PL 6330/19 e o debate de regras para cobertura de planos de quimioterapia oral

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

Jota | Érico Oyama

O projeto de lei 6.330/2019, de autoria do senador Reguffe (Podemos-DF), foi aprovado por unanimidade no Senado em junho e aguarda para ser votado na Câmara dos Deputados. O texto prevê que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir custos de medicamentos usados em tratamentos de câncer a partir do momento em que o remédio for aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Atualmente, a cobertura se torna obrigatória após avaliação de tecnologias de saúde (ATS) e a inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, atualizado a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O presidente da Câmara, Rodrigo Maia (DEM-RJ), por enquanto não se manifestou publicamente quanto à possibilidade de pautar o texto. A relatora da matéria, deputada Silvia Cristina (PDT-RO), disse ao JOTA que não pretende alterar o texto para evitar que ele volte ao Senado. Silvia Cristina vem questionando Maia sobre a previsão de quando o tema será votado, mas até agora não obteve retorno. Se o projeto de lei for pautado antes da volta do funcionamento das comissões na Câmara, a tramitação será mais célere, somente com votação em plenário.

A relatora tem uma expectativa boa com relação à força do projeto de lei. “Temos um grupo grande, de mais de 200 parlamentares que apoiam o projeto”, diz a deputada Silvia Cristina.

A Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS) está realizando discussões sobre o processo de incorporação de procedimentos no rol de planos de saúde. Segundo a ANS, ao final dessa rodada de debates a agência deverá formalizar um parecer para ser enviado ao Congresso e aos participantes do CAMSS.

Entre os defensores do projeto de lei, o principal argumento é que hoje há uma demora muito grande na avaliação da ANS. “Há remédios que são únicos para evitar que o câncer cresça, evitar que o câncer volte ou para aumentar a curabilidade e sobrevida”, afirma Fernando Maluf, oncologista fundador do Instituto Vencer o Câncer, que fez um abaixo assinado com mais de 150 mil assinaturas a favor do projeto de lei.

“Mais de 50 mil brasileiros por ano são prejudicados ou com a vida ou com o sofrimento de um câncer que não está sendo bem tratado, aumentando o número de internações, complicações e qualidade de vida”.

Já aqueles que se opõem ao projeto de lei citam as implicações de liberar um medicamento sem a realização criteriosa de avaliação de tecnologia. “A avaliação de tecnologia é a peneira, a forma correta de fazer a escolha com base em dados, em ciência, em informação. Isso protege a sociedade, protege as pessoas”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). “Esse é o processo que baliza a escolha da forma mais equilibrada possível no Brasil e em outros países”.

 

Morosidade da ANS

A cobertura de antineoplásicos de uso oral por planos de saúde passou a ser obrigatória com a lei 12.880/2013. De acordo com a norma, a lista de medicamentos com cobertura depende de “protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas e especialistas da área, publicados pela ANS”.

Ou seja, os medicamentos precisam de aval da Anvisa e da ANS, que tem um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A resolução normativa 439/2018 estabelece que esse rol é atualizado a cada dois anos.

“Não tem cabimento ter que passar por duas agências reguladoras do governo, isso é uma burocracia desnecessária”, diz o senador Reguffe, autor do projeto de lei 6.330/2019.

Para aqueles que consideram a avaliação de tecnologias de saúde fundamental, há críticas sobre a demora no procedimento na ANS. “A gente avalia que dá para prestigiar o processo de avaliação de tecnologia, mas acelerar o processo”, defende Tiago Matos, diretor de advocacy do Instituto Oncoguia. “A janela de submissão para o atual processo [de atualização do rol] terminou no dia 5 de maio de 2019”, lembra. “O que eu pedi até 5 de maio de 2019 pode eventualmente entrar no rol que vai começar em 2021. Se algum medicamento foi registrado na Anvisa no dia 6 de maio de 2019, ele só vai entrar no rol em 2023”.

A avaliação dos medicamentos que serão usados no SUS é feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec), onde o prazo máximo é de seis meses. “Acho que temos uma oportunidade de começar a unificar os processos e termos uma agência única de avaliação de tecnologia”, diz Matos.

O oncologista Fernando Maluf, do Instituto Vencer o Câncer, avalia que diminuir os prazos seria uma alternativa melhor do que a atual. “Mas para quem tem câncer, é muito longe do ideal”, pondera. “E não houve punição quando o prazo foi maior do que dois anos. Das últimas vezes foram intervalos de três anos e meio”.

“Ainda que você diminua o prazo entre a Anvisa e a ANS, ainda assim você teria uma demora com pacientes com câncer, que às vezes não podem esperar”, diz o senador Reguffe.

