Plano de saúde e doença preexistente: Conheça seus direitos
“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.
A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.
Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema,
Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados
explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.
Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes
1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?
Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.
Importante: Atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.
2. E se a operadora se recusar a me aceitar por causa da doença?
A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.
Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.
3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?
Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.
Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.
4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?
Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:
Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Atenção: Na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.
5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?
Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.
6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?
Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora notifica geralmente o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.
7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?
Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).
Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.
8. Qual a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?
A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).
Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar seu caso e lutar pelos seus direitos.
Especialistas ouvidos por VEJA dizem que medida pode ajudar a reduzir filas, mas é necessário fiscalizar oferta de assistência
A fila de pacientes por atendimento com especialistas na rede pública é histórica e um gargalo que afeta o controle e resolução de problemas de saúde. Não surpreende, assim, o apoio dado por entidades à estratégia anunciada nesta semana pelo Ministério da Saúde e Advocacia-Geral da União (AGU) da troca de dívidas de operadoras por atendimento de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) em planos de saúde. VEJA ouviu especialistas sobre a iniciativa e eles destacaram os benefícios, mas alertaram para a necessidade de acompanhamento da medida para garantir o atendimento daqueles que aguardam por assistência.
Referência nacional no que diz respeito ao SUS, o professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) Gonzalo Vecina explica que é necessário estabelecer uma série de ações para contornar o problema do acesso a consultas, exames e cirurgias, e o ressarcimento com serviços pode fazer parte desse conjunto.
“Existe um problema de oferta frente a uma demanda muito grande que é muito clara. Não temos instrumentos imediatos para suprir essa demanda para consultas e exames com especialistas que é trabalhada desde antes do SUS. Aumentar a oferta por meio da diminuição da dívida, não vai resolver, mas vai diminuir o tamanho da fila”, avalia.
Segundo ele, o fortalecimento das medidas nas chamadas Regiões de Saúde, blocos com municípios próximos que compartilham similaridades socioeconômicas e de infraestrutura, é o caminho mais adequado para reestruturar a oferta e demanda por atendimento, bem como estabelecer uma medida durável.
Vecina destaca que a importância de receber a assistência especializada é visível em doenças graves, caso do câncer, mas é algo essencial para qualquer tipo de enfermidade.
“Sair da fila significa encaminhar a resolução de um problema de saúde, porque o paciente precisa marcar consulta, exame e cirurgia para continuar o seu projeto de tratamento. Quanto antes a gente intervém, menos efeitos colaterais a pessoa vai ter e o tratamento precoce é fundamental em todas as doenças.”
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados
O advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, diz que a medida é interessante para reaver o reembolso do que não foi pago pelas empresas. “O ressarcimento é obrigatório quando um beneficiário do plano utiliza o SUS, só que as operadoras, normalmente, ficam devendo valores muito altos. Seria uma forma de viabilizar o atendimento de usuários do SUS e, por outro lado, ainda que de forma indireta, cobrar o ressarcimento dessas operadoras.”
Fiscalização
Para o médico sanitarista e professor da Fundação Getúlio Vargas (FGV) Walter Cintra Ferreira, a iniciativa demanda fiscalização do Ministério da Saúde para verificar se as operadoras realmente vão prestar o atendimento previsto aos pacientes do SUS.
“Como uma medida emergencial para tentar mitigar uma fila acumulada é válida, mas o governo precisa ser rígido com as operadoras, porque elas estão em dívida com a União. Tem um acúmulo muito grande de pacientes e essas pessoas não podem esperar. É preciso ver se o atendimento que precisa ser feito será cumprido.”
Ferreira defende a resolução de problemas como o subfinanciamento do SUS para avanços na assistência na rede pública de saúde. “Assim, o SUS pode contratar os serviços e dar conta da demanda de necessidade da população.”
Advogado especializado em Direito Médico e Hospitalar, Pedro Stein disse que a solução é inovadora, mas complexa, considerando o fato de que algumas operadoras de saúde já operam perto do limite.
“A portaria que regulamenta o programa menciona a fiscalização dos serviços contratados, mas não estabelece regras sobre filas separadas ou horários exclusivos para pacientes do SUS nos prestadores privados. Isso pode gerar sobrecarga e confusão se não houver uma boa organização operacional por parte dos estados e municípios.”
Stein afirma ainda que a assistência não pode fazer distinção entre os pacientes. “O mais importante é que os serviços oferecidos aos pacientes do SUS tenham qualidade equivalente à da rede privada.”
