Seus direitos!
Extra | Pollyanna Brêtas | MarcosPatullo
Operadoras oferecem descontos. Os contratos com esta modalidade têm regras
O avanço das despesas dos planos de saúde com pagamento de reembolso — que chegou a R$ 11,4 bilhões em 2022, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) — tem estimulado as operadoras a lançarem no mercado produtos que limitam a previsão deste tipo de pagamento. O reembolso funciona como a restituição das despesas relacionadas a médicos, realização de consultas, exames e outros procedimentos, que foram feitos pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.
Grandes operadoras passaram a oferecer planos sem esse instrumento ou com limite no que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada dos custos. Outras estão estudando a implementação do modelo.
Raquel Reis, CEO Saúde & Odonto da SulAmérica, explica que recentemente a SulAmérica lançou uma nova linha de planos que oferece opção de reembolso em alguns procedimentos:
— O modelo de produto com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não com consultas eletivas e terapias, por exemplo, praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo, e com isso o custo médio da SulAmérica caiu dos 14% no fim do ano para uma faixa entre 11% e 12% atualmente — ressalta Reis.
De acordo com Lucas Miglioli, sócio diretor do M3BS Advogados, as operadoras devem oferecer descontos na contratação para tornar plano mais atraente:
— É uma alternativa. O usuário aceita plano mais barato por não receber reembolso —afirma o advogado.
Executivos do setor dizem que, depois de 2019, as fraudes utilizando o reembolso dispararam, e as quadrilhas se profissionalizaram. Desde 2018, as associadas da FenaSaúde registraram 1.728 notícias-crime e ações cíveis relacionadas com fraudes.
Nos últimos dois anos esses casos aumentaram 43%. Além disso, com as redes cadas vez mais verticalizadas e as operadoras investindo em redes próprias de atendimento, o uso do reembolso, que historicamente era solicitado para gastos com consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares, passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte desta mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia.
— Com a utilização indevida de reembolso, as operadoras começaram a perceber que este vai ser um produto (com reembolso) mais restrito, mais caro mesmo. É uma ferramenta natural. Elas vão lançar novos produtos que não vão contemplar este tipo de prática — Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
Segundo a FenaSaúde, no 1.º trimestre de 2023, a sinistralidade, ou uso dos planos de saúde médico-hospitalares, chegou a 87%. Entre 2019 e 2022, as despesas assistenciais cresceram cerca de 18,5%, de R$ 171,8 bilhões para R$ 203,6 bilhões.
— As operadoras buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para racionalizar custos, coibir desperdícios e permitir a oferta de coberturas a preços mais acessíveis, com ganhos para os beneficiários — explica Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
Operadoras preparam novos produtos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltou que qualquer que seja o plano de saúde, as cláusulas de reembolso sempre devem constar no contrato entre a operadora e o beneficiário, portanto, os consumidores devem ficar atentos e observar o que está previsto nas cláusulas. Sobre a comercialização de planos com limitação de reembolso, desde que respeitadas as regras sobre o tema, a ANS entende serem opções diversificadas de produtos aos consumidores.
A Bradesco Seguros informou que estuda novos produtos. Já a Unimed diz que não possui planos com este perfil.
Contrato deve ser avaliado
A pesquisadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Magalhães, avalia que a intensificação do modelo de verticalização da cobertura contribuiu para o aumento no número de pedidos de reembolso por parte dos usuários:
— Nos últimos anos, houve grandes aquisições de hospitais, e redes de prestadores, a movimentação e concentração do mercado. O consumidor que teve a rede alterada ou médico descredenciado, pede o reembolso — diz.
Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Já Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, lembra há casos de hospitais credenciados cujo corpo clínico não aceita plano:
— A pessoa se internou no hospital e não tinha cobertura de honorário médico. Depois não vai ter reembolso? — questiona o advogado.
Veja as regras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que as regras de reembolso devem estar previstas em contrato.
Há dois tipos de contrato:
No caso dos planos de saúde com livre escolha dos prestadores, ou seja, planos em que o beneficiário escolhe o prestador de sua preferência para atendimento fora da rede assistencial da operadora, realiza o pagamento da despesa e a operadora faz o reembolso, este deve ser efetuado de acordo com as regras e limites contratuais.
- Indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso, a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratada;
- tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora;
- prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;
Já nos planos de saúde com atendimento exclusivamente na rede própria ou contratada, caso em que a operadora deve disponibilizar os serviços por meio dos prestadores integrantes da sua rede assistencial e se responsabilizar pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores, o consumidor pode exigir reembolso integral caso seja obrigado a pagar os custos do seu atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas de prestadores dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.
Casos de urgência: independentemente de o contrato possuir ou não reembolso, se o beneficiário precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, ele terá direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da
O Estado de S.Paulo | 25/08/2023
Seguradora alega que carteira tinha poucos participantes e alta sinistralidade; decisão está prevista em lei, mas pode ser questionada
Depois de mais de 20 anos como beneficiários de um plano de saúde da operadora Sulamérica, 53 profissionais vinculados à Associação Brasileira de Engenheiros Sanitaristas (Abes) foram surpreendidos no final do mês de julho com o recebimento de um aviso informando a rescisão do contrato pela operadora de saúde. A maioria dos profissionais tem mais de 60 anos e mantinha o plano coletivo por adesão desde antes dos anos 2000. A rescisão unilateral os deixou praticamente sem opções, já que a Sulamérica não comercializa planos individuais para absorvê-los e a Abes ainda não conseguiu migrar a carteira de clientes para outra operadora.
Na justificativa para a rescisão, a Sulamérica informou à empresa administradora do plano que a apólice tinha alta sinistralidade e poucos participantes, o que prejudicava o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A manutenção do seguro somente seria possível diante de um reajuste de 81% no valor da mensalidade, algo considerado insustentável pela Abes.
O mercado de saúde suplementar oferece aos consumidores três tipos de produtos:
- Planos individuais ou familiares, contratados por pessoas físicas e seu núcleo familiar
- Planos coletivos por adesão, que são contratos feitos por pessoas jurídicas, conselhos, sindicatos e associações profissionais sem intervenção de um empregador
- Planos coletivos empresariais, normalmente feito por empresas que fornecem o benefício aos seus funcionários
No caso dos planos individuais, os reajustes anuais são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a rescisão unilateral do contrato só é possível por inadimplência recorrente ou fraude, mediante aviso prévio de 60 dias. O mesmo não acontece com os planos coletivos por adesão e empresariais – nesses casos, o reajuste anual é negociado entre a operadora e o contratante e ambos podem encerrar o vínculo de forma unilateral, também cumprindo um aviso prévio de 60 dias.
E é nessa permissão da rescisão unilateral que está o problema. A aposentada Valéria* (nome preservado a pedido da entrevistada), de 73 anos, por exemplo, é uma das associadas da Abes que vai perder o acesso ao plano de saúde no mês que vem. Idosa, Valéria tem artrose nos joelhos e há anos faz acompanhamento ortopédico, fisioterapia, aplicação de injeções, entre outras coisas, como forma de tratamento. Cinco dias antes de ser informada da rescisão do contrato pela Sulamérica, Valéria teve uma consulta com o ortopedista, que avisou que ela precisará ser submetida a uma cirurgia no joelho.
“E agora, como fica a minha situação? Estou no meio de um tratamento médico e preciso ‘voar’ para tentar fazer a minha cirurgia dentro do prazo de encerramento do plano. Mesmo que eu consiga operar um joelho nesse período, como fica o restante do meu tratamento? Eu não posso simplesmente ficar sem opção”, argumenta a engenheira.
Valéria contou que é associada do plano da Sulamérica há mais de 20 anos e sempre pagou em dia a mensalidade, que hoje está em torno de R$ 2.200. Ao saber da rescisão do contrato, ligou para a própria Sulamérica, para a administradora do plano de saúde e também para a Abes em busca de alternativas, mas não conseguiu resolver o problema. “A Sulamérica disse que não comercializa planos individuais, a administradora do plano informou que, no momento, não está comercializando mais nenhum produto e a Abes não me retornou com nenhuma outra opção”, disse.
Diante da falta de alternativas e da preocupação em perder a assistência médica, Valéria decidiu fazer orçamentos por conta própria na tentativa de conseguir a portabilidade para outra operadora de saúde. “Praticamente não existem mais opções de planos de saúde individuais para pessoas idosas. Os orçamentos que fiz para manter um plano de saúde num padrão similar ao que eu tenho hoje giram em torno de R$ 8 mil a R$ 13 mil, o que é inviável”, afirmou a aposentada, que procurou ajuda de um escritório especializado em direitos à saúde para saber como proceder e não ficar sem convênio médico.