 

Cobertura atual

Atualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem 43 medicamentos indicados para quimioterapia oral. De acordo com nota enviada pela ANS ao JOTA, “a lista de coberturas está em processo de atualização, e outras 41 sugestões relacionadas a antineoplásicos orais estão em análise”.

A diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente, destaca que há hoje nove drogas de tratamento de câncer fora do rol. “Sendo que dessas nove, três não têm sequer preço na CMED de tão novas que são, e uma está registrada desde 2017 e provavelmente não tem condições de ser incorporada”, explica. “No final, temos cinco produtos que foram registrados depois do início do rol em 2019”, diz. “Então, sim, o paciente com câncer com plano de saúde tem acesso aos oncológicos orais”.

 

Avanço da quimioterapia oral

Os avanços da medicina e das pesquisas farmacológicas fizeram com que o tratamento de câncer hoje seja, predominantemente, com remédios via oral. “Mais ou menos 70% dos medicamentos contra o câncer são orais e a tendência é que esse percentual no futuro seja maior. A maioria dos remédios orais não tem nenhum substituto endovenoso, são únicos”, explica o oncologista Fernando Maluf.

Além disso, os efeitos colaterais dos tratamentos estão se tornando menos nocivos.

“Foi diminuindo o número de drogas tóxicas gerais e foi aumentando o número de drogas que não são tão tóxicas e são de uso terapêutico específico do ponto de vista molecular”, diz Artur Malzyner, oncologista do Hospital Albert Einstein e consultor científico da Clínica de Oncologia Médica.

“A toxicidade está perdendo lugar como preocupação. O que está ganhando lugar como preocupação são os custos”.

A reportagem do JOTA apurou os custos de alguns desses medicamentos. O Ibrance, usado no tratamento de câncer de mama, custa R$ 22 mil; o Keytruda, receitado para pacientes com câncer de pulmão, custa R$ 20 mil; e o Afinitor, usado para tratamentos de câncer renal com metástases tem o valor de R$ 15 mil.

O diretor-executivo da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Renan Clara, defende que a análise da ANS leve em consideração a possibilidade de negociar os preços dos medicamentos. “Existe um processo criterioso de análise de impacto orçamentário e de análise de custo e efetividade, mas aquele preço é o preço cheio, o preço de tabela”, explica. “Você não discute ali a possibilidade de descontos, você não pressiona o detentor do registro, não existe a possibilidade de negociação de preço nesse processo de atualização do rol”.

 

Regras diferentes com endovenosos

Os medicamentos endovenosos usados no tratamento de câncer precisam somente de aprovação da Anvisa para terem cobertura obrigatória de planos de saúde.

“Se o aval da ANS é importante, então que se faça para os endovenosos também”, diz o oncologista Fernando Maluf.

Para a diretora-executiva da FenaSaúde, os medicamentos novos endovenosos também deveriam ser obrigados a passar por análise da ANS: “O erro não está em não colocar os orais no automático, o erro é o infusional estar no automático, deveria entrar tudo no processo de incorporação”, afirma Vera Valente.

 

Judicialização

É comum, pacientes de doenças graves, não só de câncer, acionarem a Justiça para que planos de saúde arquem com os custos de remédios que ainda não estão no rol da ANS.

Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde

Quem entra com processo costuma ter decisões favoráveis. “A Justiça tem entendido que o rol é exemplificativo, não é porque não está no rol que não consta”, revela Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde.

A questão, no entanto, ainda não está pacificada. A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir se o rol de procedimentos é taxativo ou exemplificativo. O tema foi suscitado após as duas turmas de Direito Privado da Corte constatarem que possuíam entendimentos divergentes. Enquanto na 3ª Turma a tendência é de que o rol deve ser exemplificativo, a 4ª Turma firmou posição de que ele é taxativo. Ainda não há previsão para o julgamento entrar em pauta.

Os advogados costumam citar como argumento o artigo 196 da Constituição, que diz: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Em nota enviada ao JOTA, a Associação Brasileira de Planos de Saúde também cita a Constituição ao justificar porque se opõe ao projeto de lei: “O projeto de incorporação de novos medicamentos que se discute em Brasília prevê a cobertura somente por plano de saúde ferindo a nossa Constituição, quando a maioria da população brasileira não teria acesso a essas coberturas por ser exclusivamente dependente do SUS”.

plano de saúde; cancelamento indevido; dependente; remissão; Justiça; ANS; direitos do consumidor; ação judicial;

Operadora cancela plano de saúde após morte do titular

Posted by & filed under Problemas Contratuais, Decisão Favorável.

Após dois meses do falecimento do titular, o dependente, que era beneficiário de um Plano Individual Antigo, foi surpreendido com o cancelamento de seu plano de saúde. A operadora simplesmente cancelou o plano de saúde sem nenhuma justificativa ou notificação prévia.

