar com o tratamento, as despesas com o hospital ficaram em aberto.
Entenda por que a negativa de internação psiquiátrica é abusiva
1) As cláusulas contratuais que excluem a internação psiquiátrica são abusivas. Ao limitar o acesso do beneficiário ao tratamento de determinada doença, o plano impede que o contrato atinja o fim a que se destina, que é garantir a saúde dos pacientes.
2) A negativa de cobrir determinada doença, em um contrato que prevê justamente o atendimento na área de saúde, acarreta desvantagem exagerada ao doente, o que contraria o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
3) Além disso, no próprio Código Civil, já há um artigo que considera abusiva a renúncia antecipada de direitos nos chamados contratos de adesão, como no caso de planos de saúde. O artigo 424 é claro:
Art. 424. Nos contratos de adesão são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.
Isso significa que, no caso de um negócio de prestação de serviços médicos, toda cláusula que excluir o acesso ao tratamento de qualquer doença deve ser considerada nula.
4) O Código Civil também protege o consumidor em seu artigo 423, que estipula que, quando houver contrato de adesão, cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ter a interpretação mais favorável ao aderente.
5) Já há diversos entendimentos do Tribunal de Justiça de São Paulo em relação à abusividade de cláusulas que excluem a cobertura de doenças mentais e internações psiquiátricas.
Como proceder se o plano não permitir a internação
Se a operadora negar a internação, não resta outra alternativa ao paciente do que buscar a ajuda da Justiça. Para isso, ele deve procurar um advogado, levando todos os documentos que comprovem o problema. É importante ter em mãos a negativa do plano de saúde, que pode ser comprovada pela troca de e-mails ou mesmo por mensagens de WhatsApp. Deve-se levar também documentos pessoais, como identidade e CPF.
Com os dados em mãos, a equipe jurídica poderá redigir um pedido de liminar, visando conseguir, em média em 48h, uma decisão judicial obrigando a operadora a custear a internação psiquiátrica. Foi o que fez a família do jovem de 18 anos.
Justiça determina que operadora arque com despesas de hospitalização
O juiz Márcio Teixeira Laranjo, da 21ª Vara Cível de São Paulo, ao analisar o caso do rapaz, considerou abusiva a negativa e determinou que a internação do rapaz fosse custeada, desde que em hospital credenciado pelo plano. Por isso, lembre-se, sempre que houver um problema com a operadora de saúde, um dos caminhos para solucioná-lo de forma rápida e eficaz é procurar ajuda jurídica. Não hesite em procurar um advogado quando sua saúde estiver em risco.
Saiba o que é PET-CT ou PET Scan, e por que ele é um direito do paciente com câncer
Quando um paciente é diagnosticado com câncer, é muito comum que os médicos solicitem um exame chamado PET-CT, que permite a identificação, com extrema precisão, de pequenos focos metastáticos em qualquer parte do corpo. Read more »
Uma mulher de 64 anos começou a apresentar tosse persistente e, incomodada, resolveu procurar atendimento médico. Foi diagnosticada com refluxo e bronquite, mas os remédios receitados pouco aliviaram sua condição. Três meses depois, ela sentiu mal-estar e sofreu uma queda. No hospital para onde foi levada, descobriram a presença de uma “massa pulmonar”.
Como o hospital onde ela foi atendida emergencialmente não era credenciado junto ao plano de saúde da família, a paciente foi transferida para outra unidade. Lá, foi constatado que ela apresentava um adenocarcinoma pulmonar com ALK-positiva. A presença de proteínas ALK não é um bom sinal, já que elas aumentam o crescimento das células cancerígenas.
Logo depois, descobriu-se que o quadro, infelizmente, era ainda mais grave: a idosa também havia sofrido lesão cerebral em decorrência de metástases múltiplas no encéfalo. Outros exames também revelaram que a mulher apresentava metástases da doença, também nos ossos, rins e abdômen.
Diante do estado de saúde gravíssimo, que poderia levar à morte da paciente, a médica que a assistia receitou o fármaco Alectinibe (Alecensa), em dosagem de quatro comprimidos, duas vezes por dia. O remédio é indicado especificamente para tratamento de pessoas com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, sendo o tratamento-alvo para o caso da mulher.