Entenda a iniciativa
Para reduzir as filas em atendimento na rede especializada, o Ministério da Saúde anunciou no início desta semana que as dívidas de ressarcimento ao SUS das operadoras de saúde poderiam ser convertidas em assistência aos pacientes da rede pública nos planos de saúde. A medida integra o programa Agora Tem Especialistas e deve ter ressarcimento inicial de R$ 750 milhões.
A iniciativa prioriza as seis áreas que são gargalos para o SUS: oncologia, oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, cardiologia e ginecologia. A adesão deve ser feita de forma voluntária pelas operadoras, que vão passar por análise do ministério, e o serviço será gratuito para os pacientes. Os beneficiários dos planos não serão prejudicados, de acordo com a Associação Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo o ministério, o rol de serviços vai funcionar “como uma prateleira de atendimentos especializados com os quais os estados, o Distrito Federal e os municípios poderão contar”.
Decisão judicial autoriza clínica a não fornecer dados dos pacientes a comissão revisora
Uma decisão judicial de março deste ano considerou ilegal, artigos de uma portaria do Ministério da Saúde que trata de internações psiquiátricas involuntárias. A sentença do Tribunal Regional Federal da 1ª Região autorizou uma clínica psiquiátrica a não fornecer dados dos pacientes a uma comissão revisora de internações involuntárias, órgão previsto pela portaria de 2017.
As comissões atuam junto ao Ministério Público, com a proposta de defender os direitos da pessoa internada. As internações involuntárias acontecem sem o consentimento da pessoa, quando é atestada a incapacidade do paciente de decidir sobre o processo terapêutico.
A Clínica Holiste Psiquiatria, de Salvador (BA), entrou com a ação sob o argumento de violação do direito à privacidade do paciente e do sigilo profissional médico, que aconteceria pela exigência de comunicação de informações como o diagnóstico e o contexto familiar dos pacientes.
Segundo a decisão, os artigos 67 e 68 do Anexo V da portaria de 2017 extrapolam seu poder e impõem obrigações de fornecimento de dados sem previsão legal específica. Agora, a clínica está autorizada a fornecer apenas o nome do paciente e a data da internação exclusivamente ao Ministério Público estadual.
A sentença foi apoiada pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e validada por advogados ouvidos pela Folha, que afirmam que há respaldo legal para a decisão. No entanto, foi colocada em cheque por especialistas em direitos humanos, que afirmam que a falta de fiscalização acoberta a possibilidade de violências institucionais. Por ora, a decisão se aplica apenas à Holiste Psiquiatria, mas abre um precedente favorável a futuras decisões contra a portaria.
Procurado, o Ministério da Saúde afirma que é direito da pessoa internada contra a vontade ver a decisão de internação ser submetida a outro crivo, “em conformidade com as normas constitucionais, para excluir a possibilidade de qualquer violação dos direitos humanos.” Diz que ainda não teve acesso oficial à decisão mencionada.
À Folha, o diretor técnico da Holiste Psiquiatria, Luiz Fernando Pedroso, argumenta que a decisão favorece o médico por não questionar a conduta do profissional. “Isso não quer dizer que eu esteja reivindicando nenhum tipo de impunidade, porque a legislação é clara, se eu cometer um crime, posso ser punido por negligência, imperícia, imprudência, erro médico. Ou seja, se eu trato um paciente e ele é prejudicado, eu vou ter que responder por isso. Mas o que a lei propõe é uma espécie de censura prévia.”
Caio Fernandes, advogado especializado em Direito à Saúde.
Para o advogado especializado em direito à saúde Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, a determinação não desprotege o paciente, uma vez que a lei 10.216 de 2001 tem uma série de regras que devem ser cumpridas pela clínica. “Se o Ministério Público tem dever de fiscalizar essas clínicas, já supre a questão do paciente ficar desassistido”, diz.
A lei prevê que o estabelecimento comunique o Ministério Público estadual no prazo de 72 horas, tanto na admissão quanto na alta, o que garantiria a proteção dos direitos do paciente. Já a portaria de 2017 estabelece que o gestor estadual do SUS (Sistema Único de Saúde) constituirá uma Comissão Revisora das Internações Psiquiátricas Involuntárias, com a participação de integrante designado pelo Ministério Público, que acompanha as internações.
Estabelece também que a comissão deve ser multiprofissional, com pelo menos um psiquiatra e um profissional de nível superior da área de saúde mental. Diz ainda que o laudo médico com as informações do paciente deve conter o motivo e justificativa da internação involuntária, a descrição dos motivos de discordância do usuário, informações sobre o contexto familiar do usuário, CID do paciente e a previsão do tempo de internação.