Inconformado, o dependente entrou em contato com a operadora em busca de esclarecimentos. Inclusive, enviou uma carta escrita de próprio punho solicitando a manutenção do plano nas mesmas condições contratuais. Sem respostas aos questionamentos, o beneficiário realizou uma reclamação junto à ANS, requerendo a transferência de titularidade.

 

APÓS CANCELAMENTO, OPERADORA OFERECE NOVO PLANO DE SAÚDE PELO DOBRO DO VALOR

Em resposta às solicitações, mais uma vez, a operadora colocou o dependente em extrema desvantagem. Primeiro, a operadora negou o benefício da remissão, previsto em contrato, que dispensava o dependente dos pagamentos das mensalidades por 5 anos. Posteriormente, a operadora ofereceu a possibilidade de contratação de um novo seguro individual, na mesma segmentação do seguro anterior, porém por um valor muito superior ao atual.

Trata-se de algumas manobras das operadoras para expulsar beneficiários de Planos Individuais Antigos para Planos Novos com mensalidades de valor superior. Além disso, a operadora ignora o benefício da cláusula de remissão, que garante o direito de permanência do dependente no plano de saúde.

Diante de inúmeros prejuízos, o dependente decidiu acionar o Poder Judiciário para questionar a transferência de titularidade, nas mesmas condições de preço e cobertura do titular falecido.

 

JUSTIÇA DETERMINA PERMANÊNCIA DO DEPENDENTE NO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o cumprimento do benefício da remissão assistencial e, por conseguinte, a permanência do dependente no atual plano que já o atendia.

Portanto, se houver um cancelamento indevido ou uma oferta duvidosa por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente. Fica evidente que o Poder Judiciário tem demonstrado acolhimento ao consumidor em questões que envolvem o direito à saúde.

 

MEU PLANO DE SAÚDE FOI CANCELADO INDEVIDAMENTE. COMO QUESTIONAR MEUS DIREITOS JUDICIALMENTE?

Caso o beneficiário receba uma notificação de cancelamento do plano de saúde, e mesmo após tentativas de negociação sem sucesso junto a operadora, ainda é possível buscar amparo no Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:

  • Documentos que comprovam o cancelamento do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

Medicamento Alectinibe (Alecensa)

Alectinibe (Alecensa): Convênio impede tratamento de paciente oncológico

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Juíza determina o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento. Entenda o caso.

Após sofrer uma queda da própria altura e apresentar tosse persistente por 3 meses, uma paciente com 64 anos foi surpreendida com o grave e raro diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão com pesquisa para translocação ALK-positiva.

Infelizmente, os exames constataram a gravidade e progressão da doença com metástase para os ossos, rins, abdômen e um edema perilesional na região frontal.

Diante da fragilidade de sua saúde, sua médica indicou o medicamento Alectinibe (Alecensa) como melhor linha de tratamento oncológico, de modo a evitar o avanço do câncer, principalmente para o sistema nervoso central.

RECUSA POR AUSÊNCIA DE COBERTURA NO DUT 64

Ao acionar seu convênio médico, sua solicitação não foi acolhida sob justificativa de ausência de cobertura determinada pela DUT 64, ou seja, o medicamento não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Inconformada com a resposta sucinta do plano de saúde, a paciente rebateu que o antineoplásico está devidamente registrado na ANVISA e é indicado especificamente para paciente com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, exatamente o caso dela.

Além disso, o fármaco prescrito é a única alternativa para salvaguardar sua vida, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes. Em razão da urgência que a enfermidade demanda, a beneficiaria foi obrigada a desembolsar o valor de R$ 26.500,00 para impedir o crescimento dos tumores e comprometimento do seu sistema nervoso central.

Considerando a abusividade da recusa e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter a única terapêutica para combater a moléstia que a acomete.

JUDICIÁRIO DETERMINA COBERTURA DE ALECTINIBE (ALECENSA)

Diante da grave doença, recomendação da medicação e recusa abusiva da operadora, a Juíza da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/SP determinou o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento.

Na decisão ressaltou a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” e a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Nesse sentido, ressaltou que negar a cobertura do medicamento é recusar o próprio tratamento oncológico da consumidora, uma vez que esse acaba se resumindo à própria utilização da droga.

Na mesma linha de raciocínio, concluiu que eventual cláusula contratual de exclusão de cobertura do tratamento conflita com a orientação médica e restringe um direito fundamental inerente ao contrato de prestação de serviços à saúde.

 

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

*Atualização Rol de Procedimentos da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.

Internação de urgência ou emergência

Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas

Posted by & filed under Decisão Favorável, Problemas Contratuais.

A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares

Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir a CPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto-socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco de septicemia e foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.

Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.

Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.

Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.

PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internação hospitalar e honorários médicos.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa da internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.