CNN Brasil | Rudá Moreira | 21/09/2022 Read more »
Estadão | Rafael Robba | 26/08/2022 Read more »
O Globo | Aguirre Talento e Mariana Muniz | 11/08/2022 Read more »
G1 | Fernanda Martinez | 08/06/2022 | Rafael Robba
O julgamento pode alterar o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar, nesta quarta-feira (8), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças.
Em fevereiro, um pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva voltou a suspender o processo, que havia começado em setembro.
O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde.
“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.
A pedido do g1, o advogado ajudou a responder as principais dúvidas sobre assunto.
Qual a diferença entre as coberturas exemplificativa e taxativa?
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados.
Assim, na exemplificativa – o entendimento atual – a lista da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Já na taxativa, ela lista tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura.
Como os planos de saúde aprovam os tratamentos atualmente?
Hoje, a maior parte do Judiciário entende que a lista da ANS é exemplificativa e que os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Quando uma empresa nega um tratamento que cumpra essas condições, o paciente geralmente entra na Justiça e consegue a liberação da cobertura do plano de saúde para seu problema.
Se a cobertura se tornar taxativa, o que muda?
Se o STJ aprovar a cobertura taxativa, as decisões judicias devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
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Os planos de saúde são obrigados, pela lei, custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças.
Toda vez que alguém vai ao médico, o profissional escreve um conjunto de letras e números ao lado do diagnóstico. Cada combinação alfanumérica é um código para doenças existentes em todo o mundo e pode ser entendida por qualquer médico, em diferentes partes do planeta. Trata-se da Classificação Internacional de Doenças (CID), criada pela Organização Mundial de Saúde, para padronizar os problemas físicos e mentais. A ferramenta, além de ser uma linguagem universal, é um recurso epidemiológico importante e permite que a incidência e prevalência das enfermidades sejam monitoradas.
Várias versões da CID já foram lançadas e, a cada atualização, a OMS costuma acrescentar patologias ou mudar a classificação de algumas que já constavam na lista. Este ano, a CID-10, elaborada há mais de duas décadas, foi substituída pela CID-11, que conta com 55 mil códigos únicos para lesões, doenças e causas de mortes. A anterior reunia 14.400 combinações.
Entenda qual a importância da classificação para quem não é médico
Você pode estar se perguntando se esta mudança tem alguma importância para quem não é da área médica. Sim, e é simples entender o motivo. Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças. Assim, quanto mais patologias a CID incorporar, melhor para o consumidor. Afinal, a seguradora não poderá negar a cobertura de determinada doença se ela constar na lista e muito menos alegar exclusão contratual, como costuma acontecer em muitos casos.
Na prática, o que muda na CID-11?
Lipidema — Um dos tratamentos que será mais acessível é o do lipedema, que passou a fazer parte da CID-11, válida desde o início de 2022. A doença crônica, que causa acúmulo de gordura nos braços, quadris e, principalmente, pernas, não fazia parte da versão anterior da lista e, por isso, muitos planos de saúde alegavam não serem obrigados a providenciar o tratamento da patologia, que atinge cerca de 5 milhões de pessoas no Brasil, a maioria mulheres. Com a inclusão na CID-11, o tratamento, que muitas vezes é cirúrgico, está garantido. “A cirurgia para a retirada da gordura não era coberta e agora os direitos dos pacientes com esta doença foram ampliados”, diz a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados.
Transtorno do Espectro Autista — Outra mudança importante se deu em relação ao autismo. A CID-11 reuniu todos os transtornos que fazem parte do espectro, como o autismo infantil, a síndrome de Asperger e o transtorno desintegrativo da infância, em um único diagnóstico, que passou a ser Transtorno do Espectro do Autismo. Segundo a OMS, a intenção por trás dessa alteração é a de facilitar o diagnóstico, evitar erros, simplificar a codificação e, mais importante ainda, promover melhor acesso aos serviços de saúde. Na prática, isso pode significar que terapias que não eram contempladas pelo plano de saúde, dependendo do diagnóstico, poderão ser mais facilmente obtidas.