O CFM se opõe à portaria por prever que a comissão seja multiprofissional, e não composta apenas por médicos, conforme o psiquiatra Emmanuel Fortes, primeiro vice-presidente do órgão.
Para a presidente da Comissão Nacional de Direitos Humanos da OAB, Sílvia Souza, a internação compulsória, por si só, representa uma violação de direitos. Por outro lado, ela afirma que a portaria extrapola o seu limite regulador, uma vez que o instrumento serve para estabelecer procedimentos de serviços públicos já regulamentados em lei.
“Quando o Ministério da Saúde edita essa portaria, já ultrapassa o Poder Legislativo, porque a comissão não deveria ser criada por meio de portaria, mas de uma lei ordinária.” Ela questiona também a formação das comissões, e afirma que os componentes deveriam passar por uma seleção rígida e que inclua membros defensores de direitos humanos.
Um dos pioneiros da luta antimanicominal no Brasil, Paulo Amarante, fundador da Abrasme (Associação Brasileira de Saúde Mental), defende a importância da comissão revisora para garantir os direitos do paciente e diz que os dados como nome e data de internação não são suficientes para a regulação.
Amarante cita o caso emblemático do paciente Damião Ximenes Lopes —que rendeu ao Brasil, em 2006, sua primeira condenação internacional por violações de direitos humanos— como um exemplo de maus tratos sofridos em clínicas psiquiátricas. Damião, que estava internado por causa de uma crise de saúde mental, morreu em outubro de 1999 na Clínica de Repouso Guararapes, em Sobral (CE).
O Brasil tem histórico de violações de direitos humanos em hospitais psiquiátricos, que já foram usados para segregar ex-escravizados, imigrantes, homossexuais e até presos políticos. Dois casos marcantes dessa história são o do Complexo Hospitalar do Juquery, em São Paulo, e do Hospital Colônia de Barbacena (MG), onde se estima que tenham morrido 60 mil pessoas.
Amarante defende ainda que muitos dos casos de internações involuntárias, geralmente solicitadas pelas famílias, podem ser fruto de questões de disputas por herança ou por conflitos em casa, e que apenas o diagnóstico não é suficiente para a internação contra a vontade.
“A confiabilidade do diagnóstico é muito baixa. No Brasil, se faz o diagnóstico de esquizofrenia numa consulta de cinco minutos. Na Finlândia, por exemplo, onde há a experiência do diálogo aberto, o diagnóstico é feito depois de meses de contato [com o paciente].”
Carolina Roseiro, conselheira do CFP (Conselho Federal de Psicologia), afirma que, na prática da psicologia, embora os documentos do paciente sejam resguardados pelo sigilo profissional, o Código de Ética estabelece que a confidencialidade pode ser quebrada em benefício da pessoa que é atendida ou de outras pessoas. Portanto, a infração do direito seria em favor do paciente.
A mestre em enfermagem psiquiátrica pela USP Dorisdaia Humerez defende que a lei da reforma psiquiátrica dá respaldo à comissão, por se basear no cuidado em liberdade.
Com experiência em manicômios e em clínicas de internação, ela diz que a decisão faria sentido caso houvesse registro de conduta inadequada por parte da comissão. “Mas por que negar algo que nós sabemos que é uma proteção a pessoas vulneráveis?”, questiona.
A maior parte dos custos judiciais das operadoras de planos de saúde envolve procedimentos já previstos em contrato, conforme dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os números do setor também mostram que o gasto com judicialização cresceu nos últimos anos e as operadoras mais que dobraram seus lucros nos primeiros três meses de 2025.
Entenda
Despesas judiciais mais que triplicaram em cinco anos. A ANS passou a incluir dados sobre os gastos das operadoras com despesas judiciais nos dados apresentados no Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. O indicador mostra que o total de despesas com judicialização era de R$ 1,2 bilhão no primeiro trimestre de 2020 (0,65% das despesas assistenciais) — no primeiro trimestre de 2025, o número escalou para R$ 3,9 bilhões (1,49% das despesas assistenciais), mais que o triplo do registrado cinco anos antes. O dado considera os últimos 12 meses.
Mais de 60% das despesas judiciais envolvem procedimentos cobertos pelo plano. No primeiro trimestre de 2025, 62% das despesas judiciais (R$ 2,4 bilhões) envolviam procedimentos que deveriam ter sido cobertos pelos contratos de planos de saúde, diz a ANS. Outros 38% (R$ 1,5 bilhão) envolvem ações judiciais com demandas não previstas em contrato.
Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados
Setor descumpre contratos de forma reiterada, diz advogado. “Os dados mostram que o que existe não é uma judicialização predatória por parte dos clientes e sim um descumprimento reiterado de contratos, que força o consumidor a buscar a Justiça”, diz Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Judicialização responde por fatia pequena das despesas do setor. Robba também argumenta que os dados evidenciam que a judicialização representa uma parcela pequena das despesas do setor (1,49%), e “não compromete a saúde financeira das operadoras.
Despesas judiciais pressionam custos do setor, diz associação. Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz que, mesmo sendo a menor parte dos custos judiciais (38%), as ações que tratam de coberturas não previstas em contrato têm impacto. Elas pressionam “indevidamente os custos do setor”, e isso “recai sobre todo o sistema”, diz a associação.
Descumprimento de sentenças
OAB-SP aponta descumprimento de decisões judiciais pelas operadoras de saúde. Em paralelo aos dados da ANS sobre judicialização no setor, a OAB-SP divulgou um comunicado manifestando preocupação com o “descumprimento sistemático de decisões judiciais por operadoras de planos de saúde”. A Abramge não comentou sobre a manifestação da OAB-SP.
“Observamos que grande parte das operadoras não tem cumprido as decisões judiciais. Elas entendem que é mais benéfico pagar a multa imposta pelo judiciário do que entregar assistência determinada.”
Juliana Hasse, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB-SP.
Lucro dobrou
Operadoras de planos de saúde dobraram o lucro nos primeiros três meses de 2025. O setor teve lucro líquido de R$ 7,1 bilhões no primeiro trimestre, uma alta de 114% em relação ao mesmo trimestre de 2024, mostram os dados da ANS. O resultado é o maior desde 2018 para um primeiro trimestre.
As operadoras de planos médico-hospitalares tiveram recuperação no resultado. O segmento, que é o maior do setor, teve saldo positivo de R$ 4,4 bilhões no resultado operacional, ou seja, na conta que considera as receitas e despesas diretamente ligadas às atividades de assistência à saúde (não considera aplicações financeiras, por exemplo). O resultado é o maior da série histórica, iniciada em 2018.
Aplicações financeiras também deram lucro recorde. A ANS ressalta que, em um cenário de crescimento dos juros, o resultado financeiro do setor no primeiro trimestre foi de R$ 3,6 bilhões, um aumento de 58,6% em relação ao mesmo período de 2024 e um recorde da série histórica.
Resultado é evidência da recuperação do setor, diz diretor. “Os dados demonstram a consolidação da recuperação do resultado operacional das operadoras, especialmente das médico-hospitalares, que atingiram o maior patamar da série histórica”, disse Jorge Aquino, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS.
Associação diz que dados devem ser vistos com cautela. Em nota, a Abramge diz que o primeiro trimestre, em geral, apresenta os melhores indicadores do setor. Destaca ainda que, mesmo com o resultado positivo, “cerca de 32% das operadoras seguem registrando prejuízo, uma evidência de que a rede capilar de acesso ao sistema ainda está em risco financeiro”.
Fim das atividades da operadora de saúde tem gerado dor de cabeça para seus usuários. Saiba como proceder para garantir seus direitos
Os beneficiários da Vision Med Assistência Médica “Ltda”, mais conhecida como Golden Cross, foram surpreendidos com a notícia de encerramento das atividades e o cancelamento do registro da empresa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No ano passado, a Golden Cross já enfrentava dificuldades para manter os serviços. Por isso, no dia 1º de julho, firmou um acordo com a Amil de compartilhamento de risco para que os usuários
utilizassem a rede credenciada de hospitais, laboratórios e consultórios da parceira.
Desde então, a Amil assumiu a responsabilidade pela continuidade do atendimento dos beneficiários, inclusive emitindo uma nova carteirinha com o logo da operadora. Essa situação perdurou por quase um ano e garantiu a assistência aos usuários, gerando uma expectativa de que a Amil assumisse a carteira de clientes.
Contudo, a Resolução Operacional n.º 2.983 de 10/03/2025, emitida pela Diretoria Colegiada da ANS, concedeu o direito à portabilidade especial aos beneficiários da Golden Cross. O prazo estabelecido é de até 60 dias a partir de 12 de março de 2025, data da publicação no Diário Oficial da União.
Recentemente, a ANS orientou que os clientes da operadora façam a transferência para outra operadora de plano de saúde até o dia 11 de julho de 2025.
Nesse tipo de portabilidade de carências, os usuários podem escolher qualquer plano disponível no mercado, independentemente do preço, em qualquer operadora, sem exigência de novos períodos de carência, nem da chamada “cobertura parcial temporária”, que é aquela limitação de 2 anos para doenças preexistentes.