Operadora nega custeio do medicamento Alectinibe (Alecensa)
Como a doença da qual sofre é coberta pela operadora, a paciente solicitou o fornecimento da medicação. O plano de saúde, no entanto, negou o custeio, alegando que o Alectinibe não fazia parte do Rol da ANS, uma lista que elenca os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer.
Inconformado, o marido da paciente encaminhou queixa à Ouvidoria do plano, que forneceu nova negativa. Com a vida da mulher em risco, ele não teve outra saída se não comprar o medicamento de forma particular. O custo foi de R$ 26.500, muito acima de suas possibilidades financeiras. Como era preciso comprar novas doses, e a família não tinha condições, a paciente resolveu procurar ajuda jurídica para pedir não apenas o fornecimento, mas também o reembolso da quantia já despendida.
Advogada esclarece por que plano de saúde deve fornecer medicamento Alectinibe (Alecensa)
Diante da urgência do caso, a advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de liminar para o fornecimento do Alectinibe. Ela argumentou que o medicamento é devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, lembrou que “a eficácia do medicamento é reconhecida internacional e nacionalmente, sendo que neste momento, efetivar a garantia do fármaco pleiteado é efetivar a garantia constitucional do direito à vida”.
A advogada também ponderou que a própria Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina a cobertura obrigatória de doenças que estejam listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer da paciente, e destacou que não há exclusão contratual para tratamento oncológico, “motivo pelo qual a Operadora não pode se furtar de arcar com os custos dos procedimentos e tratamentos que forem prescritos pelo médico que acompanha a paciente”.
Renata Vilhena Silva ainda enfatizou que o rol de procedimentos da ANS não é atualizado conforme a velocidade das descobertas da medicina, deixando de fora os tratamentos mais modernos disponíveis, motivo pelo qual não pode ser considerado taxativo.
Justiça determina custeio de Alecensa
Diante dos argumentos da equipe jurídica da paciente, a juíza Monica di Stasi, da 3ª Vara Cível de São Paulo, não teve dúvidas em determinar o imediato fornecimento do medicamento Alectinibe. Em sua decisão, ela lembrou dois entendimentos do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Por isso, se o medicamento for negado, não hesite em procurar ajuda jurídica. A saúde é sempre uma prioridade e vale a pena lutar por ela.
Atualização sobre o Rol da ANS
Em junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é taxativo. Isto quer dizer que as operadoras somente são obrigadas a cobrir o que consta na lista. Mas o entendimento prevê algumas exceções. Os ministros estabeleceram que eventuais procedimentos com indicação médica, comprovação científica e sem equivalentes incluídos no rol podem ter a cobertura requisitada e acolhida pelo plano.
O medicamento Alectinibe se encaixa nesses critérios, já que tem eficácia comprovada e é o medicamento mais indicado para o tratamento de câncer de pulmão metastático. Por isso, vale a pena, em caso de negativa de fornecimento, procurar ajuda jurídica. As chances do remédio ser fornecido são grandes. Um juiz de primeira instância dificilmente vai deixar de conceder uma liminar porque houve uma mudança de entendimento do STJ, ainda mais se tratando em situação de urgência, onde a vida do paciente está em jogo.
Você que leu sobre o medicamento Alectinibe (Alecensa), também pode se interessar por:
- Conheça os direitos dos pacientes que precisam do implante TAVI
- Descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde: conheça os direitos dos beneficiários
- Entenda seus direitos: Cobertura pelo plano de saúde de medicamentos, exames, tratamentos e atendimento
Decisão Favorável Read more »
Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento IDHIFA (enasidenib) sem registro na Anvisa: Decisão é do Tribunal de Justiça de São Paulo que, aplicando a técnica do distinguishing, afastou a aplicabilidade da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990.
Dentre os temas mais judicializados no âmbito dos contratos de plano de saúde, certamente estão as demandas dos consumidores pelo custeio de medicamentos prescritos para o combate de doenças graves.