Distúrbio de jogos — Conhece aquele adolescente ou mesmo adulto que não desgruda do videogame e deixa de lado atividades da rotina para se dedicar cada vez mais aos jogos online? Pois este comportamento agora é classificado pela OMS, quando há abuso, como uma patologia, com gravidade suficiente para comprometer as áreas de funcionamento pessoal e social. Ou seja, a dependência dos jogos de videogames online e off-line passa a ser entendida como doença, o que pode facilitar o acesso mais amplo a tratamentos antes não disponíveis ou com número de sessões limitado.
Síndrome de Burnout — A pandemia agravou a síndrome, que provoca falta de energia, agressividade, mudanças bruscas de humor e um esgotamento generalizado. Agravada pela pandemia, a síndrome passa a ser reconhecida na Cid-11, como uma enfermidade causada pelo estresse crônico no local de trabalho, ou pelo desemprego. A alteração obriga as seguradoras a custear os tratamentos disponíveis para a síndrome.
Transexualidade — A CID-11 deixa de classificar a transexualidade como uma doença mental, como fazia a CID-10, e a reclassifica como “incongruência de gênero”, em vez de “distúrbio de identidade de gênero”. Com isso, ela foi transferida para a categoria de saúde sexual.
Folha de S.Paulo | Mariane Ribeiro | 25/04/2022 | Renata Vilhena Silva
Agência reguladora determina prazo máximo para atendimentos e pode intermediar conflitos
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, assim como regras para descredenciamento de clínicas ou hospitais pelos planos de saúde. O problema é que nem sempre essas normas são seguidas à risca.
Segundo a Agência e especialistas, os beneficiários que não conseguirem marcar os procedimentos dentro do prazo máximo previsto em lei ou que enfrentarem situações que estejam em desacordo com as regras estabelecidas, como o descredenciamento sem prévio aviso de clínicas ou hospitais, devem entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para tentar solucionar o problema.
Caso a questão não seja resolvida, o consumidor deverá registrar uma reclamação junto à ANS para que ela faça a intermediação do conflito.
A assessora de eventos Fátima Costa, 42, é um exemplo de beneficiária de plano de saúde que tem se deparado com diversos obstáculos para conseguir atendimento.
Costa conta que é cliente do mesmo convênio, Medical Health, há 17 anos, mas que, desde agosto de 2021, tem enfrentado diversos problemas com a operadora.
“Hoje você liga no convênio para marcar uma consulta com um clínico geral e só consegue horário para daqui a dois meses. Também já aconteceu diversas vezes de marcarmos consulta com um médico, chegarmos no local e sermos avisados de que não será possível realizar a consulta porque o médico está atendendo em outra unidade ou está com a agenda cheia”, afirma Costa.
Segundo a assessora de eventos, ela e a mãe, que é sua dependente no convênio, também já foram surpreendidas por descredenciamentos repentinos de clínicas onde tinham consultas agendadas.
“A gente tem clínicas credenciadas direcionadas para atendimento dos clientes quando o médico próprio do convênio não atende. Aí o que acontece é que a gente marca a consulta, mas, quando chega, a clínica não está mais credenciada e nós não fomos avisados. Já aconteceu até de marcarmos a consulta pela manhã e no período da tarde a clínica não estar mais atendendo o convênio”, diz.
Ela ainda relata ter tido que arcar com os custos de uma medicação e sua aplicação que não foi realizada em um pronto-atendimento.
“Eu fui levar minha mãe para fazer um atendimento de urgência porque ela estava com dores. Quando eu cheguei lá no hospital que me indicaram, passamos na consulta e o médico pediu para que ela fosse tomar injeção na farmácia, ou seja, não tinha nem enfermaria para tomar medicação. Eu tive que pagar a medicação e pagar a injeção porque não fizeram no hospital”, relata.
Esse último problema fez com que ela registrasse uma reclamação na ANS solicitando o reembolso do que foi gasto. Quanto aos outros problemas relatados, Costa afirma que já fez diversas reclamações junto ao convênio, mas que o quadro segue o mesmo.
