Em geral, home care significa atenção à saúde no domicílio, que permite ao paciente ser internado em sua própria residência, com o cuidado intensivo e multiprofissional, caracterizado pelo deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para o seu lar. É uma modalidade que tem se revelado uma opção segura e eficaz, direcionada a pacientes portadores de doenças crônicas ou agudas.
Atualmente no Brasil, mais de 1 milhão de pessoas recebem atenção domiciliar, seja atendimento (cuidado ambulatorial residencial) ou internação (hospitalização em casa). Os números são do censo do núcleo nacional das empresas de serviços de atenção domiciliar (NEAD).
O que explica esse aumento pela procura dos serviços domiciliares é o fato do home care ser um sistema que traz inúmeras vantagens tanto para o paciente, que corre menos risco de infecção, que conta com a presença constante de seus familiares e com o conforto de sua residência, como para a operadora de saúde, na medida em que é menos custoso que o regime de internação hospitalar.
Aliás, o que deve ficar claro é que a internação especial em regime de home care não é um desejo do paciente, e sim uma indicação médica, que não prescreve por mero comodismo do enfermo, mas para resguardar a saúde e propiciar o adequado tratamento ao necessitado.
Todavia, o beneficiário ao procurar seu plano de saúde para que autorize a internação domiciliar, recebe, na maioria das vezes, a negativa para tal tratamento, sob o fundamento de exclusão contratual, mesmo existindo vantagens para ambas às partes.
Com efeito, as negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe a operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a prescrição da equipe médica, a qual é a única responsável pelo tratamento indicado.
Diante da negativa dos planos de saúde, os pacientes e consumidores não possuem outra solução a não ser buscar o Poder Judiciário para que seja concedido o tratamento que melhor atende suas necessidades.
Desse modo, o TJ/SP, diante de reiteradas decisões, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal paulista, editou a súmula 90 em fevereiro de 2012, que diz:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Com isso, a Justiça se torna a principal aliada do consumidor contra as negativas dos planos de saúde, especificamente, quanto aos serviços de home care. Portanto, qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina.
Diante do exposto, à luz das normas protetivas ao consumidor, o TJ/SP, firmou entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos serviços de home care, são abusivas e não devem prosperar, e qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina, podendo ser combatida na Justiça.
RIO – Em crise financeira há mais de uma década, a Unimed Petrópolis teve aceito o seu pedido de recuperação judicial numa decisão inédita que, segundo especialista, abre uma brecha na lei 11.101, que veda o uso desta ferramenta jurídica a cooperativas e operadoras de saúde. Para os consumidores, no entanto, dizem os advogados, nada muda.Read more »
Ter o plano de saúde pago pela empresa é um dos grandes benefícios do empregado com carteira assinada, já que os convênios estão cada vez mais caros, e as opções de contrato individual estão sumindo do mercado. Mas, e quando o trabalhador se aposenta ou é demitido? Pode manter o plano? Veja o que diz a lei em detalhes mais abaixo.
Só tem direito se você paga uma parte do plano
Aposentados e demitidos sem justa causa podem, sim, ficar com o plano de saúde da empresa. Isso é garantido pela Lei dos Planos de Saúde, de 1998, que regulamenta o setor. Mas há várias situações específicas que precisam ser conhecidas.
“A primeira grande premissa é se o funcionário contribuiu ou não para o próprio plano”, disse a advogada especializada em planos de saúde Rosana Chiavassa, sócia-fundadora do escritório Chiavassa Advogadas Associadas.
“Se o funcionário contribuiu, com desconto em folha, ele tem direito. Se era a empresa que pagava tudo, esquece, ele não tem direito a nada”, afirmou.
Ela alerta, porém, que é preciso pagar ao menos parte da mensalidade do plano, não apenas a coparticipação, contribuição paga pelo paciente por cada consulta e procedimento que realiza.
“Isso não dá direito a nada depois; mesmo que seja o funcionário quem pague. A coparticipação não é considerada mensalidade”, disse.
Para os funcionários ainda na ativa, o comum é que as empresas subsidiem uma parte da mensalidade.