Operadoras têm diversas justificativas
São diversas as justificativas das operadoras para negar o custeio de medicamentos prescritos aos consumidores, como “ausência de previsão do rol da ANS”, “uso off-label (fora da bula)” e “ausência de registro da ANVISA”.
E foi com base em entendimento majoritário da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2018, que foi fixada a tese vinculante intitulada como “Tema 990”, oriunda do julgamento dos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC).
A tese firmada pelo STJ no Tema 990 determinou que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, com lastro principalmente no risco sanitário de permitir a circulação de medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade não tenham sido atestadas pela agência reguladora.
Entretanto, em recente julgamento do recurso de apelação 1003967-58.2018.8.26.0114, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), decidiu, à unanimidade, condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento importado, sem registro na ANVISA, ao realizar distinção do caso concreto com a tese vinculante firmada no Tema 990/STJ.
O tribunal decidiu que a ratio decidendi existente no julgamento dos recursos repetitivos se diferenciava do caso da beneficiária paulista, já que a droga por ela necessitada possui ínfimas chances de ser submetida a registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
DROGA FOI CRIADA PARA COMBATER DOENÇA RARA
Advogado Fábio Santos
E isto porque, a droga necessitada pela consumidora foi criada especialmente para combater doença rara, isto é, que atinge pequena parcela da população, fato que demonstra pouco ou nenhum interesse comercial da indústria farmacêutica em pedir o seu registro no país.
Por outro lado, a droga em discussão já tinha, desde 2017, registro em renomado órgão dos Estados Unidos da América (FDA – Food and Drugs Administration), que atestou a eficácia do medicamento IDHIFA® (enasidenib) no combate à mutação patogênica “IDH2”.
A aplicação da técnica de distinguishing adotada pela corte paulista também se baseou em precedente do STJ no julgamento do REsp 1.885.384/RJ, de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, no qual foi reconhecida excepcional obrigação das operadoras de plano de saúde no custeio de medicamentos importados, desde que haja “eficácia e segurança comprovadas, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras.”
Esta nova vertente jurisprudencial, ainda que tardia, espelha uma análise mais aprofundada pela corte de uniformização ao julgar casos tão delicados e que influenciam diretamente na proteção daquele que é um dos mais valiosos bens jurídicos tutelados, o direito à saúde.
Na verdade, a abertura de exceções para reconhecer o dever de custeio de medicamentos importados já existe no âmbito das demandas contra o SUS, porquanto o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do “Tema 500” (RE n.º 657718), já havia estabelecido que, estando presentes três requisitos, é possível a cobertura de medicamentos importados, são eles:
(i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);
(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;
(iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
A novidade é que a decisão proferida pelo TJ/SP reconhece a aplicabilidade dos 3 requisitos também às demandas em que o beneficiário postula a cobertura de seu tratamento contra a operadora de plano de saúde, e não apenas contra o Poder Público.
A bem da verdade, reconhecer a substancial diferença entre a tese adotada no julgamento do Tema 990/STJ e o caso da parte que pleiteava o fornecimento de seu medicamento, demonstra a coerência do TJSP no que concerne aos direitos fundamentais da ampla-defesa e do contraditório.
É certo que o sistema de precedente qualificados instituído pelo Novo Código de Processo Civil (NCPC) demonstra uma tentativa da Lei Adjetiva de otimizar a jurisprudência, buscado a uniformização do entendimento dos tribunais quando forem submetidas a julgamento questões repetitivas.
No entanto, a própria percepção de “recursos repetitivos” traz obrigatoriedade de se ter questões jurídicas idênticas, já que o entendimento vinculante é firmado com base em situação específica apresentada ao judiciário, não abarcando diferenciações substanciais que possam surgir nos litígios.
O Tema 990/STJ demonstra que não houve abrangência da situação jurídica da consumidora paulista em seu julgamento e este aspecto está presente na própria ausência de qualquer consideração feito pelo STJ sobre doenças raras e drogas órfãs ao definir a tese repetitiva.