Questionado pelo Defesa do Cidadão sobre os problemas relatados pela leitora, o plano de saúde Medical Health afirmou que “está em constante evolução e trabalhando para dar o melhor atendimento para os clientes” e que tentou contato com Costa diversas vezes, mas não obteve sucesso.
Em novo contato com o Defesa, Costa afirmou que não recebeu nenhum e-mail enviado pelo convênio nem ligação a respeito das reclamações. Segundo ela, o único contato telefônico feita pela Medical Health foi para confirmação de uma consulta agendada.
Sobre a reclamação aberta na ANS para recebimento do reembolso negado pelo plano, a Medical Health disse à reportagem que “houve a negativa pelo fato de a solicitação de aplicação se tratar de conduta médica fora do ambiente hospitalar”.
A operadora ainda afirmou que “de acordo com o rol da ANS, a operadora não tem a obrigatoriedade de cobertura das citadas medicações (BetaTrinta, Ciclobenzaprina e Flancox)”.
A ANS confirmou ao Defesa que recebeu a demanda de Costa e que, no momento, aguarda a resposta da operadora, que se encontra dentro do prazo para esclarecimentos.
O QUE FAZER
Para Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde e sócia do Vilhena Silva Advogados Associados, o caminho percorrido pela leitora é o que de fato um beneficiário de plano de saúde deve fazer ao se deparar com situações como as relatadas.
“Um cliente que estiver enfrentando esse tipo de problema deve primeiro tentar resolver a situação com o plano. Caso não funcione, deve recorrer à agência reguladora, a ANS”, afirma Vilhena.
A advogada explica que, ao receber a NIP (notificação de intermediação preliminar) feita pelo site da ANS, a agência estipulará um prazo para que o plano responda.
“Esse recurso costuma dar resultado porque, se a ANS não receber uma resposta ou constatar que há de fato um problema, pode estabelecer uma multa a ser paga pelo plano.”
Ainda como última opção, caso nem a intervenção da ANS surta efeito, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário.
PRAZOS
A ANS estabelece, por exemplo, que consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consultas e procedimentos realizados por cirurgião-dentista têm prazo máximo de atendimento de sete dias úteis.
O prazo dobra, ou seja, passa para 14 dias úteis, para as demais especialidades.
Já consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta possuem como prazo máximo para atendimento dez dias úteis.
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial têm um prazo menor, três dias úteis.
A agência ainda pontua que o plano deve oferecer uma alternativa para o atendimento solicitado pelo beneficiário quando ele não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo estipulado.
“Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento”, indica a ANS em seu site.
Se o atendimento tiver que ser realizado em outro município, a agência afirma que o plano terá que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Vale lembrar que a ANS estabelece ainda que “os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor”.
Todos os prazos e regras podem ser consultados pelo site da ANS na área “Espaço do Consumidor”.
ANS
Site: https://www.gov.br/ans/pt-br
Telefone: 0800 701 9656
Canal de atendimento a deficientes auditivos: 0800 021 2105
Folha de S.Paulo | Daniele Madureira | 1° de abril de 2022 | Rafael Robba
Altas atingem planos empresariais e coletivos por adesão, cujos reajustes não são regulados pela agência reguladora
Paulo Antônio de Araújo Barbosa, 75 anos, lembra com saudade do plano de saúde que tinha quando era responsável pelo departamento de produção da antiga CEG (Companhia Distribuidora de Gás do Rio de Janeiro), hoje Naturgy.
“Pagava um valor simbólico por um plano maravilhoso, que atendia a mim, minha mulher, meus três filhos, meu pai e minha mãe”, diz o engenheiro químico, que deixou a CEG em 2000, aos 53 anos, após obter aposentadoria especial por insalubridade e periculosidade.
Agora ele está desolado: é a segunda vez, em dois anos, em que se vê obrigado a mudar de plano de saúde pelos altos reajustes contratuais. “Tinha o Unimed Rio, categoria Delta, oferecido pela Aprogas [Associação dos Profissionais da Companhia Distribuidora de Gás do Rio de Janeiro], mas eles apresentaram um aumento absurdo, de mais de 70%”, diz. “O valor da mensalidade para mim e para a minha mulher saltaria de R$ 3 mil para R$ 5,2 mil”, diz.