Caso ainda estejam em carência no plano atual, o período restante poderá ser mantido na nova operadora, preservando os direitos adquiridos no plano de saúde anterior.
Para exercer a portabilidade especial, o beneficiário deve verificar a elegibilidade, escolher um novo plano de saúde que esteja sendo vendido no momento e seja compatível com o atual,
reunir os documentos necessários e solicitar a portabilidade à nova operadora.
Se preencher todos os requisitos para o exercício da portabilidade, a operadora do plano de saúde não pode negar a aceitação do beneficiário.
Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados
A consulta de compatibilidade deverá ser realizada no site da ANS, por meio do Guia ANS de Planos de Saúde. Se o beneficiário enfrentar dificuldades, a ANS disponibiliza um formulário eletrônico ou o telefone 0800 701 9656 para contato.
Entretanto, consumidores podem enfrentar recusas ao tentar mudar de plano na operadora de destino. Isso ocorre porque muitas assistências médicas impõem barreiras consideradas abusivas no momento da contratação, principalmente para usuários com doenças graves, portadores de deficiência ou idade avançada.
A falta de interesse comercial é o principal argumento para não aceitar a solicitação de portabilidade. Apesar de ser uma prática comum, a Lei dos Planos de Saúde n.º 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e normas da ANS vedam expressamente esse tipo de recusa ou discriminação.
O art. 14 da Lei n.º 9.656/98 estabelece que nenhum consumidor pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde devido à idade ou condição de deficiência e o Código de Defesa do Consumidor proíbe a discriminação na contratação de serviços.
Além disso, a Súmula Normativa n.º 27 da ANS proíbe a prática de seleção de riscos na contratação de qualquer modalidade de plano de saúde.
Não bastasse, o produto na modalidade individual está cada vez mais escasso no mercado de saúde privada, o que restringe o acesso a quem não possui CNPJ ou formação acadêmica específica
(como em planos coletivos por adesão).
Atualmente, ingressar em um plano de saúde com doença preexistente, idade avançada ou deficiência é um desafio, mas há leis e normas que garantem proteção aos mais vulneráveis.
Neste cenário, diante de tantos empecilhos criados pelas empresas, aliados ao curto espaço de tempo concedido para efetuar a transição de plano de saúde, o beneficiário deve ficar atento aos seus direitos.
A preocupação com o bem-estar da família é um dos principais motivos que levam os titulares de planos de saúde a buscarem a inclusão de dependentes, como filhos, cônjuges e até netos. Porém, muitas operadoras se recusam a incluir o neto como dependente no plano de saúde, alegando limitações contratuais.
Neste artigo, explicamos o que diz a lei, como agir diante da negativa da operadora e de que forma um advogado pode garantir esse direito na Justiça.
É possível incluir neto como dependente no plano de saúde?
Sim. Embora algumas operadoras neguem esse direito, alegando que apenas cônjuges e filhos são permitidos como dependentes, a inclusão do neto em plano de saúde pode ser legalmente amparada, especialmente quando há previsão contratual.
Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo, titular de plano médico-hospitalar, que buscou a inclusão do neto recém-nascido. Mesmo com cláusula que previa a inclusão de novos dependentes, a operadora negou o pedido, obrigando o consumidor a recorrer à Justiça.
O que diz a lei sobre a inclusão de dependente no plano de saúde?
Advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 35, o direito à cobertura nos casos de planejamento familiar. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o usuário contra cláusulas abusivas e interpretações unilaterais dos contratos.
Segundo a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados:
“As operadoras costumam interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável a elas, especialmente quando se trata da inclusão de crianças, que ficam isentas de carência. Isso é visto como prejuízo financeiro para a operadora.”
Quando a Justiça reconhece o direito à inclusão?
Em decisão recente, o juiz da 1ª Vara Cível da Regional de Pinheiros, Paulo Henrique Garcia, concedeu liminar para inclusão de neto em plano de saúde, entendendo que o contrato autorizava a inclusão e que o caso envolvia risco à saúde do bebê.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reafirmou o entendimento de que planos de saúde devem incluir o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como dependente, sem exigência de novo período de carência.
Como um advogado pode ajudar?
Ao enfrentar a negativa da operadora, contar com um advogado especialista em direito à saúde é essencial. Ele pode:
Analisar o contrato do plano;
Verificar se há previsão para inclusão de dependentes;
Entrar com ação judicial e solicitar liminar;
Garantir a inclusão do neto sem carência, conforme decisões judiciais recentes.