Ademais, a decisão de cunho repetitivo, ao se replicar sem nenhuma distinção fática sobre outras demandas propostas no judiciário, acaba por causar injustiça ao jurisdicionado, pois como explica Marinoni1: “obviamente não se pode dizer amém a um procedimento que, embora dotado da elogiosa ambição de dar otimização à resolução das demandas, viola o direito fundamental de ser ouvido e de influenciar o juiz.”
É no exercício do contraditório e da ampla defesa que o jurisdicionado tem a oportunidade de influenciar a decisão judicial sobre sua pretensão, sendo vedado que se tolha essas garantias constitucionais em detrimento de uniformização de uma jurisprudência vinculante indistinta, como ocorreu no julgamento do Tema 990/STJ.
Foi com base nessas premissas que o TJSP, sensível aos argumentos da parte, que demonstraram a distinção de sua situação jurídica com aquela decidida no âmbito do Tema 990/STJ, reconheceu a excepcional obrigação da Operadora de plano de saúde a custear medicamento importado, cuja utilização não demonstra risco sanitário.
Portanto, ainda que haja a obrigação legal (art. 927, III do CPC) dos tribunais estaduais aplicarem as teses firmadas em sede de recursos repetitivos, não se pode perder de vista que a tutela jurisdicional, sobretudo, deve ser prestada em observância à correta aplicação das normas de direito às situações fáticas e jurídicas apresentadas, o que pode atrair, a exemplo do julgado do TJSP, mitigação da jurisprudência vinculante para evitar injustiças.
1 MARINONI, Luiz Guilherme. O “PROBLEMA” DO INCIDENTE DE RESOLUÇÃO DE DEMANDAS REPETITIVAS. Revista Argumentum. Marília/SP, V. 17, pp. 45-64, Jan.-Dez. 2016.
Fábio Pereira dos Santos. Advogado e bacharel em Direito pela Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL e pós-graduado em Direito Processual Civil pelo Instituto Damásio de Direito da Faculdade Ibmec SP.
Migalhas | 15/06/2022 | Fábio Pereira dos Santos
Leia também:
Jota | Estela Tolezani | 09/06/2022
Famílias encontram obstáculos na busca de profissionais preparados para lidar com o transtorno
O autismo ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), como é tecnicamente chamado, é uma condição de saúde caracterizada por prejuízos na comunicação e nas interações sociais em diversos contextos. Recentes estudos têm demonstrado que os fatores genéticos são os mais importantes na determinação das causas e origens do TEA. O diagnóstico é baseado em exames genéticos e avaliação clínica. A dificuldade de um tratamento adequado, no entanto, virou um problema para as famílias e a demanda judicial pela cobertura de uma abordagem multidisciplinar cresce nos tribunais.
Um dos principais órgãos de referência no estudo específico do diagnóstico, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, publicou que o TEA atinge cerca de uma a cada 54 crianças. Estima-se que o Brasil, com seus 200 milhões de habitantes, possua cerca de 2 milhões de autistas.
Algumas características das crianças autistas são: não manter contato visual; não atender quando chamado pelo nome; isolar-se ou não se interessar por outras crianças; alinhar objetos; ser muito preso a rotinas a ponto de entrar em crise; fazer movimentos repetitivos sem função aparente; não falar ou não fazer gestos para mostrar algo; repetir frases ou palavras em momentos inadequados, sem a devida função; não compartilhar seus interesses e atenção, apontando para algo ou não olhar quando apontamos algo; girar objetos sem uma função aparente; interesse restrito ou hiperfoco; não imitar; não brincar de faz de conta.
Em dezembro de 2012, alguns dos direitos dos autistas passaram a ser assegurados pela Lei 12.764, chamada de “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”. Em suma, a referida lei reconhece que os portadores de autismo têm os mesmos direitos que todos os outros pacientes com necessidades especiais no Brasil. Um desses direitos é frequentar escolas regulares, com acompanhamento individual, se necessário.
Com o diagnóstico confirmado, é comum os médicos prescreverem um tratamento multidisciplinar, que consiste em um acompanhamento com diversos profissionais: fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, entre outros. Mas é o tratamento psicológico, através de uma terapia de intervenção comportamental, que possui eficácia. A mais usada delas é a terapia de Análise Aplicada do Comportamento (ABA, sigla em inglês para Applied Behavior Analysis).
A ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo se torne independente. As intervenções são delimitadas de acordo com cada necessidade e consideram diversos princípios comportamentais.
As famílias esbarram na falta de profissionais preparados para lidar com o transtorno, principalmente na rede pública. Na saúde privada, os profissionais existem, mas o custo é muito elevado.
Diante da questão financeira, as famílias começaram a pedir o tratamento multidisciplinar para os convênios médicos. Receberam como respostas a negativa de cobertura, indisponibilidade de atendimento em local próximo à residência da criança, tempo da sessão menor do que o recomendado pelo médico, sessões coletivas (a recomendação é que seja individual) e limitação da quantidade de sessões.
Com isso, a judicialização da questão se tornou frequente para obter a cobertura integral e ininterrupta do tratamento. O posicionamento do Judiciário é favorável, sob justificativa na Lei 12.764/12, que em seu artigo 3º prevê o acesso a ações e serviços de saúde e o atendimento multiprofissional. Outros dispositivos legais também auxiliam na obtenção do tratamento, como a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor.
Ora, considerando que a finalidade dos contratos de assistência médica consiste na garantia da efetiva prestação de saúde, significa dizer que o beneficiário cria a expectativa de que, quando precisar de assistência médico-hospitalar, as operadoras de saúde colocarão à disposição todo o aparato necessário para o seu tratamento. Portanto, não poderia ser diferente o entendimento favorável do Poder Judiciário.
O médico tem um papel fundamental nessas ações, pois ele é o responsável pela prescrição fundamentada do tratamento multidisciplinar. É de extrema importância um relatório bem elaborado.
Conclui-se, portanto, que diante do diagnóstico confirmado, não pode a saúde pública ou privada negar o atendimento adequado ao paciente, uma vez que é a única forma de preparar essa criança para conviver com o autismo na sociedade.
Os planos de saúde são obrigados, pela lei, custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças.
Toda vez que alguém vai ao médico, o profissional escreve um conjunto de letras e números ao lado do diagnóstico. Cada combinação alfanumérica é um código para doenças existentes em todo o mundo e pode ser entendida por qualquer médico, em diferentes partes do planeta. Trata-se da Classificação Internacional de Doenças (CID), criada pela Organização Mundial de Saúde, para padronizar os problemas físicos e mentais. A ferramenta, além de ser uma linguagem universal, é um recurso epidemiológico importante e permite que a incidência e prevalência das enfermidades sejam monitoradas.
Várias versões da CID já foram lançadas e, a cada atualização, a OMS costuma acrescentar patologias ou mudar a classificação de algumas que já constavam na lista. Este ano, a CID-10, elaborada há mais de duas décadas, foi substituída pela CID-11, que conta com 55 mil códigos únicos para lesões, doenças e causas de mortes. A anterior reunia 14.400 combinações.
Entenda qual a importância da classificação para quem não é médico
Você pode estar se perguntando se esta mudança tem alguma importância para quem não é da área médica. Sim, e é simples entender o motivo. Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças. Assim, quanto mais patologias a CID incorporar, melhor para o consumidor. Afinal, a seguradora não poderá negar a cobertura de determinada doença se ela constar na lista e muito menos alegar exclusão contratual, como costuma acontecer em muitos casos.
Na prática, o que muda na CID-11?
Lipidema — Um dos tratamentos que será mais acessível é o do lipedema, que passou a fazer parte da CID-11, válida desde o início de 2022. A doença crônica, que causa acúmulo de gordura nos braços, quadris e, principalmente, pernas, não fazia parte da versão anterior da lista e, por isso, muitos planos de saúde alegavam não serem obrigados a providenciar o tratamento da patologia, que atinge cerca de 5 milhões de pessoas no Brasil, a maioria mulheres. Com a inclusão na CID-11, o tratamento, que muitas vezes é cirúrgico, está garantido. “A cirurgia para a retirada da gordura não era coberta e agora os direitos dos pacientes com esta doença foram ampliados”, diz a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados.