Tentando fugir da “facada”, decidiu aderir, no começo do ano passado, a outro plano coletivo por adesão, também da Unimed Rio, mas agora na categoria Alfa, inferior.
No último dia 7 de março, porém, o susto foi grande: recebeu uma carta da administradora de planos de saúde QV Benefícios dizendo que o plano da Unimed Rio – Alfa seria reajustado em 133,45%.
“De R$ 3.080, o valor do plano para nós dois saltaria para R$ 7,2 mil”, diz. “Eu entrei em pânico! Nossa renda bruta está na faixa de R$ 9 mil. Se eu pagar o plano, mal sobra para comer”, diz Barbosa, que agora vai aderir ao plano familiar MedSênior, voltado à terceira idade, na tentativa de manter o gasto de R$ 3 mil ao mês para ele e a mulher, de 73 anos.
“Eu não tenho alternativa”, diz. “R$ 3 mil já está muito apertado”, afirma o aposentado carioca, que já foi maratonista antes de enfrentar um câncer no intestino, há cinco anos. “Mas estou curado desde 2019, faço apenas exames de rotina. Não dá para colocar o antigo câncer nessa conta da sinistralidade”.
O caso de Barbosa ilustra o que ocorre nos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão, cujos reajustes não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Na maioria dos casos, as operadoras praticam aumentos muito acima da inflação. A agência governamental regula o preço apenas dos planos de saúde individuais e familiares.
A carta da QV Benefícios, recebida por Barbosa, à qual a Folha teve acesso, diz que o contrato com o plano Unimed Rio “é reajustado anualmente, no mês de abril, de acordo com a sinistralidade contratual, apurada e calculada com base na relação entre receitas e custos assistenciais da sua apólice”.
O documento diz ainda que, “considerando o índice de sinistralidade apurado na sua apólice, o percentual de reajuste será de 133,45%, mínimo para adequar o equilíbrio financeiro do contrato coletivo por adesão”.
PLANOS DE SAÚDE NÃO EXPLICAM AUMENTO NEM PARA A JUSTIÇA, DIZ ADVOGADO
Advogado especializado na área de saúde Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados
Para o advogado especializado na área de saúde Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, essa relação entre receitas e despesas não é transparente.
“Se você tentar obter essa informação de forma detalhada da operadora, de qual foi a receita e qual foi a despesa que justifique uma alta deste porte, dificilmente você vai conseguir. Às vezes nem mesmo na Justiça”, diz ele, cujo escritório atende empresas que estão tendo que lidar com aumentos de 26% a 45% neste último ano. Entre os casos, estão SulAmérica (que acaba de ser comprada pela Rede D’or) e Bradesco Saúde.
“Quando o beneficiário entra com uma ação para questionar o reajuste, a Justiça costuma exigir que o plano demonstre, de forma clara, quais os dados e critérios usados para chegar a este índice”, afirma Robba.
“Mas na maioria dos casos, as operadoras não demonstram. Nem mesmo quando o juiz determina a realização de perícia”, diz o especialista. “Por conta disso, a Justiça entende que o reajuste é abusivo e revisa o valor”, afirma.
Lenira Santos, diretora administrativa da Alphageos, especializada em serviços de engenharia, está indignada. Tem há cinco anos um contrato com a SulAmérica, que atende os cerca de 300 funcionários da companhia e seus dependentes.
“Todo ano, eles tentam nos impor reajustes muito altos, da ordem de 50%, mas conseguimos renegociar para alto em torno de 15%, 17%, desde que o contrato esteja vinculado a uma permanência de dois anos no plano”, diz ela.
No último reajuste, de outubro, um novo aumento muito acima da inflação: 26%. “Por orientação dos advogados, decidimos não mais renovar e questionar o aumento na Justiça”, diz ela, que reclama ada falta de acesso às informações que justifiquem o aumento da sinistralidade.
“Se eu pago o seguro do carro e acontece um sinistro, posso acionar o seguro sem problemas”, diz Lenira. “Por que eu não posso fazer o mesmo com o seguro saúde? Por que eu preciso ser penalizada pelo que eu paguei para usar?”, questiona.