Conta passa a vir com valor integral
Nos casos em que consegue o direito de manter o plano da empresa, o trabalhador desligado passa a ter que pagar o valor integral da mensalidade, tanto para si quanto para os dependentes –a manutenção do benefício vale para todos os familiares que estavam inclusos no contrato no momento do desligamento, inclusive no caso de falecimento do titular.
Essa família continuará sendo parte da carteira de clientes da antiga empregadora, mas o pagamento passa a ser feito diretamente para a operadora.
Nos casos de aposentadoria por invalidez, como o TST (Tribunal Superior do Trabalho) entende que não há um desligamento efetivo da empresa, há juízes que decidem que a empregadora deve continuar dividindo a conta mensal com o colaborador afastado.
É comum que as mensalidades nos planos contratados por empresas a seus funcionários sejam mais baixas que as de mercado, já que as companhias entregam um volume grande de clientes ao mesmo tempo, e têm maior poder de barganha com as operadoras.
Perda do plano caso a empresa cancele o benefício
Se, após o desligamento, a antiga empresa muda de operadora, todos os inativos devem também ser transferidos para o novo contrato e mantêm da mesma forma o direito de continuar com o plano empresarial.
Eles também têm direito a optar por elevar ou reduzir a categoria de seu plano (de apartamento para enfermaria, por exemplo), caso o contrato estabelecido pela empresa preveja as diferentes opções.
Por outro lado, caso a companhia onde trabalhou deixe de oferecer o benefício aos funcionários, o aposentado ou o demitido também ficará sem.
Advogado especializado em direito da saúde Rafael Robba
Nessas situações, segundo o advogado especializado em direito da saúde Rafael Robba, muitos optam por tentar na Justiça a possibilidade de poder continuar pagando o plano diretamente para a operadora.
Veja as regras para continuar com o plano da empresa:
Demitidos
Pessoas que foram demitidas sem justa causa e que tinham parte da mensalidade descontada em folha têm direito a continuar com o plano de saúde por pelo menos seis meses após a data do desligamento, mas passando a arcar com o custo integral da mensalidade. O benefício, porém, tem data para acabar.
O ex-funcionário deve ser mantido no plano empresarial por até um terço do período em que colaborou com as mensalidades, limitado a um máximo de dois anos.
Por exemplo, alguém que tenha trabalhado por quatro anos (48 meses) pagando parte da mensalidade, terá direito a continuar com convênio por um terço desse período: 16 meses.
Alguém que foi demitido com mais do que seis anos de colaboração (independentemente de ter pago o plano por dez, 15 ou 20 anos enquanto estava na empresa) não poderá mantê-lo por mais de dois anos após a saída.
Demitidos por justa causa, bem como pessoas que pedem demissão, não têm nenhum direito de continuar com o benefício.
Aposentados
Segundo a lei, se o aposentado pagou pelo plano de saúde por dez anos ou mais, ele tem direito de manter o convênio pela vida toda. Esse período não precisa ser ininterrupto nem recente.
Se o aposentado pagou o plano de saúde por período inferior a dez anos, pode ficar com o plano proporcionalmente ao tempo que contribuiu. “Ou seja, se contribuiu por cinco anos, terá direito de manter o plano por mais cinco anos”, afirmou o advogado Robba.
Em todos os casos, ele também passa a ser responsável por arcar com o custo integral da mensalidade, tanto para si quanto para os dependentes.
Porém, se arrumar um novo emprego que ofereça plano de saúde, o aposentado perde o direito.
Aposentados por invalidez
Os trabalhadores que perdem a capacidade de trabalho e são aposentados por invalidez não têm um desligamento da empresa, apenas uma suspensão do contrato de trabalho e, por isso, não perdem o direito ao plano de saúde. É esse o entendimento do TST.
Em uma decisão de setembro deste ano, a 8ª Turma do TST condenou uma empresa de energia elétrica a restabelecer os planos de saúde e odontológico de uma funcionária aposentada por invalidez, além de pagar uma indenização de R$ 10 mil por tê-la excluído do contrato.
“A empresa não pode abandonar o funcionário à própria sorte no momento em que ele mais precisa de assistência médica”, disse a advogada trabalhista Lariane Del Vecchio.