Transtorno do Espectro Autista — Outra mudança importante se deu em relação ao autismo. A CID-11 reuniu todos os transtornos que fazem parte do espectro, como o autismo infantil, a síndrome de Asperger e o transtorno desintegrativo da infância, em um único diagnóstico, que passou a ser Transtorno do Espectro do Autismo. Segundo a OMS, a intenção por trás dessa alteração é a de facilitar o diagnóstico, evitar erros, simplificar a codificação e, mais importante ainda, promover melhor acesso aos serviços de saúde. Na prática, isso pode significar que terapias que não eram contempladas pelo plano de saúde, dependendo do diagnóstico, poderão ser mais facilmente obtidas.
Distúrbio de jogos — Conhece aquele adolescente ou mesmo adulto que não desgruda do videogame e deixa de lado atividades da rotina para se dedicar cada vez mais aos jogos online? Pois este comportamento agora é classificado pela OMS, quando há abuso, como uma patologia, com gravidade suficiente para comprometer as áreas de funcionamento pessoal e social. Ou seja, a dependência dos jogos de videogames online e off-line passa a ser entendida como doença, o que pode facilitar o acesso mais amplo a tratamentos antes não disponíveis ou com número de sessões limitado.
Síndrome de Burnout — A pandemia agravou a síndrome, que provoca falta de energia, agressividade, mudanças bruscas de humor e um esgotamento generalizado. Agravada pela pandemia, a síndrome passa a ser reconhecida na Cid-11, como uma enfermidade causada pelo estresse crônico no local de trabalho, ou pelo desemprego. A alteração obriga as seguradoras a custear os tratamentos disponíveis para a síndrome.
Transexualidade — A CID-11 deixa de classificar a transexualidade como uma doença mental, como fazia a CID-10, e a reclassifica como “incongruência de gênero”, em vez de “distúrbio de identidade de gênero”. Com isso, ela foi transferida para a categoria de saúde sexual.
O Tempo | 16/05/2022 Read more »
Direito ao medicamento Tocilizumabe (Actemra) para Arterite de Células Gigantes: entenda por que os planos de saúde não podem recusar custeio do tratamento.
Após ter apresentado uma repentina perda de peso e passado a se queixar de prostração e fraqueza, uma idosa de 88 anos foi diagnosticada com Arterite de Células Gigantes, uma doença autoimune que afeta artérias da cabeça, do pescoço e de partes superiores do corpo.
Além de provocar muito desconforto, como dores durante a realização de atividades cotidianas, como o simples ato de mastigar ou de pentear os cabelos, o problema pode levar a um comprometimento gravíssimo caso não seja tratado adequadamente.
Pacientes acometidos pela Arterite de Células Gigantes têm grandes chances de perder a visão. A cegueira pode ser momentânea, durante alguns minutos, ou definitiva, dependendo do caso.
Para evitar que a idosa sofresse esta consequência, a equipe médica recomendou o uso imediato de glicocorticoides, uma das alternativas de tratamento disponíveis. A paciente, no entanto, não respondeu bem à terapêutica. Com osteoporose e demência, ela apresentou piora da parte clínica.
Os médicos prescreveram, então, o uso de Tocilizumabe (Actemra), que tem eficácia reconhecida contra a Arterite de Células Gigantes. A recomendação era de que fosse aplicada uma injeção subcutânea a cada sete dias. A paciente respondeu bem ao novo medicamento e passou a fazer uso contínuo do remédio.
Conheça seus direitos
Como a idosa, que tem plano de saúde, precisava das injeções com urgência, pagou com recursos próprios as primeiras doses. Mas, como a Arterite de Células Grandes faz parte das doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.
Ciente do seu direito, a idosa quis fazer valê-lo. Por isso, pediu que a operadora fizesse o reembolso da quantia já gasta (R$ 14.792,77) na aquisição das ampolas. Solicitou também que o fármaco passasse a ser fornecido pelo plano.
A surpresa veio quando a operadora se recusou, de forma abusiva, a fornecer o medicamento e realizar o reembolso dos R$ 14.792,77 já gastos pela idosa. O plano de saúde alegou que o Tocilizumabe, que possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é indicado para o tratamento da Arterite de Células Gigantes, não fazia parte do rol da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS).