O engenheiro aposentado Raul Rothschild, de 72 anos, também estava vinculado ao plano da Sulamérica por meio da Abes e recebeu com surpresa e preocupação o anúncio do encerramento do contrato. Apesar de não estar em tratamento médico atualmente, Rothschild conta que fazia consultas e exames regularmente usando a rede credenciada da operadora.
Por enquanto, ele também aguarda um posicionamento da Abes a respeito dos próximos passos. Embora tenha feito algumas consultas, não acertou a migração para nenhuma outra operadora. “A resposta da corretora de seguros foi que os planos de saúde individuais não existem mais. Tenho como opção somente a Prevent Sênior, que oferece hospitais e médicos da própria rede. Me senti enganado e desprotegido. Evidentemente jamais soube que o contrato poderia ser cancelado unilateralmente”, diz o engenheiro, que pretende continuar no mesmo plano, por isso avalia a possibilidade de uma ação judicial. “Foi uma espécie de investimento que fiz para a velhice que se aproxima”, disse.
Rescisão unilateral é permitida
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos planos coletivos há duas situações que podem levar ao cancelamento: a exclusão pontual de um beneficiário ou a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora) a pedido de uma ou outra parte, após o prazo de vigência do contrato, devendo ser precedida de uma notificação prévia – exatamente como aconteceu entre Sulamérica e Abes.
Em nota, a ANS informou que esse cancelamento unilateral é lícito e que, até a rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado. Os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitados quando o vínculo entre o consumidor e o plano ainda estava ativo.
Um paciente que está em tratamento oncológico, por exemplo, terá garantido os procedimentos e/ou cirurgias autorizados durante a vigência do plano, mesmo que a realização ultrapasse o período do fim do contrato. Mas, segundo a ANS, não há obrigatoriedade de garantir a assistência durante o tratamento inteiro. O que a legislação garante é a portabilidade desse beneficiário para outra operadora de saúde sem a necessidade do cumprimento de novas carências.
Apesar de regular, quebra de contrato pode ser questionada
Segundo Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP), apesar de a rescisão unilateral do contrato entre a Sulamérica e a Abes ser possível do ponto de vista estritamente legal, ela pode ser questionada, especialmente nos casos de pessoas que estão com tratamento em curso, como acontece com Valéria. “Já existe um entendimento do STJ de que as operadoras têm de garantir todo o tratamento de pessoas que estão nessa situação”, afirmou o advogado. Desde 2008, o escritório já defendeu ao menos 128 ações do tipo.
Patullo diz ainda que, diante da escassez de oferta de planos individuais, muitas pessoas acabam abrindo pequenas empresas para contratar planos de saúde para o núcleo familiar – o que acaba provocando uma distorção do mercado e deixando os usuários ainda mais desprotegidos, já que os reajustes ocorrem sem a interferência da agência reguladora e a rescisão unilateral pode ser feita sem nenhuma sanção.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP),
“São planos que chamamos de ‘falsos coletivos’ porque englobam poucas vidas e geralmente são restritos a uma única família. A realidade regulatória desses planos coletivos é muito mais favorável para a operadora de saúde, que cancela os contratos diante do seu interesse comercial. O judiciário tem enfrentado muitas ações referentes a cancelamentos de contratos desse tipo”, afirmou Patullo.
O que a Abes e a Sulamérica dizem
Em nota, a Abes informou que o plano encerrado era muito antigo, por isso tinha muitos clientes idosos – eram 53 associados na carteira, de diferentes profissões. Informou ainda que “sempre defendeu os associados nas questões dos reajustes anuais, nas várias tentativas de oxigenar a carteira e para trazer mais pessoas para minimizar os aumentos. A SulAmérica foi contra e, com isto, não conseguimos melhorar a carteira, o que culminou com o cancelamento unilateral.” A Abes disse também que está trabalhando junto à administradora do contrato para auxiliar os associados a migrarem para planos de saúde equivalentes.
Também em nota, a Sulamérica informou que a negociação do reajuste referente ao contrato do plano de saúde da Abes ocorreu em julho de 2023, resultando na não renovação. “Devido à sinistralidade dos últimos 12 meses ter atingido 109%, o índice de reajuste ficou em 81,58%. Para critério de comparação, a média percentual da sinistralidade deve ficar entre 70% e 75%”, disse na nota.