Rafael Robba explica que existem dois reajustes para os planos de saúde: o reajuste anual, aplicado todo ano no mês de aniversário do contrato e igual para todos os beneficiários, e o reajuste por faixa etária, aplicado conforme a mudança de idade do usuário.
“Hoje, o último reajuste permitido por faixa etária é aos 59 anos”, diz. “Depois dos 60 anos, só o reajuste anual”, afirma. Neste caso, o reajuste precisa, obrigatoriamente, estar previsto em contrato: em quais mudanças de faixa etária o plano sofrerá aumento e em qual percentual.
“Teoricamente, a empresa pode mudar de prestador – mas se a companhia tem entre os dependentes idosos ou doentes, é mais difícil de fechar com um novo plano”, diz Robba, que critica a ANS por não exercer fiscalização sobre os reajustes por sinistralidade. “A operadora acaba ficando livre para aplicar o índice que bem entende”.
OUTRO LADO
A Unimed Rio, que indicou o aumento de 133,45% a Paulo Antônio de Araújo Barbosa, afirmou em nota que “o percentual definido visa equilibrar a defasagem entre receita e despesa ao longo dos últimos doze meses de utilização”.
Procuradas, a Bradesco Saúde e a SulAmérica decidiram responder por meio da FenaSaúde, associação que representa 15 grupos de operadoras e seguros privados. A Folha questionou o porquê de o reajuste de planos empresariais e coletivos por adesão ser acima da inflação (em 2021, o IPCA foi de 10,06%) e da falta de transparência envolvendo as informações sobre sinistralidade.
Por meio de sua assessoria de imprensa, a FenaSaúde destacou a pressão de custos provocada pela “maior inflação geral em cinco anos”, a retomada dos procedimentos eletivos e a alta taxa de sinistralidade do primeiro trimestre deste ano, de 82% – segundo a associação, a taxa mede o grau de comprometimento das receitas com o pagamento de despesas.
E disse que aumentos de 133% é exceção, não, a regra. “Segundo dados da ANS, em 2021 os planos coletivos tiveram reajuste médio de 5,55%”, informou. De acordo com a associação, o consumidor pode acionar os canais de atendimento da operadora em busca de esclarecimentos sobre os índices de reajuste.
A ANS, também por meio de sua assessoria de imprensa, disse que “regula tanto os planos individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão)”. Nestes últimos, o reajuste é definido em contrato “e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes.”
Segundo a ANS, as operadoras são obrigadas a oferecer “à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste”.
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Folha de S.Paulo | Mariana Zylberkan | Marcos Patullo | 15/03/2022
Beneficiários da operadora se queixam de demora no atendimento; empresa diz que faz mudança na rede de parceiros
A operadora de saúde Prevent Senior excluiu 15 hospitais de sua rede credenciada entre janeiro e março deste ano e viu o número de reclamações dispararem, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No medo período de 2021, nenhum hospital foi excluído pela operadora —houve apenas a substituição de um local.
O gerente de recursos humanos Mauro Tadeu Augusto, 56, descobriu há pouco tempo que a Prevent Senior, plano que paga há três anos, não disponibiliza consulta com ortopedista na zona norte de São Paulo, onde mora.
“Moro a 5 minutos de duas unidades da Prevent e tenho que ir até Santo Amaro [zona sul] ou Anália Franco [zona norte] para ser atendido”, diz sobre bairros distantes de sua casa. “Imagina os idosos que não podem pagar por esse deslocamento?”
Beneficiários registraram 662 queixas na ANS entre janeiro e março deste ano, mais que o dobro do calculado nos mesmos meses em 2021, quando houve 311 reclamações.
O levantamento só considerou a primeira semana de março, portanto, o primeiro trimestre deste ano deve registrar um aumento ainda maior de reclamações.
A legislação atual exige que as empresas comuniquem à agência reguladora apenas casos de descredenciamentos de estabelecimentos hospitalares, mas não dos demais prestadores, como médicos e laboratórios.
A ANS também esclarece que as operadoras têm o direito de reduzir a rede hospitalar desde que os atendimentos sejam absorvidos pelos outros hospitais e com a autorização expressa da agência.