O advogado especialista em direito do trabalho Ruslan Sutchi afirmou que os tribunais têm entendido que os aposentados por invalidez devem continuar com o plano de saúde, mas que é preciso manter as condições de quando o funcionário estava na ativa. “Se [o funcionário] pagava uma parte do plano, ele terá que continuar pagando essa parte.”
O advogado Roberto de Carvalho Santos, do Ieprev (Instituto de Estudos Previdenciários), disse, porém, que há algumas decisões dizendo que, se a aposentadoria por invalidez foi gerada por um acidente de trabalho, a empresa teria que assumir integralmente as despesas do plano de saúde.
As operadoras de saúde não estão preparadas para acolher os casos de dependência química, o alcoolismo ou transtornos mentais, como o autismo, a ansiedade, depressão, esquizofrenia, bipolaridade e compulsões. E, muitas vezes, se recusam a tratá-los.Read more »
Heitor tinha pouco mais de dois anos de vida quando foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). No momento em que sua mãe, a paulista Josiane de Paula Mariano, recebeu a notícia, ela ainda não sabia, mas ali começava uma luta que envolvia não só as dificuldades para se dedicar mais ao filho como lidar com um sistema de saúde despreparado.
A não existência de protocolos, um rol de procedimentos limitados, falta de profissionais especializados e pouca informação marcam o cenário do atendimento à pessoa com o transtorno no Brasil. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), uma em cada 160 crianças são autistas no mundo e, segundo pesquisa do Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de abril deste ano, nos Estados Unidos, 1 em cada 59 crianças de oito anos têm autismo. Não existem dados específicos do Brasil.
Duas cartilhas do Ministério da Saúde dão as diretrizes para o tratamento de pessoas com TEA, que focam equipes multidisciplinares e atendimento individualizado, tanto na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto na saúde suplementar. Uma delas é a Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com TEA e a outra é a linha de cuidado para atenção às pessoas com TEA e suas famílias na rede de atenção psicossocial.
Entretanto, não há protocolos que digam quais métodos e passos devem ser aplicados no tratamento desses pacientes. E, para quem não depende da rede pública e custeia um convênio particular, a situação não fica mais fácil – ter acesso a todos os tratamentos exige trâmites burocráticos e vagarosas batalhas judiciais.
Essa foi a situação encontrada por Josiane e seu filho Heitor. Durante dois anos, o menino passou pelo tratamento que o plano disponibilizava, até que, em conversa com pais e pesquisas, ela descobriu a tal terapia ABA. Contatou o seu plano de saúde pedindo o custeio, que se negou justificando que as terapias de análise do comportamento não estão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS).
O ABA que Josiane ouviu falar é, na verdade, a sigla em inglês da análise do comportamento aplicada, um método de intervenção que pode ser usado em muitas esferas da sociedade, inclusive em terapias para autistas. O profissional responsável é um analista do comportamento, geralmente psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos e fonoaudiólogos.
“Não existe uma estratégia única, porque ABA é uma ciência aplicada de maneira diferente para cada paciente”, detalha Luiza Guimarães, psicóloga que trabalha com crianças com TEA usando a abordagem da ABA. “O trabalho é totalmente individualizado e inclui uma série de estratégias para o ensino da criança.
O ABA foca no aumento de repertórios que a criança tem déficit. Por exemplo, ela não consegue pedir por itens, como água, então a gente cria estratégias de pedidos que vão desde a comunicação alternativa, ou treinos de fala. Ou repertórios que a gente quer que diminuam, como comportamento agressivo, de bater na intenção de comunicação”.
“A gente vai tentar sempre criar estratégias que possam diminuir esses comportamentos que são problemas na vida do indivíduo e aumentar aqueles [comportamentos] que precisam chegar a um nível mais funcional. Os resultados são surpreendentes, ela sempre vai apresentar alguma melhora de aumento de repertório”, fala Luiza, ressaltando que a análise de comportamento aplicada pode ser usada para todas as idades, mas que, quanto mais precoce o início do tratamento, que deve ser intensivo e regular, melhor.
Josiane entrou com uma ação judicial e, cerca de um mês depois, conseguiu uma liminar favorável para começar a terapia ABA. “Foi o único tratamento no qual eu vi evolução de fato no meu filho. Ele voltou a falar, conseguiu desenvolver várias habilidades que não tinha.