Se o seu contrato prevê a possibilidade de incluir parentes como dependentes, a operadora não pode recusar a inclusão do neto de forma injustificada. Essa negativa é abusiva e pode ser revertida com apoio jurídico.
Entenda seus direitos: tratamentos, medicamentos e aumentos no plano de saúde
No próximo dia 28, o Vilhena Silva Advogados, promoverá um evento gratuito e aberto ao público em São Paulo, voltado à defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
O objetivo é esclarecer dúvidas frequentes sobre:
Negativa de cobertura de tratamentos e exames;
Exclusão de medicamentos;
Aumentos injustificados nas mensalidades;
Cancelamento indevido de contratos.
Especialistas em direito à saúde
O evento será conduzido pelas advogadas Renata Vilhena Silva e Estela Tolezani, especialistas na área, que vão orientar os participantes sobre como identificar abusos e quais medidas podem ser tomadas para garantir a boa relação de consumo. Também serão apresentados casos práticos e decisões da justiça que têm restabelecido o direito dos pacientes.
Entrada social
Para participar, basta doar 1 kg de leite em pó, que será destinado à Abadoc (Associação Beneficente de Amparo a Doentes de Câncer).
Vilhena Silva Advogados – Av. Paulista, 1294, 1º andar, Bela Vista – São Paulo–SP
Período pode variar entre um e cinco anos e visa proteger o núcleo familiar do titular falecido
A cláusula de remissão, pactuada em alguns planos de saúde, consiste em uma garantia de continuidade da prestação dos serviços de saúde suplementar aos dependentes inscritos após a morte do titular, por lapso que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de mensalidades.
Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva Advogados
Objetiva, portanto, a proteção do núcleo familiar do titular falecido, que dele dependia economicamente, ao ser assegurada, por certo período, a assistência médica e hospitalar, a evitar o desamparo abrupto.
Assim, é importante entender que a remissão não é um benefício, mas sim um direito aos usuários dependentes do titular falecido no plano de saúde.
No entanto, o consumidor precisa estar atento às regras de cada contrato no momento da contratação do plano de saúde, tendo em vista que nem todos os planos de saúde possuem em seu contrato a cláusula que prevê o direito de remissão ao beneficiário dependente do titular falecido.
Caso essa previsão esteja em contrato, a operadora de plano de saúde não poderá negar o exercício desse direito pelo consumidor dependente do titular e, assim, o beneficiário do plano de saúde estará assegurado de que, em caso de morte do titular, poderá permanecer no plano pelo período estipulado, sem arcar com o pagamento da mensalidade.
E se os consumidores enfrentam dificuldades para o cumprimento do período de remissão, a possibilidade de continuidade no plano de saúde após o encerramento desse período também é um motivo de dor de cabeça para o usuário. Uma ação bastante costumeira das operadoras de planos de saúde é efetuar o cancelamento do plano assim que o titular falece ou, então, assim que o prazo de remissão acaba.
Verifica-se que para os planos individuais há regulamentação de que, finalizado o prazo de remissão, podem os beneficiários dependentes permanecerem no plano de saúde, nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações decorrentes do contrato.
Porém, o mesmo não ocorre para os contratos coletivos, seja por adesão ou empresarial. Isso porque, para a ANS, para um plano de saúde ser coletivo necessita que exista um titular inserido na organização que ofereça o plano coletivo, seja sócio de uma empresa em caso de plano coletivo empresarial, seja filiado a uma entidade de classe em caso de plano coletivo por adesão.
Portanto, quando um titular nessa característica falece, o dependente não teria direito em continuar no plano de saúde após o período de remissão, por não estar inserido nessa organização.
Assim, a ANS, para não deixar os beneficiários de planos de saúde coletivos à mercê, editou a Súmula n° 21, que prevê o direito ao consumidor de uma nova contratação de plano de saúde dentro da mesma operadora, sem a exigência do cumprimento dos prazos de carência.
Outra situação problemática envolvendo a remissão é o valor da mensalidade. A ANS não estabeleceu regras para impedir que as operadoras cobrem valores exorbitantes. O assunto é importante para evitar que o valor da mensalidade seja triplicado, como ocorre em algumas situações.
É preciso ressaltar que, em muitos casos, o dependente é pessoa idosa. Quando se depara com o valor da mensalidade após o término da remissão, percebe que não mais conseguirá manter o pagamento e, certamente, terá o plano de saúde rescindido.
Nesses casos, a alternativa é buscar o Judiciário. Dessa forma, as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a demonstrar o cálculo para chegar ao valor da mensalidade. A falta de transparência nesse cálculo prejudica essa relação com o consumidor e é apenas nos tribunais que o valor correto da mensalidade é aplicado.