Em nota, a Prevent Senior afirmou que está reestruturando sua rede de parceiros e que “boa parte” dos descredenciamentos partiu dos prestadores de serviços, após a empresa discordar de reajustes abusivos dos repasses. “Os serviços da operadora e o atendimento médico prestados não foram afetados, apesar de eventuais transtornos pontuais”, informou a operadora.
Uma das redes de laboratórios descredenciadas, a CDB (Centro de Diagnóstico do Brasil), afirmou em nota que a decisão de não atender mais os clientes do plano foi unilateral da Prevent Senior. “O laboratório continua com as portas abertas para os clientes por meio de atendimento particular.”
Sobre a alta no número de reclamações de beneficiários da Prevent, a ANS afirmou que a operadora está em regime de direção técnica, um mecanismo de acompanhamento feito pelo órgão, desde outubro de 2021. “A agência reforça que está conduzindo as apurações sobre a operadora de forma rigorosa e atenta.”
De acordo com a ANS, os números de reclamações se referem a manifestações que ainda não foram apreciadas e, portanto, não representam necessariamente infrações da operadora. As queixas são direcionadas automaticamente às operadoras de saúde, que têm de cinco a dez dias úteis para enviar uma resposta ao beneficiário.
A Prevent Senior afirmou que as reclamações à ANS são em grande parte por queixas não assistenciais, como atrasos de boletos de cobrança. Isso se deveu à implantação de um novo sistema de gestão financeira. “A Prevent tem taxas de resolutividade que chegam a quase 100% das queixas, e está trabalhando para diminuí-las.”
Segundo o advogado especializado em direito dos usuários de planos de saúde Marcos Patullo, a legislação permite o descredenciamento da rede de parceiros desde que as empresas substituam por uma opção equivalente. “Isso costuma dar bastante polêmica porque o critério de equivalente, nesses casos, é subjetivo”, diz.
Por exemplo, a operadora de saúde não é obrigada a substituir um médico ou laboratório no mesmo bairro, ou região do prestador descredenciado, segundo o advogado.
De acordo com a empresa, no caso do beneficiário que reclamou sobre falta de ortopedistas na rede, foram oferecidas consultas em unidades dentro do prazo preconizado pelo contrato e legislação. “Devido ao fato de os consultórios não estarem próximos da residência do beneficiário, foram recusadas pelo paciente”, informou.
Em nota, a ANS afirmou que está em curso um levantamento sobre os prestadores descredenciados pela Prevent Senior “para verificar se a operadora cumpriu todas as normas regulamentares”.
As operadoras de saúde têm obrigação de informar alterações na rede assistencial com até 30 dias de antecedência, segundo a agência reguladora. Caso a regra não seja seguida, é aplicada multa de R$ 30 mil a R$ 50 mil. Os valores podem aumentar até 20 vezes caso a infração produza efeitos de natureza coletiva.
Uma situação cada vez mais comum é a negativa de planos de saúde de custearem medicamentos e tratamentos prescritos a seus segurados. Em geral, eles alegam só ser obrigados a fornecer remédios e procedimentos que constam no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que estipulou uma lista do que deve ser necessariamente coberto. Quando o paciente tem uma doença rara, que exige fármacos importados, muitas vezes com valores que chegam a centenas de milhares de dólares, o quadro torna-se ainda mais complexo. Read more »
Valor Econômico | Arthur Rosa | 13/01/2022
Pelo menos quatro recentes decisões, da 3ª e 4ª Turmas, são favoráveis a pacientes
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem obrigado planos de saúde a fornecerem medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), apesar de haver entendimento, firmado por meio de recursos repetitivos, em sentido contrário. Há pelo menos quatro recentes decisões favoráveis a pacientes – três da 3ª Turma e uma da 4ª Turma.
Em 2018, o STJ bateu o martelo sobre a questão. A 2ª Seção definiu, naquela ocasião, que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa (Tema 990). O entendimento foi o de que a Lei de Controle Sanitário (nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.
Para o relator dos recursos repetitivos (REsp 1712163 e REsp 1726563), ministro Moura Ribeiro, “o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei nº 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.
