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Infomoney | Gilmara Santos | 18/06/203 | Rafael Robba Read more »
Folha de S.Paulo | 17/06/2023 | Cláudia Collucci | Rafael Robba
Operadora diz que decisão só vale para novos atendimentos e que terapias em andamento permanecem inalteradas
O aposentado Hamilton Parise Filho, 63, trata de um tumor cerebral desde fevereiro de 2022, quando teve recidiva da doença. Já passou por cirurgia, radioterapia e atualmente faz sessões de quimioterapia.
A comerciante Iracema Gianzantti, 59, também enfrenta uma recidiva do câncer, um tumor de mama diagnosticado no fim do ano passado. Após a mastectomia, trata-se agora com quimioterapia. Estão previstas mais duas sessões e, depois, radioterapia e imunoterapia.
Ambos foram surpreendidos no início do mês com a notícia de que a clínica oncológica onde se tratam, o CCC (Centro Oncológico de Combate ao Câncer), de São Paulo, seria descredenciada pela SulAmérica a partir deste sábado (17).
“É um tratamento delicado, ele está fragilizado, vem passando por várias internações para tratar problemas pulmonares e renais decorrentes da queda da imunidade. A clínica tem todo o histórico, o oncologista fica na linha de frente a cada uma dessas internações, tem vínculo. Não faz o menor sentido interromper isso agora”, diz Sarita, mulher de Parise Filho.
Iracema também está indignada e temorosa. “Pagamos quase R$ 12 mil de plano de saúde [para ela, o marido e dois filhos]. Sou cliente desde os meus 19 anos e a seguradora nem entrou em contato com a gente. Eu liguei lá, confirmei e me indicaram [outras clínicas]. É desumano, os pacientes estão todos desesperados.”
Na mensagem enviadas aos pacientes, a clínica comunica que, após quase 30 anos como centro oncológico referenciado, foi “descredenciado de maneira unilateral pela SulAmérica”. Informa que, devido a isso, o tratamento seria coberto pelo plano até o dia 17 de junho. Também pede aos pacientes que entrem em contato com a operadora para mais informações.
Foi o que Parise Filho, Iracema e outros quase 150 pacientes fizeram. Em ligações gravadas ao SAC (Serviço de Atendimento do Cliente) da SulAmérica, eles reivindicam manter o tratamento oncológico na clínica até o término dele. As atendentes explicam que isso não é possível e que a seguradora está no seu direito de fazer o descredenciamento.
Nos últimos dias, alguns pacientes receberam telefonemas da operadora sugerindo outros locais onde eles poderiam dar continuidade ao tratamento oncológico. “Não aceitei. Estou tendo complicações que ainda estão sendo investigadas. Como vou parar isso e recomeçar em um lugar desconhecido?”, questiona Iracema.
Os pacientes também registraram queixas na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e organizam agora uma ação coletiva contra a operadora.
Procurada pela Folha, a SulAmérica declarou que “o ajuste no credenciamento para tratamentos oncológicos é válido apenas para novas solicitações e que os pacientes com atendimentos em andamento permanecem inalterados”.
Disse ainda que “qualquer informação contrária está equivocada”. Afirmou também que a seguradora entrará em contato com todos os pacientes em tratamento para esclarecer possíveis dúvidas e reforçar que todo o atendimento já iniciado continuará na clínica de origem. “Para a SulAmérica, a saúde e o bem-estar do beneficiário é uma prioridade”, informou.
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados
Segundo os pacientes, até o fim da tarde deste sábado (17), a seguradora não tinha entrado em contato com eles. A clínica, por sua vez, já tinha sido bloqueada para usar o site da SulAmérica como prestador.
Em nota, a ANS diz que prestadores não hospitalares, no caso clínicas, consultórios e laboratórios, só podem ser descredenciados se forem substituídos por outros equivalentes.
“Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consultas por 180 dias.”
A ANS informa ainda que não pode interferir na relação contratual entre a operadora e seus prestadores e que, no caso de tratamentos em andamento, o beneficiário deverá escolher outro prestador que ofereça o mesmo serviço.
As reclamações sobre descredenciamento de prestadores de serviços por parte das operadoras dispararam na agência nos últimos anos.
Foram 918 queixas em 2020, 1.917 em 2021 e 3.818 em 2022. No caso específico da SulAmérica, foram 16, 57 e 521 reclamações, respectivamente. Entre janeiro e maio deste ano, foram registradas no geral 643 queixas, das quais 105 eram referentes à SulAmérica.
De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, em outras situações semelhantes de doenças graves, em que clínicas e hospitais foram descredenciados, as decisões judiciais têm sido favoráveis aos pacientes no sentido de garantir que eles permanecem no mesmo local onde iniciaram o tratamento.