A operadora acrescentou, ainda, que ofereceu o aviso prévio de quase três meses sem a aplicação do reajuste, já que a carta de cancelamento foi enviada em 5 de julho e o encerramento dos serviços ocorrerá no dia 1 de outubro. A nota diz ainda que, como alternativa, a SulAmérica orientou a portabilidade por meio de uma administradora de benefícios ou a contratação de planos individuais ofertados no mercado.
Direito ao medicamento Lenvima (Lenvatinibe). Meu médico prescreveu o medicamento Lenvima (Lenvatinibe) para tratamento contra o câncer, porém meu plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?
Consultor Jurídico | Danilo Vital | 23/08/2023
O Estado de S.P | Fabiana Cambricoli |
UOL | Marina Rossi | 18/08/2023
Seus Direitos | Tatiana Kota | 17/08/2023
O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreende uma mulher de 73 anos.
Agosto de 2023 – Todo mundo teme que a saúde se deteriore com o passar do tempo e, no caso de idosos, esse receio é ainda maior. Por isso, muitos tentam manter a todo custo o plano de saúde, fazendo sacrifícios para arcar com as mensalidades. Imaginam que, quando precisarem, vão ter garantidos o atendimento médico e hospitalar, além dos tratamentos que, porventura, sejam necessários.
Mas nem sempre é isso que acontece. Muitas operadoras estão simplesmente expulsando os idosos de suas carteiras, rompendo contratos de forma injustificada e de forma abusiva. A prática é particularmente cruel, pois os idosos, que foram muitas vezes clientes por décadas, têm dificuldades para se associarem a novos convênios. Dependendo da idade, não são sequer aceitos.
O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreendeu uma mulher de 73 anos. Associada a uma entidade de classe há mais de duas décadas, através da qual mantinha um plano de saúde coletivo por adesão, ela recebeu um comunicado da operadora, informando o cancelamento do contrato. Além dela, outras pessoas ligadas ao plano de saúde firmado entre o convênio e a entidade de classe também foram informadas que teriam o contrato cancelado em 60 dias. A operadora alegou apenas o aumento da sinistralidade para justificar o encerramento.
Entenda por que a conduta é abusiva
A idosa, que já vinha fazendo um tratamento ortopédico, recebeu a notícia do cancelamento do plano poucos dias após saber que precisaria operar os joelhos. Ela tentou migrar para outra operadora e carregar as carências cumpridas no plano do qual estava sendo desligada, mas encontrou dificuldades.
Em muitos casos, as operadoras impõem barreiras que deixam os idosos desamparados e vulneráveis. As dificuldades mais comuns são exclusão de cobertura para determinadas doenças preexistentes ou altos valores de mensalidade. No caso da idosa, eles ultrapassavam os R$ 12 mil.
Advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados, lembra que a portabilidade de carências é um direito de qualquer consumidor que preencha os requisitos, independente da idade ou doença preexistente. Ela lembra ainda que idosos que enfrentam situações semelhantes possuem direitos e têm amparo jurídico caso identifiquem irregularidades no cancelamento do plano de saúde.
Em casos abusivos como o da idosa, o Judiciário já possui entendimento favorável ao consumidor, segundo a advogada.
– Não se pode admitir que idosos, que muitas vezes enfrentam condições de saúde crônicas, sejam submetidos a esse tipo de desamparo. Eles têm o acesso garantido a tratamentos essenciais, sem colocá-los em uma posição vulnerável durante um momento tão delicado de suas vidas.
Casal de idosos consegue ser readmitido no plano. Entenda como.
Se você está passando por uma situação parecida, procure ajuda jurídica. Foi o que fez outro idoso, morador de São Paulo, ao descobrir que seu plano de saúde tinha rescindido o contrato de assistência médica, de forma unilateral e sem qualquer justificativa, após 26 anos!
O contrato por adesão que ele firmara quase três décadas antes abarcava duas vidas e estava em dia. A expulsão do idoso e de sua dependente se tornou ainda mais grave, já que ele fora diagnosticado com doença cardiovascular e ela enfrentava um câncer, já tendo sido submetida a uma quimioterapia para tratar de um sarcoma na perna e a uma amputação na altura da coxa.
Sem poder interromper o tratamento, o casal acionou a Justiça. O idoso conseguiu uma liminar determinando o restabelecimento do plano tanto para ele, titular, quanto para a sua dependente. Agora, eles poderão seguir o tratamento, que jamais poderia ter sido negado e interrompido.