Hoje, o Heitor vai fazer oito anos e frequenta uma escola regular e tudo isso é fruto de ter começado um tratamento adequado desde cedo”, celebra a mãe. Heitor, ela diz, tem uma rotina intensa: faz terapias ABA todos os dias, tem sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e hidroterapia.
Advogada especializada em direito à saúde Estela Tolezani,
A advogada especializada em direito à saúde Estela Tolezani, explica que os planos negam o reembolso de terapias específicas ou limitam o número de sessões por causa do rol da ANS, mas isso está errado: “Os planos tratam o rol como se fosse taxativo, o direito do cliente considera que ele é exemplificativo e, felizmente, esse é o entendimento do judiciário. Então tem que entrar na Justiça para conseguir a cobertura integral”.
A especialista conta que, por isso, quase a totalidade dos casos que pedem o custeio pelo plano das terapias específicas para autistas tem resultados favoráveis aos clientes. “A pessoa precisa do profissional especializado, porque quem não é especializado para atender pacientes com TEA não vai suprir a necessidade”, comenta.
Assim como Josiane, Vivianne Abrilio também teve de batalhar na Justiça para conseguir direito às terapias as quais Miguel, hoje com três anos, tem direito. Durante a introdução alimentar, antes de completar um ano de idade, Miguel começou a recusar muitos alimentos. “Eu tenho um registro dele com sete meses e alguns dias, quando ele comeu fruta pela última vez. A partir de então, todas que a gente tentou, ele vomitou”, lembra.
Ela bateu na porta de muitos consultórios médicos sem obter respostas satisfatórias, até que uma gastropediatra levantou a hipótese do autismo. Aos dois anos, Miguel foi diagnosticado por uma neuropediatra que indicou a terapia ABA.
“Fui atrás e vi que era tudo muito caro. Conversamos com uma clínica especializada, que informou que o plano tinha de pegar as terapias. Então, entrei com uma ação e, por meio de uma liminar, consegui o custeio”, relembra Vivianne.
A análise do comportamento aplicada ainda é pouco discutida no Brasil, mas nos Estados Unidos é muito popular tanto na oferta de serviços de saúde na prática – é comum ver profissionais especializados acompanhando crianças com TEA durante o dia todo, em casa e na escola – quanto na pesquisa científica.
Aliás, foram lá que nasceram os primeiros estudos sobre o assunto, na década de 1960. Nos anos 1980, começou a ser analisado como pessoas com autismo poderiam se beneficiar da análise comportamental.
Pouco conhecida pelas pessoas de fora da área da saúde ou sem um parente com TEA, para quem está inserido nesses universos a ABA é muito comum e alvo de discussões cada vez mais frequentes entre os órgãos de saúde suplementar.
O médico Cadri Massuda, representante da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), explica que as operadoras ainda estão aprendendo, pois em meio ao que ele chama de “excesso de liminares”, há falta de informação sobre os profissionais envolvidos, o tempo necessário de terapias e a exigência ou não de especialização.
“O problema não é só para o método ABA, é para o autismo no geral. Está surgindo uma série de métodos, existe uma espécie de cartel de clínicas que está se aproveitando desse momento, existe um esquema de escritórios jurídicos se especializando em liminares desse tipo”, acusa Massuda.
Por isso, ele conta que representantes de planos de saúde e órgãos judiciais já estão em conversas para definir requisitos e protocolos. “Há necessidade de avaliações constantes para ver se há ou não melhora. Quem pode fazer? Precisa de um curso específico? Quanto tempo dura? Ainda estamos aprendendo. A partir do momento em que essas questões forem definidas, acaba o problema das liminares”, fala.
Apesar de a terapia ABA ser aplicada por profissionais como psicólogos, psicopedagogos e terapeutas ocupacionais, apenas médicos podem prescrevê-la e definir o número de sessões e duração do tratamento, por meio de laudos e avaliações regulares para verificar avanços.
O representante da Abramge diz que o próximo passo é incluir profissionais de diversas especialidades com habilidades para tratar pessoas com TEA na rede credenciada, já que hoje apenas clínicas particulares especializadas costumam oferecer o tratamento. “Estamos buscando profissionais dentro de casa. Se eu tenho essa demanda, vou usar a minha equipe para fazer o tratamento”, diz. “Isso nos preocupa porque está se diagnosticando cada vez mais. E, se aumenta o custo, todo mundo vai ter que pagar por isso, a sociedade vai ter que dividir essa conta”.