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Fique atento ao aumento abusivo, cobrança retroativa e alterações de planos Read more »
Folha de S.Paulo | Rafael Robba | 20.06.2023
Cancelamento imotivado transforma o sistema público em resseguro
A rescisão imotivada de contratos de planos de saúde coletivos tem gerado preocupação e deixado consumidores desamparados, incluindo aqueles que passam por tratamento médico. O volume de pessoas sujeitas a essa prática assusta: cerca de 80% dos beneficiários de planos de saúde estão em contratos coletivos, o que significa que mais de 41 milhões de pessoas não têm garantia de receber o tratamento necessário em caso de enfermidade.
Os idosos são particularmente afetados, sendo muitas vezes expulsos dos planos de saúde sem justificativa, justamente quando mais precisam de assistência médica. Essa prática não é nova e exige que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se responsabilize.
A rescisão imotivada de contratos coletivos gera distorções e abusos, permitindo que as operadoras excluam os beneficiários que adoecem, transferindo o ônus do tratamento para o sistema público de saúde. Não há nada que proteja crianças com autismo, pacientes em tratamento de câncer e outros casos de vulnerabilidade.
Além disso, esses perfis de pacientes não têm respeitada a garantia de contratação de um novo plano de saúde por meio da portabilidade de carências. Para espanto dos consumidores, a ANS já se posicionou a favor das operadoras, alegando suposta legalidade, na prática do cancelamento imotivado de contratos coletivos. Com isso, a autarquia ignora sua responsabilidade de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.
Paciente em tratamento de câncer.
Expulsar pacientes doentes durante o tratamento está longe de ser uma prática de interesse público. Os planos de saúde têm a obrigação de contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Não é justo que as operadoras se utilizem do SUS como um resseguro, excluindo os consumidores e transferindo a responsabilidade pelo tratamento para o Estado.
É o Poder Judiciário que traz esperança para aqueles que buscam justiça. O entendimento é que essa conduta é autoritária e discriminatória.
Essas situações evidenciam a falta de prioridade da ANS em exercer suas competências de articulação com os órgãos de defesa do consumidor para efetivamente proteger e defender os usuários. A legislação estabelece que os contratos de planos de saúde devem se submeter tanto à lei 9.656/98 quanto ao Código de Defesa do Consumidor, além de princípios constitucionais de proteção ao consumidor e ao idoso.
Há prática de cláusulas contratuais proibitivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou são incompatíveis com a boa-fé e a equidade. Não há interpretação legal possível que considere a rescisão imotivada de contratos coletivos de planos de saúde como legítima, especialmente quando afeta esse público.
O apelo da sociedade é para que a ANS não permaneça omissa nesses casos, pois se trata de um assunto de extrema relevância para a proteção individual dos beneficiários de planos de saúde e para o bom funcionamento do sistema de saúde como um todo. A saúde suplementar deve contribuir efetivamente para o desenvolvimento das ações de saúde no país —e não agravar os problemas existentes.
Rafael Robba
Advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, é mestre e doutorando em saúde coletiva (USP) e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP
Jornal Nacional | 19/06/2023 | Renata Vilhena Silva
Em 2023, aumentaram as queixas de clientes de plano de saúde por causa do descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais.
A dona de casa Laís Mattos pede ajuda divina toda vez que liga para o plano de saúde. Depois de pagar mensalidade durante 24 anos, tentou marcar uma cirurgia de catarata. Só então descobriu que a clínica onde sempre fez as consultas tinha sido descredenciada. O plano indicou um hospital que fica em outra cidade.
“Infelizmente não conheço. Pode ser um excelente hospital; não estou, de maneira alguma, desmerecendo. Mas são lugares que a gente não tem histórico”, afirma.
Reclamações como a de Laís vêm crescendo no Brasil. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza os planos, mostram que foram mais de 12 mil reclamações em 2020, quase 16 mil em 2021, e mais de 25 mil em 2022. Em 2023, até maio, já foram mais de 13 mil.
Em São Paulo, só este ano, o Ministério Público já abriu sete procedimentos para apurar os descredenciamentos. A advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena Silva diz que muitas operadoras, não mantém a qualidade dos planos que vendem.
“As operadoras estão comprando os hospitais e tentando restringir os consumidores para utilização da rede própria, para contenção de custos, e isso está diminuindo muito a rede credenciada e o direito dos clientes”, destaca.
O presidente da Abrange, que representa os principais planos de saúde do país, diz que o crescimento das reclamações reflete o aumento do número de segurados e o de procedimentos, que tinham caído durante a pandemia, e que as substituições são feitas por serviços equivalentes, como determina a lei.
“A percepção individual pode mudar. Mas não é eventualmente por causa da marca de um hospital A ou B que é melhor ou pior. O que eu tenho que avaliar é quais são os indicadores de qualidade, qual que é o índice de reinternação, qual é o desfecho clínico daquele hospital. Agora, o que é mais importante, e a gente sempre registra, é que as coberturas não se alteram”, defende Renato Casarotti.
Pela lei, os planos de saúde podem descredenciar laboratórios e profissionais, mas precisam substituir por outros equivalentes e têm que avisar os clientes com 30 dias de antecedência. Também podem trocar os hospitais da rede conveniada, com substituição por outros que prestem o serviço com a mesma qualidade. Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.
Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.
InfoMoney | Gilmara Santos | 14/06/2023 | Rafael Robba Read more »
Folha de S.Paulo | Cristine Gercina | 14/06/2023 | Rafael Robba
Trabalhador que pagava parte do convênio pode manter benefício para ele e seus familiares; veja como
Aposentados e o direito de manter plano de saúde: trabalhadores que pagaram uma parte do plano de saúde têm direito de manter o plano de saúde da empresa ao se aposentar. A regra, que está na lei 9.656, de 1998, é válida também para os profissionais demitidos, mesmo que não sejam aposentados. O convênio pode ser estendido ao cidadão e seus familiares, e o aposentado terá de custear todo o valor do plano.
Advogados especializados em saúde e direito do consumidor, ouvidos pela Folha, detalham as regras do benefício. Segundo os especialistas, os aposentados precisam ficar atentos a seus direitos e cumprir o que determina a legislação. Se não tiverem o convênio médico estendido após a aposentadoria, entrar com ação na Justiça.
Giselle Tapai, diz que a lei garante a manutenção do convênio que o trabalhador usufruía em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. Isso, desde que o profissional tenha contribuído com parte da mensalidade.
Para quem pagou parte da mensalidade por mais de dez anos, é possível manter o plano de saúde por toda a vida. A regra vale para o aposentado e seus dependentes. Quem pagou por menos de dez anos tem direito ao convênio pelo mesmo período em que custeou o pagamento.
“Ou seja, esse direito não se aplica para os planos de saúde pagos integralmente pela empresa aos seus empregados”, diz ela.
Pagamento de valores feitos por meio de coparticipação
José Luis Toro da Silva, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar e sócio do Toro Advogados, afirma que o pagamento de valores feitos por meio de coparticipação não entra nesta regra. Ou seja, o trabalhador que contribuía com a coparticipação em consultas e exames não poderá manter o plano.
“A pessoa só vai ter o direito de permanência se cumprir os requisitos listados no artigo 31 da lei 9.656/98. Se não se enquadrar, vai ter que contratar outro plano de saúde, inclusive até da mesma operadora, mas em outra modalidade, com isenção de carência e cobertura parcial temporária'”.
Aposentados e o direito de manter plano de saúde: como manter o plano de saúde da empresa
A empresa deve comunicar o aposentado da possibilidade de permanecer no plano da empresa. Ele tem 30 dias, contados da data do comunicado sobre seus direitos, para dar uma resposta ao ex-empregador sobre se manter ou não no convênio.
“O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso-prévio ou a aposentadoria”, diz cartilha da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Segundo a ANS, caso a empresa não comunique o aposentado sobre o direito de permanência no plano de saúde, ele deve procurar a área de RH e a operadora do plano para buscar informações.
Caso a situação não seja resolvida, o aposentado pode denunciar e obter orientações por meio do Disque ANS: 0800-7019656.
Em 2022, a agência publicou uma resolução sobre o tema, que traz ainda outras determinações. Conforme a normativa, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme escolha da empresa.
QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM MANTÉM O MESMO CONVÊNIO?
O aposentado e/ou seus dependentes têm direito aos mesmos benefícios do plano de saúde ao qual já estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria. Nada muda: a rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, devem ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados. Também mantém as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria.
QUAIS OS DIREITOS QUANDO HÁ CONVÊNIO EXCLUSIVO A APOSENTADOS E DEMITIDOS?
- Manutenção das mesmas características assistenciais do plano de saúde ao qual o trabalhador estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados;
- Há a possibilidade de ofertar um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, mas com rede assistencial e padrão de acomodação em internação diferentes, e coberturas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador;
- Reajuste e preço por faixa etária devem ser diferentes do plano de antes da demissão ou aposentadoria, ou seja, diferente do que é oferecido aos empregados ativos.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.
A mesma regra vale para quem não tem direito de permanecer no plano de saúde do antigo empregador por não contribuir com a mensalidade, segundo explica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.
“Ele [o aposentado] deve pedir a portabilidade de carência para o novo plano e não precisa cumprir as carências que já cumpriu na operadora de origem”, diz.
STF E STJ DEFINEM REGRAS E REAJUSTES
As regras são polêmicas e, por isso, estão em discussão na Justiça. Segundo Toro, o Superior Tribunal de Justiça debate, no Tema 1.034, quais são as condições que as operadoras de plano de saúde devem manter para os chamados “beneficiários inativos”.
Outra ação no STF, sob o Tema 381, também debate os planos de saúde de idosos, desta vez no que diz respeito ao reajuste. Segundo Tapai, o recurso extraordinário, que tem repercussão geral e vale para todos os processos do tipo, discute a aplicação do Estatuto do Idoso no caso de convênios contratados antes da vigência da lei. Mas o caso permanece parado.
“A ação discute a possibilidade de operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos.”
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