Entenda por que a negativa do plano de saúde de fornecer o Actemra (Tocilizumabe) é abusiva
São diversos os fatores que tornam a recusa absurda:
1) Já há um entendimento majoritário do Superior Tribunal de Justiça em relação ao caráter meramente exemplificativo do rol de medicamentos da ANS. A lista é apenas uma referência básica para a cobertura assistencial mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde. O fato de um medicamento não constar no rol da ANS não isenta os planos de saúde de custeá-lo. Por questões burocráticas, a agência nem sempre tem a agilidade necessária para incluir na relação novos remédios. O paciente não deve ser penalizado por isso. E as operadoras não podem tentar se valer desta lacuna para prejudicar os segurados, colocando muitas vezes suas vidas em risco.
2) Não cabe às operadoras de saúde indicar qual o melhor tratamento para um paciente. A idosa apresentou laudos e indicação de seus médicos para o uso de Tocilizumabe, cuja bula indica seu uso para Arterite de Células Gigantes. A decisão médica é sempre soberana. Vale lembrar a Súmula 102 do E.TJ/SP:
Súmula 102 do E. TJ/SP – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
3) O contrato entre a idosa e a seguradora segue as previsões da Lei n° 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como a Arterite de Células Gigantes. O artigo 10, como se pode ver, não deixa dúvidas sobre o assunto:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).
4) Não há exclusão contratual para a cobertura da doença da idosa, motivo pelo qual a operadora não pode se furtar de arcar com os custos dos procedimentos e tratamentos recomendados pelos médicos que acompanham a segurada.
Saiba como lutar pelos seus direitos
Advogada Renata Vilhena Silva
Diante do abuso, a idosa decidiu acionar a Justiça em busca dos seus direitos. A equipe jurídica que passou a atender a paciente ingressou com uma ação pedindo o reembolso da quantia gasta. A advogada Renata Vilhena Silva alegou que o artigo 12, inc. II, alínea “d” da Lei n.º 9.656/98 estabelece que o plano-referência, quando incluir internação hospitalar, deverá, obrigatoriamente, oferecer cobertura aos medicamentos prescritos, como foi o caso do Tocilizumabe.
A advogada também argumentou que, se o reembolso não fosse realizado, a operadora estaria incorrendo em enriquecimento ilícito.
‘’Autorizar que a Operadora não pague a integralidade de tal despesa, é o mesmo que premiar o enriquecimento ilícito, tendo em vista que a Requerente paga mensalmente os prêmios do plano de saúde”, disse Renata Vilhena Silva.
Na mesma ação, também foi requerido o fornecimento do medicamento. Mas, como o caso tinha caráter de urgência, já que as injeções necessárias são semanais e a idosa não podia aguardar, a advogada também entrou com um pedido de tutela antecipada, solicitando o custeio imediato do Tocilizumabe
Justiça garante fornecimento de Tociluzumabe
Diante do exposto, a juíza Paloma Moreira de Assis Carvalho, da 5 Vara Cível de São Paulo, não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse o medicamento à idosa. Ela estipulou um prazo de 72 horas para que o plano de saúde começasse a entregar as injeções semanais necessárias ao tratamento.
Caso isso não acontecesse, ela determinou ainda que fossem sequestrados bens do plano que garantissem o valor necessário para a aquisição das ampolas.
Após a liminar determinar o fornecimento imediato do Tociluzumabe, a operadora do plano de saúde entrou em contato com a advogada da idosa em busca de um acordo. Ela já reembolsou a quantia paga pela paciente e se comprometeu a fornecer as injeções pelo período que for necessário.
A vitória da idosa se deu porque ela procurou seus direitos. Lute também pelos seus!
Você que leu sobre Direito ao medicamento Actemra (Tocilizumabe) para Arterite de Células Gigantes, também pode se interessar por:
- Conheça os direitos dos pacientes que precisam do implante TAVI
- Tratamento de doenças raras pelo plano de saúde
- O que é preciso saber na hora de contratar um plano de saúde empresarial para evitar os abusos mais frequentes por parte das operadoras