Atualmente, o rol da ANS garante aos pacientes autistas cobertura obrigatória de consultas e sessões com fonoaudiólogo (96 por ano), psicólogo ou terapeuta ocupacional (40 por ano) e psiquiatra (ilimitado).
Enquanto não há regulamentação sobre isso, as mães lutam como podem para que seus filhos tenham acesso a terapias adequadas. Há seis meses, Miguel tem sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia ABA, todas focadas em TEA. É uma rotina intensiva: são três horas por dia, de segunda a sexta, mas os aprendizados já começam a despontar. Miguel sempre se deu bem com os números, com menos de um ano já sabia contar até dez. Prefere os adultos às crianças.
“Ele não gosta de brincar, quer brincar falando do alfabeto, fazendo contas. Ele pegava os carrinhos e fazia uma fila por tamanho, cor, organizava, não sabia brincar”, conta a mãe. A terapia está mudando isso. “Ele melhorou a capacidade de perceber o outro. Antes, quando você chamava, ele não olhava, não atendia. Agora ele vai, pega o carrinho, imita o som. Ele não pedia para ir ao banheiro, agora já pede. É como se ele estivesse aprendendo a ser criança”, comemora a mãe.
Josiane conquistou uma sentença favorável no primeiro processo, mas há alguns meses teve início uma nova ação. Dessa vez, a luta é para conseguir profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional especializados no atendimento a autistas.
“Hoje, ele precisa de evoluções no tratamento. Eu não estou desmerecendo nenhum dos profissionais que atendem pelo plano, eles são muito capacitados. Só estou querendo que o plano pague profissionais especializados na área. Não é uma cura que eu quero, é uma condição, não vai haver cura. Eu só quero qualidade de vida para o meu filho, que ele seja independente e se desenvolva”, desabafa.
RIO – A Oitava Turma do Tribunal Superior do Trabalho (TST) condenou a Companhia Energética do Maranhão (CEMAR), que suspendeu o plano de saúde e odontológico de uma industriária aposentada por invalidez. Read more »
“Pobre não pode ter convênio”, disse a professora de português Ana Ires Santos Silva, 61, que cancelou o plano de saúde depois do susto que tomou em abril. No boleto, viu a mensalidade aumentar 321%, de R$ 460,91 para 1.482,66. “Ganho R$ 2.700. É impagável. Cancelei e não quero outro.”Read more »
RIO – Uma decisão da terceira turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) multou a operadora de saúde Amil por ter se negado a oferecer tratamento com medicamento off label, que trata de doenças não previstas nas bulas, além de pagar multa de R$ 2.500 por danos morais, mesmo com uma portaria do Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que diz que o uso não é obrigatório aos planos de saúde.
O colegiado manteve a obrigação da operadora de saúde em fornecer o medicamento Temodal, destinado ao tratamento de câncer. Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, o médico é a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre o tratamento do paciente e as indicações da bula, e não a operadora do plano de saúde.
A decisão diz ainda que as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o alegação de que o medicamento está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Voto do relator:
— Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.
Segundo a decisão do STJ, a Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, o que é vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Mas, no entanto, segundo a ministra, esse não é o caso do medicamento, que tem registro na Anvisa. A relatora destacou que, ao analisar a alegação, foi concluído que não há provas de que o tratamento seja experimental.
Sobre a decisão, Rafael Robba, advogado especializado em em direito à saúde, comenta que a ANS tem favorecido mais as empresas e menos o contratante:
— Infelizmente, a ANS, que deveria buscar um melhor relacionamento entre contratantes e empresas de planos de saúde, tem oferecido equilíbrio somente para as operadoras, sendo desfavorável para o consumidor. E enquanto essa postura não mudar, o serviço judiciário continuará sendo procurado.
Em resposta, a Amil disse que cumprirá a decisão de acordo com os termos estabelecidos.
Diante da negativa dos planos de saúde, os pacientes e consumidores não possuem outra solução a não ser buscar o Poder Judiciário para que seja concedido o tratamento que melhor atende suas necessidades.