Caso também precise da ajuda de um advogado especialista em saúde, reúna seus documentos pessoais, os boletos de pagamento ao plano, toda documentação requerida quando o contrato foi assinado e ainda os exames e terapias que foram prescritos caso você esteja sob tratamento médico. Com esses documentos, ele poderá ingressar com uma ação e com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Cuide sempre da sua saúde e dê um basta no desrespeito aos idosos!
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Folha de S.Paulo | Clayton Castelani | 14/08/2023
Direito ao Gencitabina (Gemzar). A cada ano, são diagnosticados no Brasil cerca de 11.100 novos casos de tumores cerebrais, conforme o Instituto Nacional de Câncer. (Inca). A maioria acomete pacientes acima de 60 anos, que, na tentativa de cura, podem ser submetidos à quimioterapia, radioterapia e à terapia-alvo.
Em muitas situações, os médicos têm também prescrito o uso do medicamento Gencitabina (Gemzar), que vem se mostrando muito eficaz para o câncer de encéfalo, como também é conhecida a doença quando atinge o cérebro. O fármaco bloqueia o crescimento das células do tumor, impedindo que ele cresça ou até mesmo fazendo com que ele diminua.
Como quase todos os remédios oncológicos de última geração, a Gencitabina tem um alto custo. Cada caixa do medicamento pode custar quase R$ 7 mil — e os pacientes costumam necessitar de várias unidades. Por isso, muitos doentes pedem o custeio ao plano de saúde, que é obrigado a fornecer o fármaco, já que ele faz parte do tratamento do câncer cerebral, que tem cobertura contratual.
Entenda por que o plano de saúde é obrigado a custear a Gencitabina
O caminho até chegar a Gencitabina, no entanto, não costuma ser fácil. As operadoras com frequência negam o tratamento, alegando que o medicamento é experimental.
Trata-se, no entanto, de uma mentira. Medicamentos experimentais são aqueles que não possuem ainda registro e estão na fase de testes. O caso da Gencitabina é completamente diferente.
O fármaco já foi aprovado para uso e tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2011 para o tratamento de vários tipos de câncer, como tumores de bexiga, de mama e localizados no pâncreas.
Na bula, no entanto, não há indicação da Gencitabina para câncer no cérebro. A eficácia do medicamento nos tumores encefálicos foi descoberta com o uso, por meio de evidências científicas. Por causa disso, ele é chamado de remédio off-label, ou seja, com utilização não prevista na bula.
O fato de um medicamento ser off-label não retira a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecê-lo. As operadoras só estão isentas no caso de fármacos experimentais, o que não é o caso da Gencitabina. Portanto, o remédio deve ser, sem dúvida alguma, custeado a pacientes com câncer de cérebro.
A Gencitabina não faz parte do Rol da ANS. E agora?
Para negar o direito dos pacientes, as operadoras também costumam argumentar que a Gencitabina está fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estipula quais tratamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
É verdade que a Gencitabina não está no Rol da ANS para tratamento de câncer no cérebro, apenas para tumores localizados em outros órgãos. Mas o próprio Superior Tribunal de Justiça prevê exceções.
Os ministros decidiram que é possível buscar fármacos fora do rol, quando não houver uma opção eficaz na listagem. E é nesta brecha que a Gencitabina se enquadra, pois a ciência ainda não descobriu outro fármaco que tenha a mesma ação que a Gencitabina na redução de tumores no cérebro.
E se o plano continuar se recusando a fornecer a Gencitabina?
Nesses casos, é inútil ficar insistindo junto à operadora, perdendo um tempo de tratamento precioso, que pode fazer diferença na sobrevida do paciente. A melhor alternativa é procurar ajuda jurídica e ingressar na Justiça, que pode garantir em pouco tempo o fornecimento do medicamento.
Normalmente, um pedido de liminar, sendo o instrumento pelo qual o advogado vai pedir o remédio, é apreciado em 72 horas. Ou seja, em apenas três dias, o paciente poderá ter acesso ao medicamento que irá garantir sua saúde. Por isso, não pense duas vezes. Se o plano não fornecer a Gencitabina, procure um advogado, levando seus documentos pessoais e a recusa por escrito da operadora. Cuide sempre de você e exija seus direitos!