Agora, porém, os ministros têm flexibilizado em algumas situações esse entendimento. Alegam haver diferença com os casos julgados por meio de recursos repetitivos. Seguem a linha adotada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em julgamento sobre fornecimento pelos Estados de medicamentos sem registro na Anvisa.
No entendimento dos ministros do STF, medicamentos sem registro da Anvisa podem ser concedidos pelo Estados em situações excepcionais (Tema 500). Em casos envolvendo doenças raras e ultrarraras, em que há registro em agências estrangeiras de renome e quando não há substituto terapêutico com registro no Brasil.
Recentemente, a 3ª Turma do STJ obrigou uma operadora a cobrir a importação do medicamento Thiotepa/Tepadina, para tratamento de câncer. No caso, os ministros levaram em consideração que, apesar de ainda não ser registrado pela Anvisa, teve a importação autorizada em caráter excepcional pela própria agência.
Em seu voto (REsp 1886178), a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, afirma que “a autorização da Anvisa para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco”.
Em outro caso (REsp 1885384), também julgado pela 3ª Turma, o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, diz que, em se tratando de caso de doença ultrarrara, com incidência menor ou igual a um caso para cada 50 mil habitantes, “há substancial diferença material entre o caso em julgamento e os paradigmas, suficiente a amparar a necessidade de não aplicação da ‘ratio decidendi’ dos precedentes que deram ensejo ao Tema 990/STJ (distinguishing)”.
O caso é de uma paciente que requereu o fornecimento pela operadora de plano de saúde do medicamento Kineret (Anankira). É destinado ao tratamento de uma doença ultrarrara denominada Síndrome de Schnitzler.
Advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
A 3ª Turma, em outro caso relatado pelo ministro Paulo de Tarso Sanseverino (REsp 1816768), também concedeu medicamento a paciente, com um tipo de câncer raro (Síndrome de Sesary). No caso, o produto (Targretin, princípio ativo Bexaroteno) chegou a ter registro na Anvisa, que teria sido cancelado por mero desinteresse comercial, não por razões sanitárias, o que justificaria, segundo o relator, uma distinção com o Tema 990. Caso semelhante foi julgado pela 4ª Turma (REsp 1956342).
Para o advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, as decisões demonstram a necessidade de a jurisprudência evoluir e de se discutir os limites da aplicação do Tema 990 do STJ, em especial nos casos em envolvem doenças raras e ultrarraras. Um possível caminho para esse debate, acrescenta, é a aplicação do entendimento firmado pelo Supremo.
“Inevitavelmente, o STJ terá que estabelecer critérios para excepcionar a tese firmada no Tema 990 e impedir que a sua aplicação fria e literal acarrete injustiças”, afirma o advogado.
O advogado Rodrigo Araújo, do Araújo & Jonhsson Advogados Associados, que assessora o paciente do caso julgado pela 4ª Turma, diz que essa flexibilização já era esperada desde a formulação da tese pelo STJ. “A tese, em si, já foi uma surpresa à época em que foi firmada”, afirma. “Não há como prever [na tese] toda e qualquer situação.”
De acordo com o advogado, o entendimento majoritário do STJ, na época, era no sentido de que a cobertura de medicamento importado, mesmo sem registro na Anvisa, era devida pelos planos de saúde, desde que prescrito por médico, tivesse justificativa clínica e não houvesse outro fármaco similar disponível no país.
Já no entendimento do advogado Alexandre Tallo de Souza, do escritório Dagoberto Advogados, que atua para planos de saúde, essas decisões representam um retrocesso. Ele lembra que a Resolução Normativa nº 465, de 2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atualizar o rol de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, exige que o medicamento tenha registro ativo (artigo 17).
“A autorização [da Anvisa] garante a segurança do fármaco. Essas decisões contrariam a própria tese firmada pelo STJ e provocam um grande desequilíbrio na relação contratual”, diz o advogado.
Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que as operadoras “prestam todo e qualquer atendimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e é de extrema importância que este seja respeitado, pois a lista serve como diretriz para a precificação dos planos de saúde por meio de cálculos atuariais”.
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