Portanto, conclui-se que a remissão é um direito dos consumidores beneficiários de planos de saúde, desde que previsto em contrato, e, com isso, os dependentes dos falecidos titulares possuem o direito de permanecer no plano de saúde, pelo prazo previsto em contrato, sem arcar com o pagamento da mensalidade.
É importante lembrar que os titulares já efetuaram o pagamento desse período para a operadora, pois a remissão é um seguro pago pelo titular ainda em vida, que está embutido diretamente na mensalidade do plano.
Assim, o consumidor que não seja comunicado pela operadora sobre o seu direito de remissão, precisa o fazer valer, para não ser prejudicado com o cancelamento abrupto do plano de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decretou a liquidação extrajudicial da Golden Cross (Vision Med Assistência Médica), operadora de saúde privada pioneira no país. A decisão foi aprovada em reunião da diretoria colegiada do órgão regulador realizada na segunda-feira. E entrou em vigor ontem, a partir da publicação no Diário Oficial da União (DOU).
A operadora tinha 32 mil beneficiários em planos médico-hospitalares empresariais, segundo informações da Golden Cross, anteriores à liquidação, disse a ANS. Agora, os contratos estão cancelados e todos têm de migrar para planos de saúde de outras operadoras, fazendo a portabilidade especial de carências, afirma a agência. Ou seja, não precisam cumprir novas carências ou cobertura parcial temporária.
Com isso, ficou também decidido que os usuários que seguem na Golden Cross terão mais 60 dias, até 11 de julho, para fazer a portabilidade especial, como garantido pelo diretor de Normas e Habilitação de Operadoras do órgão regulador, Jorge Aquino, na semana passada.
Em julho de 2024, a Golden Cross firmou um acordo de compartilhamento de risco com a Amil que passou a responder pelo atendimento à carteira de beneficiários da operadora em dificuldades. Como os contratos são empresariais, a Amil afirma que todos aqueles que quitaram seus pagamentos até a data de ontem terão a cobertura “proporcional até o período pago, variando com a data de vencimento de cada contrato”.
A Golden Cross informou que, devido à liquidação, os administradores da operadora foram afastados, com a ANS assumindo a gestão da empresa por meio de um liquidante. E acrescenta que pedidos de informação devem ser enviados ao regulador.
DIFICULDADE NA MIGRAÇÃO
De acordo com a resolução publicada no DOU, a operadora de saúde foi liquidada por apresentar “anormalidades econômico-financeiras e administrativas graves que colocam em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários”.
Em reunião da Câmara de Saúde Suplementar, na última semana, Aquino já havia afirmado que a Golden Cross não tinha mais condições de seguir operando e que representava um risco para a cadeia de fornecedores da saúde.
A ANS afirma que, para não ficarem sem atendimento, os beneficiários da Golden Cross precisam fazer a portabilidade para outros planos de saúde. Os contratantes dos planos devem escolher outra operadora. E cada usuário poderá, de forma individual, exercer a portabilidade especial.
Há, contudo, dificuldade para concluir essa migração, afirma Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva:
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva
-Essa portabilidade especial é uma utopia. Funciona se o beneficiário for jovem e saudável. Doentes e idosos não conseguem. Sobe a judicialização.
O problema é mais grave nos contratos de micro e pequena empresas, diz.
-A proteção da ANS ao beneficiário é omissa nesse sentido. Não há um mecanismo para a agência acompanhar a solicitação de portabilidade. Se é uma resolução da agência, ela tem de se organizar para garantir o seu cumprimento – pondera o advogado.
FOI A MAIOR DO PAÍS
A Golden Cross é pioneira em assistência de saúde privada no país, tendo sido fundada em 1971. Em menos de 15 anos, subiu ao posto de maior empresa do setor do Brasil.
Na década de 1990, mergulhou em dificuldades, tendo sido alvo de acusações de sonegação fiscal e venda irregular de planos de saúde. Até que em 1998, protagonizou o que Aquino, da ANS, classificou como a maior crise de assistência em saúde privada já registrada no país, quando “colapsou completamente o atendimento” e o país “parou para atender” a operadora.
A gestão passou para as mãos do Banco Excel Econômico em parceria com a seguradora americana Cigna em 1997, quando a carteira somava 2, 5 milhões de usuários. Um par de anos depois, contudo, a Cigna deixou o país. Até que, em 2000, o fundador da empresa, Milton Afonso, voltou à liderança em conjunto com ex-funcionários da operadora em 2000. Para que a nova unidade ficasse livre dos passivos acumulados até então, a razão social mudou para Vision Med.
Em 2013, a Unimed-Rio adquiriu a carteira de planos de saúde individuais da Golden Cross, de 160 mil vidas.
Em janeiro deste ano, a ANS determinou a alienação da carteira da operadora. Como não houve empresa interessada, em março, a agência autorizou a portabilidade especial aos usuários. No mês passado, declarou que a Golden Cross seria liquidada em 12 de maio.
Em 2022, a Lei 14.454 estipulou que os planos de saúde devem cobrir tratamentos fora do rol da ANS, desde que eles apresentem eficácia comprovada, reconhecimento de uma ou mais comissões técnicas e nunca tenham sofrido uma negativa de registro no país.
A legislação foi uma vitória importante para os beneficiários dos planos de saúde, que passaram a ter mais chances de conseguir tratamentos inovadores, que ainda não entraram na listagem da ANS por conta de entraves burocráticos ou da morosidade da agência.
Os pacientes que precisam de medicamentos ou exames fora do rol da ANS, no entanto, precisam ficar atentos. A constitucionalidade da lei está sendo questionada pelos planos de saúde!
Entenda por que as operadoras querem a inconstitucionalidade da lei
A Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde) ajuizou uma ação, que está sendo julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), alegando a inconstitucionalidade da lei.
A entidade pede, por exemplo, que o artigo 10, que trata o rol como exemplificativo, seja declarado inconstitucional. Ela alega que a lei atual impõe às operadoras a obrigação de cobrir tratamentos não previstos, gerando incertezas e desequilíbrio financeiro.
A Unidas defende também que apenas tratamentos de uma listagem prévia, o chamado rol taxativo, sejam cobertos, o que deixaria muitos usuários sem as terapias prescritas por seus médicos.
Veja como está o julgamento
O Supremo Tribunal Federal (STF) já começou a julgar a ação. Recentemente, o tribunal ouviu, em sessão plenária, os argumentos de entidades favoráveis e contrárias à lei. O julgamento, no entanto, foi suspenso, e não há previsão ainda para o voto dos ministros.
O que dizem os favoráveis ao Rol Exemplificativo
Advogada Renata Vilhena Silva
A advogada Renata Vilhena Silva, do Vilhena Silva Advogados, foi uma das que se manifestaram na sessão plenária no STF, representando a Associação Beneficente de Amparo a Doentes de Câncer. Ela alertou que a adoção do rol taxativo pode comprometer o acesso a tratamentos fundamentais, especialmente no caso de pacientes oncológicos, já que muitos dos tratamentos mais modernos prescritos pelos médicos ainda não fazem parte da lista.
Ela argumentou que, em alguns casos, as decisões da ANS podem priorizar aspectos econômicos das operadoras em detrimento da perspectiva assistencial dos beneficiários.
Rafael Robba, sócio do mesmo escritório, também lembrou que o argumento das operadoras sobre desequilíbrio financeiro não se sustenta. Afinal, dados recentes, da própria ANS, revelaram que o setor registrou um lucro líquido de R$ 11,8 bilhões em 2024. A quantia foi 271% superior à do ano anterior.
“Com esse lucro, é difícil dizer que houve desequilíbrio financeiro. As operadoras alegam também que a lei expõe pacientes a tratamentos experimentais, mas isso não é verdadeiro”.
Advogado Rafael Robba, Vilhena Silva Advogados
Além disso, argumenta Robba, se vencer a tese das operadoras, a ANS ficaria responsável por eleger que tratamentos poderiam ser fornecidos ou não a beneficiários com diferentes doenças, o que extrapola suas atribuições e fere os direitos dos médicos de indicarem o mais adequado aos seus pacientes.
Como era o rol antes da Lei
É preciso entender também que a Lei 14.454/22 apenas formalizou uma prática que já era consolidada: antes de sua vigência, os tribunais já reconheciam que tratamentos fora do rol deveriam ser custeados.
Houve apenas um intervalo de poucos meses em que imperou o rol taxativo: em junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu, em julgamento, que as operadoras não seriam obrigadas a custear procedimentos fora do rol. Foi instituído o rol taxativo, ou seja, somente procedimentos listados pela ANS seriam oferecidos pelos planos de saúde.
A sociedade civil se organizou contra a determinação e o Legislativo aprovou, três meses depois, a Lei 14.454, revogando o entendimento do STJ.
“É essa lei que agora está ameaçada, o que seria um retrocesso no direito dos pacientes”, finaliza Robba.
